文/王 岳

作者單位/北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院

醫(yī)事法概念之引進(jìn)

其實“醫(yī)事法”之稱謂在中國大陸地區(qū)使用的歷史比較短暫。這一稱謂最早是源自于日本和中國臺灣地區(qū)，但對于其內(nèi)涵與外延，國內(nèi)在將這個概念引進(jìn)時也沒有很好界定過，甚至成為一個比較含糊和曖昧的概念。從現(xiàn)階段來看，學(xué)界對于醫(yī)事法的使用仍比較混亂。

英國學(xué)者摩根認(rèn)為，醫(yī)事法是一種回應(yīng)，而其是否是一門獨立學(xué)科已無關(guān)緊要。如果醫(yī)事法是一個混合體的話，它包括合同法、侵權(quán)法和刑法，至少還包括行政法、程序法、信托法、法律沖突、勞動法，并且現(xiàn)在也變得更加清楚，它還包括個人和知識產(chǎn)權(quán)法的一些方面。

在日本，醫(yī)療相關(guān)的法律被概括的稱為“醫(yī)療事務(wù)法”，以最具代表性的植木哲教授所著《醫(yī)療法律學(xué)》《醫(yī)療糾紛預(yù)防法——醫(yī)療事務(wù)法律》等書為例。這些著作集中在以醫(yī)療糾紛處理和調(diào)整為核心的法律上，闡述了醫(yī)療法律學(xué)研究綜合性醫(yī)療事務(wù)法。由此可見，日本學(xué)者論述的醫(yī)療事務(wù)法主要指調(diào)整由醫(yī)療行為所引起的醫(yī)療糾紛法律關(guān)系，其內(nèi)涵和外延就是調(diào)整醫(yī)療行為相關(guān)法律關(guān)系的醫(yī)療法(Medical Law)。就法學(xué)元素而言，醫(yī)事法學(xué)屬于衛(wèi)生法學(xué)的一部分。顯然，傳統(tǒng)衛(wèi)生法的內(nèi)涵與外延都要比醫(yī)事法更廣些。所以，醫(yī)事法應(yīng)指在衛(wèi)生法中主要調(diào)整醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系的法律法規(guī)的總稱。

患者權(quán)利意識覺醒使醫(yī)事法成為顯學(xué)

一直以來，醫(yī)療行業(yè)堪比一個獨立王國，自己制定自己的游戲規(guī)則。法律很少介入醫(yī)療行業(yè)事務(wù)。一般來講，公眾十分信任這一學(xué)科，醫(yī)師對患者也如希波克拉底所要求，懷著對老師般的尊重，這就自然意味著醫(yī)務(wù)人員不是昂貴和具有潛在破壞性的訴訟的對象。所以法官也一直在很大程度上允許醫(yī)師們設(shè)置自己的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行集體專業(yè)評估，只要標(biāo)準(zhǔn)能被同伴廣泛接受。這樣的方式也許不能使標(biāo)準(zhǔn)在很高的水平上，可能僅僅是可以容忍的最低程度。而這樣的觀念，就意味著患者很難去證明醫(yī)師的過失責(zé)任，更為可怕的是醫(yī)療行業(yè)缺乏不斷改進(jìn)和完善自我的動力。事實表明，這種醫(yī)療行業(yè)高度自治的態(tài)度并不總是制定非常高的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，而相反可能僅僅是一個基本的，不符合國家衛(wèi)生政策意圖，即對患者最大利益的標(biāo)準(zhǔn)。最近看到印度醫(yī)學(xué)協(xié)會（Indian Medical Association,IMA）稱，75%醫(yī)師在其職業(yè)生涯中會遭受身體或言語暴力。這個統(tǒng)計數(shù)字和2014年中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》中59.79%醫(yī)師遭受身體或言語暴力,可謂出奇相似。這顯然不是巧合，而是社會發(fā)展的規(guī)律。無論哪個國家，伴隨著社會進(jìn)步和國民受教育水平的提高，警察社會必然演化為公民社會，國民權(quán)利意識的覺醒成為所有進(jìn)步社會共同的特質(zhì)。這就必然會對傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)文化產(chǎn)生質(zhì)疑、挑戰(zhàn)甚至于反抗。例如標(biāo)志著美國近代文化演進(jìn)的三大人權(quán)運(yùn)動，即婦女權(quán)益保護(hù)運(yùn)動（例如討論墮胎合法化問題）、少數(shù)族群權(quán)益保護(hù)運(yùn)動（例如美國黑人反歧視運(yùn)動）和患者權(quán)益保護(hù)運(yùn)動中有兩個都是和醫(yī)學(xué)界密切相關(guān)的，可見一斑。

改革開放40載，中國社會取得了飛速發(fā)展，各行各業(yè)都取得了長足進(jìn)步，但同時我們也要關(guān)注、思考那些發(fā)展中出現(xiàn)的新問題。長久以來，醫(yī)師以“視病如親”的心態(tài)懸壺濟(jì)世，而患者也常以“華佗再世”“仁心仁術(shù)”的感恩心情回報，醫(yī)患關(guān)系極為融洽。然而，隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，以往的醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)發(fā)生變化，更有甚者，醫(yī)患雙方反目成仇，對簿公堂。之所以醫(yī)患關(guān)系發(fā)生變化，絕非因為作為醫(yī)療服務(wù)對象的患者在生物屬性方面發(fā)生了什么變化，而是其社會屬性發(fā)生了巨大的變化，最典型的標(biāo)志便是患者權(quán)利意識的覺醒和膨脹。這就要求作為未來醫(yī)師的高等醫(yī)學(xué)院校學(xué)生必須清晰地洞察這一變化，并感悟醫(yī)乃“仁術(shù)”，更是“人術(shù)”。

醫(yī)學(xué)與法學(xué)是兩個截然不同的學(xué)科、專業(yè)，但是這兩種專業(yè)都是對“人”的研究，因此必然發(fā)生密切聯(lián)系。特別是隨著法律的不斷健全，社會個體權(quán)利意識的不斷增強(qiáng)，與醫(yī)療行為相關(guān)的法律問題必然成為社會公眾和醫(yī)學(xué)界人士共同關(guān)注的熱點和焦點。作為一名符合現(xiàn)代社會要求的醫(yī)務(wù)人員，必須在濟(jì)世救人與法律責(zé)任之間尋找一個平衡點，必須對醫(yī)療法律關(guān)系中諸多基本概念重新認(rèn)識。然而，我國傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育往往忽視人文社會科學(xué)素養(yǎng)的培養(yǎng)，使得醫(yī)務(wù)人員無法滿足社會發(fā)展的需要。伴隨患者權(quán)利意識之覺醒，伴隨醫(yī)患糾紛的增多，處理醫(yī)療糾紛的法律規(guī)則自然逐步成為一門顯學(xué)，為醫(yī)療行業(yè)與法學(xué)界的雙重關(guān)注。

醫(yī)事法立法與司法中的“患者中心主義”趨勢

從醫(yī)療過失判斷標(biāo)準(zhǔn)變遷看“患者中心主義”趨勢

1.《醫(yī)療事故處理辦法》所界定的醫(yī)療過失

1987年《醫(yī)療事故處理辦法》第2條將醫(yī)療事故行為主體的主觀過錯規(guī)定為“因診療護(hù)理過失”。在1988年衛(wèi)生部《關(guān)于<醫(yī)療事故處理辦法>若干問題的說明》中，將診療護(hù)理過失分為疏忽大意過失和過于自信過失，并提出“構(gòu)成醫(yī)療事故過失行為，必須具有違法性和危害性雙重特點。違法性：在醫(yī)療事故中主要是指違反診療護(hù)理規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。這些可以是成文的，也可以是約定俗成大家都在實踐中遵循的?！笨梢姡夺t(yī)療事故處理辦法》界定的醫(yī)療過失僅指“診療護(hù)理過失”，而對應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)就是“診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)”。

2002年《醫(yī)療事故處理條例》在起草過程中，司法機(jī)關(guān)指出“診療護(hù)理規(guī)范與常規(guī)”不足以涵蓋所有醫(yī)療過失，如果醫(yī)務(wù)人員連法律規(guī)定的對于他人的權(quán)利與利益的一般性法律義務(wù)都沒有盡到，則其行為顯然屬于重大過失。起草機(jī)關(guān)提取了上述意見，遂將判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療過失的標(biāo)準(zhǔn)修改為：“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”。

2.《侵權(quán)責(zé)任法》所界定的醫(yī)療過失

在我國民法學(xué)界，對侵權(quán)行為之構(gòu)成要件雖有“三要件說”和“四要件說”之別，但兩說均承認(rèn)過錯是侵權(quán)行為構(gòu)成之必備要件。除了少數(shù)學(xué)者堅持過錯是一種行為，是客觀概念外，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為過錯就其屬性而言，是人的主觀心理狀態(tài)，因而是主觀的概念。當(dāng)然還是有學(xué)者堅持過錯是一個主客觀因素相結(jié)合的概念。雖然主流觀點認(rèn)為，過錯是主觀的概念，但過錯的判斷標(biāo)準(zhǔn)卻呈現(xiàn)客觀化的趨勢。所謂過錯標(biāo)準(zhǔn)，是指用什么來判斷侵權(quán)人實施侵權(quán)行為時是否具有過錯。英國侵權(quán)法是以“應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意程度”作為過錯判斷之標(biāo)準(zhǔn)的。而“應(yīng)當(dāng)達(dá)到的注意程度”在理論上又有“主觀標(biāo)準(zhǔn)說”和“客觀標(biāo)準(zhǔn)說”之爭?！爸饔^標(biāo)準(zhǔn)說”是通過判斷侵權(quán)人心理狀態(tài)來確定有無過錯。而今占據(jù)主流觀點的“客觀標(biāo)準(zhǔn)說”，則是通過某種客觀行為標(biāo)準(zhǔn)來比對侵權(quán)人行為，是從侵權(quán)人行為的外在表現(xiàn)與特征推定其主觀方面有無過錯。

2010年《侵權(quán)責(zé)任法》正式實施后，如何理解《侵權(quán)責(zé)任法》第57條所指的“未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)”則是一個非常重要的問題。《侵權(quán)責(zé)任法》的主要參與者王勝明認(rèn)為，第57條所指盡到診療義務(wù)首先當(dāng)然包括法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及診療規(guī)范的要求。但是，醫(yī)務(wù)人員完全遵守了上述要求，仍然有可能存在過錯。關(guān)鍵看是不是其他醫(yī)務(wù)人員一般會不會犯這種錯誤。類似觀點也認(rèn)為，一般情況下醫(yī)務(wù)人員可以盡到的，通過謹(jǐn)慎的作為或不作為避免患者受到損害的義務(wù)。也有觀點認(rèn)為，注意義務(wù)是醫(yī)務(wù)人員最基本義務(wù)，要求醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，對患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，從而保護(hù)患者的生命健康不受醫(yī)療容許性危險性以外的侵害。有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)包括一般注意義務(wù)和特殊注意義務(wù)，前者包括合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)注意的義務(wù)，后者則包括說明義務(wù)、告知義務(wù)、轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)、問診義務(wù)、觀察護(hù)理義務(wù)等。還有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中承擔(dān)高度注意義務(wù)。通常認(rèn)為，高度注意義務(wù)是比善良管理人的注意義務(wù)更高的注意義務(wù)。也有學(xué)者提出“當(dāng)時的醫(yī)療水平”不等于“當(dāng)時的醫(yī)學(xué)水平”，應(yīng)當(dāng)考慮地區(qū)因素。“當(dāng)時的醫(yī)療水平”且前者不是一個抽象概念，它必須包括廣度和深度兩個維度。廣度就是當(dāng)時的醫(yī)療水平下，注意義務(wù)的范圍問題；深度就是當(dāng)時的醫(yī)療水平條件下，注意義務(wù)所要達(dá)到的程度問題。

從比較法上看，過錯判斷標(biāo)準(zhǔn)的客觀化確實是20世紀(jì)以來侵權(quán)法的發(fā)展趨向，即從保護(hù)受害人的需要出發(fā)，減輕受害人的舉證負(fù)擔(dān)，使法官對過錯的判斷更為簡便，從而更好地服務(wù)于歸責(zé)的需要。所以《侵權(quán)責(zé)任法》在過錯標(biāo)準(zhǔn)上采納了“客觀標(biāo)準(zhǔn)說”理論?！翱陀^標(biāo)準(zhǔn)說”在大陸法上被擬制為“善良家父”標(biāo)準(zhǔn),而在英美法上被擬制為“理性人”標(biāo)準(zhǔn)。這種法律上擬制的人不是“最高的行為標(biāo)準(zhǔn)”，也不是“一般標(biāo)準(zhǔn)”，而是“中等偏上”的標(biāo)準(zhǔn)，即一個合理謹(jǐn)慎人的行為標(biāo)準(zhǔn)。

3.立法必將加速“醫(yī)師中心主義”向“患者中心主義”的轉(zhuǎn)變

實際上，我國目前臨床情況非常類似于30年前的英國，醫(yī)師不重視尊重患者自主權(quán)的現(xiàn)象在臨床實踐和醫(yī)學(xué)研究中是很常見的?；颊哂袡?quán)自己做出決定的想法往往淹沒在醫(yī)療行業(yè)泛濫的家長主義中。而今英國的主流口號已經(jīng)不再是“醫(yī)師最懂你”。“醫(yī)患伙伴關(guān)系”是這屆英國政府喜歡的口號，為了確?；颊咦畲罄妫毡榻邮艿脑瓌t是：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)協(xié)商而不是獨斷。這種倫理觀點的轉(zhuǎn)變，最顯著地體現(xiàn)在當(dāng)前行業(yè)性和法律性規(guī)范中，即要求從有決定能力的患者那里獲取知情同意。行業(yè)性規(guī)范正如英國醫(yī)學(xué)總會（General Medical Council）聲稱的：“成功的醫(yī)患關(guān)系建立在信任的基礎(chǔ)上。要建立信任，就必須尊重患者的自主權(quán)——由他們來決定是否進(jìn)行一項醫(yī)學(xué)干預(yù)……必須以他們能理解的方式向他們提供充分的信息，使他們能夠在知情的前提下做出醫(yī)療決定。”

就像醫(yī)方將不會簡單地僅因為“負(fù)責(zé)任同行”的觀點認(rèn)為醫(yī)師所做的是正確，繼而勝訴，患方也同樣不會簡單地僅因為“負(fù)責(zé)任同行”的觀點認(rèn)為醫(yī)師所做的是不正確，繼而勝訴。在這兩種情況下，“負(fù)責(zé)任同行”的觀點雖然重要，但是這種觀點并不自動等同于法律結(jié)論，法官具有對“負(fù)責(zé)任同行”證言認(rèn)定和審查判斷的權(quán)力。顯然，從“家父主義”向“患者中心主義”的轉(zhuǎn)變,從專家證人壟斷事實認(rèn)定，向法官介入事實認(rèn)定，都讓醫(yī)療行業(yè)感覺非常不滿和艱難。因為訴訟無疑具有強(qiáng)大的威懾效果，使得在臨床工作的人員時刻警惕。

從緊急救治中意識不清患者代理人制度變遷看“患者中心主義”趨勢

1.“家屬或機(jī)關(guān)、關(guān)系人代理”時代

衛(wèi)生部1982年頒布的《醫(yī)院工作制度》在其手術(shù)室工作制度中有關(guān)于手術(shù)簽字的規(guī)定，但是并沒有規(guī)定患者有自主決定權(quán)，而恰恰相反的是規(guī)定了，手術(shù)實施前必須經(jīng)患者家屬、或患者單位簽字同意，同時還規(guī)定體表手術(shù)可以家屬、或單位不簽字。在緊急手術(shù)的情形下，如果醫(yī)務(wù)人員來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時，可由患者的主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。

國務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》第33條實際上在上述規(guī)定基礎(chǔ)上做了些細(xì)化和完善，把手術(shù)、特殊檢查和特殊治療的決定權(quán)分成三種情況加以規(guī)定：第一種情況，如果患者意識清醒可以表達(dá)意見時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；第二種情形，如果無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；第三種情形，如果無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，主治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實施。

在這個時代筆者將其概括為“患者和家屬或關(guān)系人簽字”時代，也就是說患者自主決定權(quán)并沒有在我國法律上予以確認(rèn)，而是要求除了患者同意之外，也要征得患者家屬或關(guān)系人（例如單位）的同意。這顯然是有?；颊咦灾巫詻Q的基本精神。但是在那個“單位人”的時代這種規(guī)定雖然不盡如人意，但也一定有其無奈之處。

2.“家屬代理”時代

1999年全國人大常委會頒布的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》在第26條對醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，以及進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或者其家屬同意做出了規(guī)定。盡管文字上使用了“患者或者其家屬”的描述，但是筆者認(rèn)為這才是我國第一次在立法上真正確立了患者自主決定權(quán)的法律地位。根據(jù)全國人大常委會法工委國家室、衛(wèi)生部政策法規(guī)司和衛(wèi)生部醫(yī)政司聯(lián)合編寫的《<中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法>釋解》的解釋，在醫(yī)療活動中，醫(yī)師和患者都是具有獨立人格的人，但醫(yī)患雙方由于自身所掌握的醫(yī)學(xué)知識水平不同，在對疾病診治的決策和理解接受能力：存在明顯的差異，醫(yī)師占有主動的優(yōu)勢，面患者則往往處于被動的接受地位，醫(yī)師對患者的健康狀況掌握主動權(quán)，應(yīng)當(dāng)為解除患者病痛作出最佳選擇，但患者并不因此而喪失其獨立自主的地位，醫(yī)師應(yīng)在不影響治療的前提下，尊重患者的意愿，在疾病診治過程當(dāng)中，將病情如實地告訴患者，使患者及時了解有關(guān)診斷、治療、預(yù)后等方面的信息，以行使本人對疾病診治的相應(yīng)權(quán)利。只有當(dāng)患者本人失去行為能力或不具有行為能力時，則應(yīng)當(dāng)向其家屬如實介紹病情，視為患者本人獨立自主決定能力的延伸。但立法者還是具有較強(qiáng)的“善良家父”情節(jié)，例如其強(qiáng)調(diào)在患者知情同意的前提下，純粹技術(shù)性的決定一般應(yīng)以醫(yī)師的意見為主，但涉及個人生活方式和觀念方面的問題則應(yīng)尊重患者的意愿。如乳腺癌患者在如實得知病情的情況下,可作出乳腺全部切除以延長壽命或部分腫物切除以保持完好體型的決定。

2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》實際上延續(xù)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者本人，并及時解答其咨詢。

3.“近親屬代理”時代

2010年《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱）第55條和第56條的規(guī)定，標(biāo)志著我國患者自主決定權(quán)法律制度從“患者或家屬簽字”時代演進(jìn)到了“患者或近親屬簽字”時代。首先，《侵權(quán)責(zé)任法》廢棄了“家屬”的使用。實際上“家屬”就不屬于嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆尚g(shù)語，泛指家庭內(nèi)本人以外的的家庭成員，其外延非常模糊不清，在實踐中容易引發(fā)理解與認(rèn)識上的分歧。其次，《侵權(quán)責(zé)任法》在法律術(shù)語中選擇了“近親屬”。在常用的法律術(shù)語中，“直系血親”“旁系血親”和“近親屬”都是使用的。例如我國《婚姻法》上就使用“直系血親”和三代以內(nèi)“旁系血親”。但顯然“直系血親”和“旁系血親”的外延或窄或?qū)挾疾缓线m臨床實際使用，所以《侵權(quán)責(zé)任法》最終確定使用了“近親屬”。

而我國法律中的“近親屬”在不同的法律部門有其不同的涵義，民事法律和行政法律中的“近親屬”的涵義是一樣的，均是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女；而刑事訴訟中的“近親屬”的范圍要小一些，只包括夫、妻、父、母、子、女、同胞兄弟姐妹。

4.始終沒有改變的是“兜底代理人”

這里所指的“兜底代理人”，是指緊急救治中意識不清患者如果存在特殊情況（例如家屬、關(guān)系人或近親屬聯(lián)系不上等等），法律指定誰來代理患者自主決定權(quán)，以期做出最有利于患者的臨床決定。在實際上，從《醫(yī)院工作制度》到《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》，再到《侵權(quán)責(zé)任法》，雖然對于意識不清患者往往首選代理人（其家屬、關(guān)系人或近親屬）范圍有所改變，但是上述法律制度中都為緊急救治中的特殊情形下意識不清患者代理人設(shè)定了“兜底代理人”：即醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是始終沒有變化的。

5.從“醫(yī)師中心主義”向“患者中心主義”

1982年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》和1994年國務(wù)院的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》并沒有明確患者自主決定權(quán)，而是規(guī)定必須還要征得患者家屬或單位（關(guān)系人）同意并簽字。這種立法考量除了當(dāng)時社會歷史背景有關(guān)外，在患者意識不清的情況下如何確定對患者最大利益的代理人范圍越大，對醫(yī)師的工作是越便利的，所以可以稱之為“醫(yī)師中心主義”而1999年從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》開始，我國才真正確立了患者自主決定權(quán)制度，不再允許患者單位（關(guān)系人）作為患者最大利益的代理人；進(jìn)而到了2010年患者最大利益的代理人從家屬縮小到了近親屬，對醫(yī)師的工作可能會代理不便，但是代理人范圍的縮小無疑更有益于代理人的意見接近患者本人的意思表示，所以可以稱之為“患者中心主義”。

醫(yī)事法在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的異化與求解

這些年，一些醫(yī)院對醫(yī)患糾紛往往只是簡單的“對癥下藥”，一罰了事。甚至于為了減少眼前的糾紛，而以“消極保護(hù)”思想扭曲“醫(yī)道”。前不久，我在一家三級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，《手術(shù)同意書》已經(jīng)被改名為《手術(shù)志愿書》。再仔細(xì)看看患者簽字欄，幾乎都以“要求”二字開頭，“要求切除雙側(cè)卵巢”“要求輸血小板”……這些年醫(yī)院的需要簽字的各類免責(zé)文書越來越多，醫(yī)學(xué)法律文書中的文字越來越多，但是你卻發(fā)現(xiàn)醫(yī)師對文書中各種風(fēng)險的告知卻越來越少。結(jié)果我們寄希望于通過醫(yī)學(xué)法律文書免責(zé)，減少糾紛，而糾紛和投訴卻越來越多，甚至于不通過法律途徑解決，而是尋求自力救濟(jì)。這是一種明顯的“異化”現(xiàn)象。尤其是，在醫(yī)患糾紛頻發(fā)的當(dāng)下，如此“看病”似乎可以對醫(yī)生起到一種“消極保護(hù)”的作用。但是，很快地，你會發(fā)現(xiàn)《志愿書》和“要求”并不能減輕一絲醫(yī)務(wù)人員對患者應(yīng)盡的法律責(zé)任，反而會令醫(yī)患關(guān)系變得對立、疏遠(yuǎn)、甚至冷漠；你會發(fā)現(xiàn)這種“消極保護(hù)”將會造成濫開檢查、推諉急?；颊叩默F(xiàn)象屢禁不止，并最終導(dǎo)致醫(yī)患雙方兩敗俱傷。

問問現(xiàn)在臨床上的醫(yī)務(wù)人員，平時最不喜歡從事什么職業(yè)的患者？他們會異口同聲地告訴你：“老師、律師、記者、公務(wù)員和醫(yī)生”。沒錯，正是這五類“學(xué)習(xí)型患者”經(jīng)常惹醫(yī)務(wù)人員生氣，因為他們不僅有強(qiáng)烈的求知欲望，更有極強(qiáng)的求知能力。我們不應(yīng)該抱怨和責(zé)備，因為抱怨和責(zé)備又有什么用呢？隨著社會的發(fā)展，你會發(fā)現(xiàn)有越來越多的患者開始加入到學(xué)習(xí)型患者的隊伍中。患者可以在診室外用手機(jī)搜索醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，互聯(lián)網(wǎng)已經(jīng)使得醫(yī)務(wù)人員對專業(yè)知識壟斷的年代結(jié)束了。但是我們的醫(yī)務(wù)人員仍然習(xí)慣于“父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系”（我為你好，你聽我的，不要問那么多問題，按我說的做就是了）。而“父權(quán)式醫(yī)患關(guān)系”實際上已經(jīng)結(jié)束了，唯有“朋友式醫(yī)患關(guān)系”（基于共同參與的學(xué)習(xí)與討論）可以令“學(xué)習(xí)型患者”滿意。法律上“知情同意”制度完全沒有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的作用，而今天絕大多數(shù)的臨床醫(yī)生卻還在將其理解為“免責(zé)”“保護(hù)醫(yī)生”或“走個程序”“負(fù)擔(dān)”，少有醫(yī)務(wù)人員將“知情同意”上升到教育病人的高度去看待和重視，這也正是為什么這些年我們讓病人簽字越來越多，而糾紛也越來越多的原因。展望國際上醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向，面對“學(xué)習(xí)型患者”，國外醫(yī)務(wù)人員選擇的是“主動改變”：運(yùn)用多媒體課件、VCR錄像、App應(yīng)用軟件大幅度降低工作量的同時又提高了教育患者的效果，而我們國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員卻還在抱怨和責(zé)備患者要求越來越高，越來越難伺候……

我們要想改善醫(yī)患關(guān)系，首先必須讓醫(yī)師知道我們與患者的利益是統(tǒng)一的。因為今天的醫(yī)師明天也會成為患者，今天我們用什么樣的規(guī)則、態(tài)度對待患者，明天迎接我們父母、子女和本人的同行就會遵循怎樣的規(guī)則和態(tài)度。其次，應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)師明白醫(yī)患法律關(guān)系維系的基石是信任，而信任關(guān)系必須秉承“對方利益至上”的基本原則，否則無法贏得對方的信任與委托。醫(yī)師必須克服“精致的利己主義”。第三，應(yīng)當(dāng)讓醫(yī)師了解患者的權(quán)利，因為如果說人的生物屬性體現(xiàn)于每一個細(xì)胞，則人的社會屬性就體現(xiàn)于每一項權(quán)利。只要你尊重了患者的每一項權(quán)利，醫(yī)師的職業(yè)風(fēng)險才會降到最低。