彭珂 劉光偉

1.河南中醫(yī)藥大學，河南鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南鄭州 450000

劉光偉教授是河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院脾胃肝膽三病區(qū)主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，碩士生導師，長期從事科研與臨床醫(yī)療工作，目前主持和參與完成國家自然科學基金、國家中醫(yī)藥管理局臨床基地科研專項、國家十一五科技攻關(guān)、國家支撐計劃及省部級科研項目等14 項。劉教授多年從事消化系統(tǒng)疾病研究，對酒精性肝病的認識和治療具有豐富的經(jīng)驗。筆者有幸隨師侍診，認真觀察，頗有感悟，現(xiàn)將劉光偉教授臨床治療酒精性肝病的經(jīng)驗總結(jié)如下，希望給臨床提供新的思路和方法。

酒精性肝病從誘因上講，是由于患者長期大量飲酒而引發(fā)的一種肝臟類病癥。近年來，由于人民群眾物質(zhì)生活水平的顯著提高，酒精性肝病的患病率顯出了逐年上升的趨勢，嚴重危害人類健康[1-2]。酒精性肝病在早期階段會表現(xiàn)為脂肪肝，中期以酒精性肝炎或肝纖維化為主要臨床表現(xiàn)，后期可進展為肝硬化，甚至肝衰竭、肝癌等病證[3]。所以對酒精性肝病的早期識別及早期治療尤為重要，是預防疾病進展惡化的關(guān)鍵。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對于酒精性肝病的病理機制認識

現(xiàn)代醫(yī)學依據(jù)肝臟病理組織的變化情況將酒精性肝病的進展分為以下幾期：單純性脂肪肝、酒精性肝炎和肝纖維化、肝硬化[3]。其中脂肪肝其病理變化主要有肝細胞脂肪變、氣球樣變等，主要發(fā)病機制是乙醇進入人體后通過氧化分解作用形成乙醛，乙醛是一種對肝細胞有直接損害作用的物質(zhì)，主要危害肝細胞代謝。發(fā)生變性的肝細胞，其功能受損，線粒體中三磷酸腺苷的產(chǎn)生及蛋白質(zhì)的合成和代謝受影響，導致蛋白質(zhì)和脂肪代謝發(fā)生障礙，積聚于肝細胞內(nèi)。此外，乙醇、乙醛被氧化后產(chǎn)生還原型輔酶Ⅰ，其主要作用之一為抑制線粒體中內(nèi)脂肪酸的氧化代謝，這種抑制作用促進甘油三酯的合成，使其在肝細胞內(nèi)堆積，多方面因素共同作用導致酒精性脂肪肝的形成[4]。亦有學者進行了其他方面的分析，研究結(jié)果表明對肝臟造成損傷的TNF-α 和IL-8 等物質(zhì)也可能是酒精性脂肪肝發(fā)病的原因之一[5]。

如果單純性脂肪肝沒有得到有效控制，將進一步發(fā)展為酒精性肝炎和酒精性肝纖維化。由于肝細胞內(nèi)脂肪的堆積，肝細胞的代謝功能發(fā)生障礙，引發(fā)肝細胞的炎癥反應，嚴重者可導致肝細胞壞死，形成酒精性肝炎[6]。其病理機制表現(xiàn)為肝細胞代謝異常，大量的蛋白及水分蓄積于細胞內(nèi)，此時細胞呈現(xiàn)明顯的氣球樣變，加之大量飲酒產(chǎn)生的乙醛對肝細胞的毒害作用，肝細胞清除自由基等功能受損，最終導致肝細胞炎性、壞死。肝纖維化的病理機制主要是肝細胞炎性壞死，以及星狀細胞被激活，肝細胞內(nèi)的腫瘤壞死因子（TNF）-α、白細胞介素（IL）-6 及細胞因子等物質(zhì)促進星狀細胞合成膠原及發(fā)生纖維化[7]。

酒精性肝病發(fā)展到晚期階段可導致酒精性肝硬化甚至肝癌等嚴重疾病。實驗研究表明肝硬化的發(fā)生發(fā)展主要是成纖維細胞生長因子、內(nèi)皮因子等因子參與[8-9]，有學者認為肝硬化的發(fā)生與血清HGF 水平呈正相關(guān)[10]。亦有研究表明酒精性肝硬化細胞的凋亡與ENG 相關(guān)[11-12]。其主要病理機制為乙醇、乙醛及相關(guān)代謝產(chǎn)物可促進膠原的代謝和纖維組織生成，肝細胞大量壞死導致星狀細胞、纖維細胞和過渡細胞等大量增生，肝纖維化程度顯著加重，肝小葉結(jié)構(gòu)發(fā)生改建，形成假小葉及結(jié)節(jié)，最終導致肝硬化。

目前現(xiàn)代醫(yī)學在治療方面主要是以改善飲食結(jié)構(gòu)和調(diào)整生活方式為主，其中戒酒是首要，輔以營養(yǎng)支持及心理疏導[13-15]。臨床治療方面，根據(jù)相關(guān)指南[16-17]推薦使用胰島素增敏劑、抗氧化劑和他汀類降血脂藥物，此類相關(guān)措施取得了良好的臨床效果，但其長期療效還有待于進一步深入研究。

2 傳統(tǒng)醫(yī)學對于酒精性肝病的認識

酒精性肝病在中醫(yī)學中并無明確的定義，通?？蓮膹V義上將其歸屬為中醫(yī)內(nèi)科學中的所說的“傷酒”“脅痛”“積聚”、“酒癖”等病的相關(guān)范疇之內(nèi)。明人李時珍所著《本草綱目》中也認為酒是“大熱有毒之品”。傳統(tǒng)醫(yī)學對酒精性肝病的病理機制亦有探討，《萬氏家傳養(yǎng)生四要》 認為：“酒客病酒，酒停不散，輕則為飲，重則為痰……入于肝則為脅痛，為小腹?jié)M痛，為嘔苦汁，為目昧不明”。主因酒食傷脾，聚濕生痰，脾病及肝所致，此時相當于現(xiàn)代醫(yī)學酒精性肝病早期?！吨T病源候論》闡述有相關(guān)疾病起因與癥狀：“夫酒癖者，因大飲酒后，渴而引飲無度，酒與飲俱不散‘此為起因，進而有’停滯在于脅肋下，結(jié)聚成癖，時時而痛，因而即呼為酒癖，其狀脅下弦急而痛”。此時為痰瘀互結(jié)、痹阻肝絡(luò)所致，根據(jù)其疾病的表現(xiàn)于現(xiàn)代醫(yī)學酒精性肝病中期相近?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“此因脾土氣弱，不能磨谷，故旦食而不能暮食，以致虛脹如鼓也”。此病早期累積于脾胃，漸積于肝，肝脾同病，日久及腎，氣滯、血瘀、水停、正虛交織錯雜，如此反復，邪勢未衰，正氣大敗，肝脾腎同病，正虛邪戀，本虛標實，此是酒精性肝病終末期肝硬化階段。古人提倡“食飲有節(jié)，起居有常，不妄勞作”，即少飲酒，少食肥甘厚味之品，適當鍛煉，通過飲食的調(diào)理起預防的作用，達到治未病的效果。

3 劉光偉教授對酒精性肝病的見解與認識

劉光偉教授依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)的陰陽五行學說進行論治：肝，五行之中屬木，喜條達而惡抑郁，主疏泄、藏血；脾，五行之中屬土，主運化、升清及統(tǒng)血。肝屬于“天臟”，脾屬于“地臟”，天動而地隨，陰陽合則萬物生。若無肝臟的疏泄，脾胃則無法運化，若土實，則影響肝臟的升降，木克土，脾實則反辱，導致土壅木郁之證。脾胃為后天氣血的來源根本，若脾胃功能發(fā)生異常，氣血生化乏源，肝本得血則臥，氣血皆虛弱，肝臟不能發(fā)揮藏血之效，肝本體陰而用陽，陰傷，其柔性喪失則旺。基于上述理論，劉教授通過從脾胃來論治肝病。

劉光偉教授認為，早期酒精性肝病多因過量飲酒所致：酒毒中的濕熱之邪蘊結(jié)于中焦，損傷脾胃，一旦脾臟失其運化之功能，濕熱即會內(nèi)蘊，阻遏中焦，氣機不利，痞氣停積于脾胃，而胃得痞氣，使其受納不得，故水谷不化，于病患則表現(xiàn)為腹部脹滿，噯氣吞酸等癥狀。中醫(yī)理論認為濕毒，濕熱蘊久毒，毒則助濕生熱，二者互為因果，互相促進，因此“毒聚”的清除在一定程度上得益于“化濕”的治法理論。劉教授認為此期治療原則應以健脾化濕為主，基本方藥有：黨參，白術(shù)，柴胡，清半夏，黃芩，黃連，陳皮，厚樸，車前子，澤瀉，薏苡仁，赤芍，決明子，生姜，甘草。

劉光偉教授在長期的臨床實踐中逐漸認識到酒精性肝炎及肝纖維化是由于病患長年大量飲酒，導致酒中的濕毒積聚并長期浸淫身體所致，長期飲酒會損傷自身正氣，正氣不足，濕熱疫毒羈蘊于肝臟，潛伏于血分，致使肝失疏泄調(diào)達之能，脾失健運之效，造成氣血失調(diào)，其病因主要有濕、熱、毒、瘀。劉教授對該病的病機進行了進一步闡述：過度嗜酒，導致酒毒濕熱之邪蘊結(jié)于中焦，從而濕熱稽留，蘊結(jié)中焦，阻滯氣機，水谷不化，日久氣血運化失司，導致氣血痰互結(jié)；酒濕濁毒蘊而不化，郁而化熱，熱濁津傷，繼而匯聚為痰，表現(xiàn)為痰阻氣滯、血脈瘀阻的癥狀；繼續(xù)發(fā)展會逐漸導致氣滯血瘀的癥狀，此時氣、血、痰三者又相互搏結(jié)，形成積塊，滯于脅下，患者表現(xiàn)為脅脹滿而痛，納差，面色萎黃，形體日漸消瘦，則此時可診斷其酒癖已成。長期飲酒正氣虧虛，邪正交爭，邪勝正虛，纏綿難愈，疾病病程較長。劉光偉教授認為該期是以濕、熱、瘀、虛為主要特點。劉教授認為此期應以涼血、活血為主要治則，治以行氣活血、涼血解毒，基本方藥有：白芍，赤芍，三七，陳皮，大腹皮，白術(shù)，蒼術(shù)，枳椇子，褚實子，車前子，澤瀉，雞內(nèi)金，焦三仙等。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，劉教授認為，若因縱酒不止或失治誤治使得酒精性肝病進展至后期，濕熱毒郁，中焦氣機嚴重受阻，脾胃運化功能失常，氣血津液不化，日久則生痰濕，脾病犯肝，肝脾相互不調(diào)，疏泄功能無法保障，導致氣滯血停，血脈瘀阻。氣、血、水三者互結(jié)，匯聚于脅腹部而形成腹大膨隆之狀，最終又可能形成積聚、鼓脹等，此期據(jù)其癥狀可歸于酒精性肝硬化階段。瘀血內(nèi)阻，久瘀生熱，或酒毒濕熱之邪蘊而化火，耗傷陰血，肝不藏血，脾不統(tǒng)血，血行不再遵循常道，而是溢于脈外，外在表現(xiàn)為皮膚瘀點、瘀斑、鼻衄、齒衄，嚴重者則表現(xiàn)為大量嘔血、吐血、便血甚至危機生命。劉教授認為此期為氣、血、水互結(jié)為主所致，治則應以活血祛瘀、行氣利水為主?；痉剿幱校阂痍悾?，丹參，陳皮、大腹皮、茯苓、桂枝、澤瀉、白術(shù)、蒼術(shù)、枳椇子、褚實子、車前子、木香、雞內(nèi)金、焦三仙等。

對于酒精成癮患者，劉光偉教授據(jù)此以溫中健脾、分消酒濕為主要治法，治以葛根醒酒湯方加減，基本方藥有：葛根、柴胡、黃芩、半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、石膏、枳椇子、黃連、生地、知母、甘草。全方共奏疏肝健脾、清熱、化濕、解毒、調(diào)理五臟之效，已在臨床上取得了良好的效果。

4 臨床醫(yī)案

4.1 酒精性肝病早期臨床案例

患者馮某，男，30 歲，初診日期：2018 年11 月12 日。飲酒史7 余年，每周飲酒約450mL，精神差，面色暗淡，右脅隱痛，納差，乏力，口干口苦、腹部脹滿，眠可，小便黃，大便粘膩難解。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉滑。BMI：34kg/m2；肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）96 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）45U/L，血脂：總膽固醇6.49 mmol/L，甘油三酯2.85mmol/L；肝纖維化及脂肪定量檢測：肝臟脂肪檢測CAP：350dB/m 提示肝臟脂肪變≥67%；彩超提示脂肪肝(重度)。西醫(yī)診斷為酒精性脂肪肝；中醫(yī)診斷為脅痛，證屬脾虛濕盛。治宜以健脾和胃、疏肝清熱、解毒化濁。囑其戒酒，規(guī)律飲食。處方如下：黨參15g，白術(shù)20g，柴胡15g，清半夏9g，黃芩9g，黃連6g，陳皮20g，厚樸15g，車前子15g，澤瀉15g，薏苡仁30g，赤芍15g，決明子15g，生姜9g，甘草6g，1 劑/d，水煎服，共10 劑。二診右脅隱痛緩解，輕度乏力，納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃稍膩，脈弦滑。測肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）74 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）52 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L，血脂：總膽固醇6.21mmol/L，甘油三酯 2.39mmol/L；給予上方去車前子，加黃芪30g，當歸15g，1 劑/d，水煎服，共10 劑。三診：乏力明顯好轉(zhuǎn)，悉癥皆輕，舌淡紅，苔薄黃，脈略滑。查測肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）49.4U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）48.1U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）29.9U/L，血脂：總膽固醇5.74mmol/L，甘油三酯2.01mmol/L；肝臟脂肪檢測CAP：225dB/m 提示肝臟脂肪變＜11%；彩超提示脂肪肝（輕-中度）。上方黃芪減至15g，1 劑/d，水煎服，共14 劑，治療半月后電話隨訪患者諸癥消失，復查肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）17.2 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）17.2 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）16.6U/L，血脂：總膽固醇3.12mmol/L，甘油三酯1.13mmol/L，彩超正常。

按：酒精性脂肪屬于中醫(yī)學脅痛、積聚等范。劉光偉教授據(jù)實踐經(jīng)驗認為酒精性脂肪肝屬脾虛濕盛之證。酒毒中的濕熱之邪蘊結(jié)于中焦，損傷脾胃，脾失其健運，造成氣血發(fā)生失調(diào)，濕熱內(nèi)蘊，蘊結(jié)于中焦，中焦不通，氣機不利，痞氣停積于脾胃，痞氣噯胃，其受納功能受損，水谷運化不得。劉光偉教授遵循中醫(yī)推崇的辨證施治的基本原則，以健脾清化為主要治以“健脾化濕”，并研制“健脾清化方”，方中主要由黨參、白術(shù)、柴胡、清半夏、黃芩、黃連等組成。其中黨參、白術(shù)、薏苡仁健脾益氣兼以利濕；清半夏、陳皮、厚樸生姜健脾和胃；柴胡疏肝解郁；車前子、澤瀉淡滲利水滲濕；決明子清肝化濁；黃芩、黃連清利中下二焦?jié)駸?；赤芍柔肝緩急止痛；甘草調(diào)和諸藥。共奏健脾和胃、疏肝清熱、解毒化濁之效。二診時患者乏力明顯，此乃邪正交爭之故，氣血虧虛，此時增強扶正之功，故加強益氣養(yǎng)血之品。三診乏力明顯好轉(zhuǎn)，悉癥皆輕，邪氣漸弱，因黃芪為滋膩礙胃之品，故減其用量。隨訪患者用藥效果良好，且經(jīng)過多年來對“健脾清化方”抗脂肪肝作用的系列臨床和實驗研究證實，該法具有有效的保肝、降酶、降脂以及抗炎的作用[18-19]。

4.2 酒精性肝病中期臨床案例

患者張某，男，50 歲，初診日期：2018 年11 月05 日。飲酒史20 余年，每周飲酒約300mL，精神差，表情疲憊，面色晦暗，右脅隱痛，惡心預嘔，乏力困倦，脘腹脹滿，納差，眠可，小便黃，大便粘膩，難解，2 日1 次。舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈弦數(shù)。BMI：21.38kg/m2；肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）188.5U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）52.4 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（ AST）157.3U/L，血脂：總膽固醇5.85mmol/L，甘油三酯1.00mmol/L；肝纖維化及脂肪定量檢測：肝臟脂肪檢測CAP：258dB/m提示肝臟脂肪變≥11%；彩超提示脂肪肝(輕-中度)。西醫(yī)診斷為酒精性肝炎;中醫(yī)診斷為酒癖，證屬濕熱壅盛證。治宜以健脾燥濕、涼血活血。囑其戒酒，規(guī)律飲食。處方如下:赤芍12g，白芍12g，三七6g，陳皮15g，白術(shù)20g，蒼術(shù)12g，枳椇子12g，褚實子12g，澤瀉10g，車前子15g，姜半夏9g，雞內(nèi)金9g，焦三仙各10g，1 劑/d，水煎服，共7 劑。二診：精神尚可，面色暗淡，右脅隱痛，無惡心、嘔吐，乏力，食后脘腹稍脹滿，納食一般，眠可，二便正常，2 日1 次。舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦滑。測肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）105.4U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）27.1U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）42.7U/L；給予上方去陳皮，加山甲3g，1 劑/d，水煎服，共7 劑。三診：偶有右脅隱痛，乏力，悉癥皆輕，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈略滑。查測肝功能：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）80.3U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT）23.6U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）37.1U/L；彩超提示脂肪肝（輕度）。上方加黃芪15g，1 劑/ d，水煎服，共14劑，治療半月后電話隨訪患者諸癥消失，當?shù)貜筒楦喂δ埽食！?/p>

按：酒精性肝炎屬于中醫(yī)學酒癖、脅痛、積聚等范疇。劉光偉教授據(jù)實踐經(jīng)驗認為酒精性肝炎屬濕熱瘀毒之證。濕熱毒邪初時蘊郁于肝臟，伏于血分，并逐步侵犯肝脾等臟器。脾失其健運，氣血生化乏源，氣血運行失調(diào)，此外濕邪困阻肝經(jīng)，日久則致氣滯血瘀，濕瘀互結(jié)發(fā)為本病。劉光偉教授善于運用中醫(yī)辨證施治的基本原則，以“涼血活血”為治則。醫(yī)案中患者面色晦暗，右脅隱痛、小便黃，乏力困倦，脘腹脹滿，納差，大便黏膩，難解。舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈弦數(shù)。方中白芍、赤芍涼血活血揉肝；三七活血涼血；陳皮、姜半夏、白術(shù)、蒼術(shù)燥濕健脾；枳椇子、褚實子解酒毒；澤瀉、車前子淡滲滲濕利水；雞內(nèi)金、焦三仙健脾化食。全方達到清熱涼血活血、燥濕健脾之功效。二診患者仍右脅隱痛，脘腹脹滿緩解，大便正常，故上方去陳皮，山甲為血肉有情之品可加強軟肝散結(jié)之功效。三診患者乏力較明顯，考慮正邪交爭，損傷正氣，故加強健脾益氣，給予黃芪15g 連服半月。

劉光偉教授辨證施治治療酒精性肝病療效顯著，現(xiàn)將劉光偉教授治療酒精性肝病的臨床經(jīng)驗總結(jié)如上，希望給臨床工作提供新的思路和方法。此醫(yī)案是劉光偉教授治療酒精性肝病的辨證思路、治療經(jīng)驗的介紹。中醫(yī)臨床強調(diào)以人為本，見微知著，審證求因，疾病診治還需各家更多臨床經(jīng)驗的總結(jié)，為臨床提供更多診療思路。