侯典賓 梅 雨 吳洪亮 張惠龍 劉傳玉

青島大學附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院神經(jīng)內科，山東 煙臺 264001

腦供血動脈閉塞是在動脈血管壁發(fā)生病理性改變的基礎上血流緩慢，血液中的某些有形成分互相黏附等引起局部動脈狹窄或閉塞，導致腦缺血性損害，從而引起運動和認知功能障礙。2008年公布的死因調查顯示，腦卒中是我國人群死亡的首位原因，發(fā)病率約為136.64/10萬，且呈逐年上升趨勢[1]。本文就腦供血動脈閉塞的病因、診斷方法以及治療的研究進展進行綜述。

1 腦供血動脈閉塞的病因

1．1動脈粥樣硬化腦供血動脈閉塞最常見的原因是動脈粥樣硬化[2-3]，可發(fā)生于頸內動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)的任何部位，以動脈分叉處多見，如頸總動脈與頸內、外動脈分叉處，大腦前、中動脈起始段，椎動脈起始處等。

1．2動脈夾層動脈夾層是由于高血壓、肌纖維發(fā)育不良、感染、外源性創(chuàng)傷等因素導致的動脈內膜撕裂，進而導致動脈血管閉塞，引起缺血性腦卒中。動脈夾層是青壯年發(fā)生缺血性腦卒中的重要病因之一，約20%的青壯年缺血性腦卒中由該原因導致。

1．3栓塞(包括心源性栓塞及其他栓塞) 心臟病變尤其心房纖顫是缺血性腦卒中重要的危險因素之一。心房纖顫時，心房肌不規(guī)則的運動易形成血液湍流，可導致心內膜損傷，促使凝血功能亢進，最終導致血栓形成[4]，引起供應顱內的動脈完全閉塞。

1．4腦底異常血管網(wǎng)病腦底異常血管網(wǎng)病是頸內動脈虹吸部及大腦前動脈、大腦中動脈起始部嚴重狹窄或閉塞，軟腦膜動脈、穿通動脈等小血管代償增生形成腦底異常血管網(wǎng)為特征的一種腦血管疾病，多見于兒童及青壯年。

1．5腦動脈炎包括感染性動脈炎和非感染性動脈炎，其中感染性動脈炎中的系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腦梗死最為多見，梅毒性腦動脈炎所致的腦梗死臨床上亦不少見。

1．6真紅細胞增多癥在引起缺血性腦卒中的血液系統(tǒng)疾病中，以真紅細胞增多癥最為多見，常合并心血管疾病。有研究報道，真紅細胞增多癥合并各種血栓事件的概率為18.0%～61.0%[5]，原因可能是同時存在一種或幾種自然抗凝物質的減少。

1．7其他外傷、遺傳(如CADASIL)等顱腦損傷后引起腦水腫或血腫，激活凝血系統(tǒng)，血管內易形成血栓。CADASIL是一種顯性遺傳性全身性動脈病[6]，核心發(fā)病機制是與NOTCH3基因突變相關的血管平滑肌細胞退行性病變[7]。

2 腦供血動脈閉塞的診斷

2．1體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、血管聽診、雙側血壓等。

2．2經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) TCD能無創(chuàng)穿透顱骨，操作簡便，可以對病人進行長期的動態(tài)觀察。但TCD的應用受操作者的技術影響較大，是一項經(jīng)驗性和技術性較強的檢查方法。

2．3頸部血管彩超頸部血管彩超具有無創(chuàng)、簡單、費用低、無輻射的優(yōu)點，可以對頸段的腦供血動脈有無斑塊形成、狹窄程度進行判斷，并可對頸部血管存在的血流變化進行動態(tài)觀察。

2．4磁共振血管成像(MRA) MRA越來越多地用于顱內大動脈閉塞的診斷，顯示血流的影像而非血管解剖結構。然而，由于頸內動脈床突上段遠端血流較慢，MRA信號會明顯減弱，空間分辨率較低，所以MRA對頸內動脈床突上段的閉塞難以明確。

2．5計算機斷層攝影血管造影術(CTA) CTA通過圖像后處理，使血管的狹窄程度顯現(xiàn)得更加清晰、準確，在鑒別次全閉塞與完全閉塞中具有很高的精準度，CTA與多普勒超聲結合，可以部分代替腦血管造影檢查。

2．6數(shù)字化減影血管造影術(DSA) DSA是診斷腦血管狹窄和閉塞的金標準。全腦血管造影可以對狹窄腦供血動脈的狹窄部位、狹窄程度及側支代償?shù)茸鞒鰷蚀_判斷。由于其為有創(chuàng)性檢查，對操作技術要求較高，花費高，并不是臨床診斷腦血管狹窄和閉塞的首選方法，只有在超聲、MRA及CTA不能明確以及需要進行血管內治療時應用[8]。

2．7灌注掃描在缺血性腦卒中超早期，腦灌注掃描有助于確定缺血半暗帶的范圍以及發(fā)生梗死的低灌注區(qū)域，同時可獲得再灌注治療的一些重要信息，對于缺血性腦血管病患者的診治具有重要意義[9-11]。

3 腦供血動脈閉塞的治療

3．1病因及危險因素治療

3．1．1 抗血小板治療：抗血小板聚集即降低血小板活性，通過抑制血小板環(huán)氧化酶，防止花生四希酸轉化成前列腺素中間體，進而阻止血栓形成[12]。

3．1．2 抗凝療法：是應用抗凝藥物影響凝血過程中的一些凝血因子，阻止凝血過程。常用的抗凝血藥包括肝素、低分子肝素、華法林等。

3．1．3 腦代謝保護藥的應用：主要是挽救腦缺血半暗帶，限制梗死面積，減少再灌注損傷，針對腦神經(jīng)元的保護治療。此類藥物主要有自由基清除藥、保護腦線粒體藥和鈣離子拮抗藥等。

3．2血管開通治療

3.2.1 靜脈溶栓：靜脈溶栓是讓閉塞的血管再通，使缺血半暗帶恢復灌注，避免壞死發(fā)生，是目前應用最廣泛的溶栓方法，也是被認為發(fā)病4.5 h內急性缺血性腦卒中患者的標準治療方法[13]。靜脈溶栓有創(chuàng)傷小、費用較低、患者易于接受等優(yōu)點。但由于時間窗的限制，全世界平均只有不到5%的腦梗死患者接受靜脈溶栓治療[14]，而我國的數(shù)據(jù)僅為1.6%[15]。且靜脈溶栓的血管再通率較低，研究報道，靜脈溶栓治療頸內動脈或基底動脈血管再通率為4% ～14%，大腦中動脈血管再通率為55%[16-17]，溶栓后癥狀性腦出血發(fā)生率高達1.7%～2.4%[18-19]，病殘率和病死率均較高。

3．2．2 血管內治療：選擇性動脈溶栓治療、動脈溶栓聯(lián)合機械碎栓、機械取栓治療、橋接治療。①選擇性動脈溶栓治療：動脈溶栓是穿刺股動脈或頸動脈，借助DSA圖像示蹤，通過導管將溶栓藥物注射到血栓局部，可以提高血栓局部的藥物濃度，對全身纖溶系統(tǒng)影響小，提高了血管的再通率。但動脈溶栓費用高、操作復雜、難度高、需要訓練有素的介入醫(yī)師等，限制了其在臨床上的廣泛應用[20]。②早期機械碎栓是通過微導絲微導管、超聲或激光等裝置破壞血栓，可增加溶栓藥物與血栓的接觸面積，加快血管的再通，減少溶栓藥物的劑量。目前機械碎栓治療最常用的技術包括超聲波技術和準分子激光技術。TSIVGOULIS等研究[21-23]表明高頻超聲技術在不增加癥狀性顱內出血率的基礎上可提高血管再通率，但低頻超聲可增加癥狀性顱內出血的發(fā)生。機械碎栓聯(lián)合動脈溶栓的優(yōu)點是能延長治療時間窗，再通率高，使用溶栓藥物的劑量小，降低腦出血的危險性。主要缺點是容易造成顱內出血及破裂后的小栓子可引起遠端栓塞。③機械取栓治療：對于大動脈栓塞引起的嚴重缺血性腦卒中，采用靜脈溶栓效果差，且并發(fā)癥多。而機械取栓理論上具有相對較長的時間窗、血管再通率高和術后出血少等優(yōu)點，但在2015年以前，多項研究并未顯示出機械取栓治療的優(yōu)越性。隨著新型支架類型取栓器的出現(xiàn)及醫(yī)療水平的進步，血管內機械取栓治療的優(yōu)勢性逐漸顯現(xiàn)出來，從而改變了人們對血管內治療的認識[24-25]。近年來的SWIFT PRIME試驗[26]及ESCAPE試驗[27]均證實了機械取栓治療可明顯改善患者的預后。④橋接治療：相當部分符合靜脈溶栓適應證的患者靜脈溶栓后癥狀并無明顯改善，因此，許多學者近年來對橋接治療進行了多項臨床試驗，其中2015年五大隨機對照試驗(SWIFT PRIME試驗[26]、TESCAPE試驗[27]、MR CLEAN試驗[28]、EXTEND-IA試驗[29]、REVASCAT試驗[30])結果均提示橋接治療對比靜脈溶栓治療具有明顯的優(yōu)勢。2017年MAIER等[31]研究也表明，與單獨血管內治療相比，橋接治療具有更高的再通率及更好的預后。目前，越來越多的臨床試驗證實了橋接治療的優(yōu)越性，為急性缺血性腦卒中患者帶來巨大獲益，橋接治療迎來了新的春天。

3．2．3 頸動脈內膜剝脫術(CEA)：CEA是切除頸動脈內膜粥樣硬化斑塊，增加同側腦組織灌注的同時，還可以消除栓子的脫落，是預防及治療中、重度頸動脈狹窄的方法之一[32]。多項臨床試驗已證實其治療效果佳。KASPER等[33]研究顯示，頸內動脈閉塞患者行CEA血管再通率為83%，隨訪期間96%的患者無再發(fā)腦血管事件。在我國相關研究同樣發(fā)現(xiàn)，對于頸內動脈起始段閉塞患者行CEA有較高的開通率，約83%，但術前需對患者進行嚴格的評估[34]。頸動脈內膜剝脫術也有其不足之處，對于閉塞段血管過長、位置高于下頜角、全身基礎條件差的患者不適宜行該手術。

3．2．4 慢性閉塞腦動脈開通治療：以往觀點認為，慢性腦動脈閉塞患者有良好的側支循環(huán)，無需進一步的手術干預治療。但最近研究發(fā)現(xiàn)，對于亞急性及慢性頸內動脈或大腦中動脈閉塞患者，即使接受了積極的藥物治療，仍有較高的腦血管事件再發(fā)風險[35]。因此，理論上閉塞血管再開通有益于改善腦灌注狀況，預防腦血管事件再發(fā)。近年來隨著醫(yī)療水平的進步及新型介入器材的發(fā)展，閉塞腦動脈再通已成為現(xiàn)實，并取得較好臨床效果。對于頸動脈閉塞所致的急性缺血性腦卒中患者給予介入再通治療已由多個歐美專業(yè)學會推薦為Ⅰ級證據(jù)[36-37]。但有關亞急性及慢性頸動脈閉塞介入再通治療的報道相對較少，原因可能是技術難度大、穿孔、夾層、高灌、急性血栓形成、支架內再狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高。2005年TERADA等[38]首次報道慢性頸動脈閉塞的血管再通治療。2007年YU等[39]首次報道后循環(huán)動脈慢性閉塞的血管開通治療。2010年DASHTI等[40]報道證實，亞急性及慢性期基底動脈閉塞血管再通治療可行，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，需謹慎開展。2017年李天曉等[41]認為，復合手術有助于提高開通率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，但臨床療效仍待進一步驗證。因此，術前應充分評估，術中操作輕柔，多種技術相結合，術后密切監(jiān)護患者情況，從而提高手術成功率、減少相關并發(fā)癥。

3．3顱內外血管重建治療1967年YARSARGIL等[42]成功實施了首例顳淺動脈-大腦中動脈吻合術，理論上這種顱內-顱外搭橋手術能夠改善伴嚴重腦血流動力學障礙患者的顱內血液供應，但1985年的國際多中心隨機對照試驗否定了該治療方法的效果。目前，COSS(the Carotid Occlusion Surgery study)研究發(fā)現(xiàn)[43]，實施搭橋手術患者再發(fā)腦血管事件的概率并未降低，但這些患者腦攝氧率得到很好的改善。相信隨著顱內外血管重建技術的改良，會給廣大腦供血動脈閉塞患者帶來更好的治療效果。

3．4康復及心理治療康復及心理治療對缺血性腦卒中患者恢復具有重要作用，患者要盡早開展康復心理治療。缺血性腦卒中患者多有運動及認知障礙，要充分運用康復理念和方法提高康復治療效果。

4 展望

隨著我國進入老齡化社會，出現(xiàn)了眾多腦供血動脈閉塞患者，為了讓更多的患者能夠得到規(guī)范的診療，需大力提高醫(yī)師的診治水平，發(fā)展新技術，做好腦卒中的二級預防工作，建立與快速急救轉運中心合作，匯集神經(jīng)、放射、介入、護理、康復為一體的腦卒中單元模式。