張晶，李陽(yáng)，王濟(jì)國(guó)，馮婧宇，莫潘燕，羅昌國(guó)

深圳市寶安中醫(yī)院（集團(tuán)）腫瘤科，廣東 深圳 518000

乳腺癌是常見惡性腫瘤之一，男性乳腺癌較為少見，我國(guó)的發(fā)病率為0.4/10萬(wàn)，占所有乳腺癌的比例＜1%，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示雙側(cè)乳腺癌約占乳腺癌2%[1]，鼻咽癌發(fā)病率約3.26/10萬(wàn)，我國(guó)鼻咽癌發(fā)病和死亡較高的區(qū)域主要集中在兩廣地區(qū)[2]，但男性雙側(cè)乳腺癌合并鼻咽癌發(fā)病較為罕見，深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院腫瘤科收治一例男性異時(shí)性雙側(cè)乳腺癌合并鼻咽癌1例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，47歲，因“鼻咽癌放化療后16年，左乳腺癌術(shù)后3年余，右乳腺癌術(shù)后20天”入院。既往有乙肝病毒攜帶、高血壓、高尿酸血癥病史，祖母患結(jié)腸癌去世，否認(rèn)其他直系親屬患癌史。2003年8月患者因鼻塞、回吸性血涕在外院就診，行鼻咽鏡檢查見鼻咽部局限性隆起，活檢病理提示：中分化鱗癌（Ⅱb期），行同步放化療后腫瘤消失，此后定期復(fù)查鼻咽部及頸部磁共振，未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。2014年12月發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁腫物，約花生米大小，未突出體表，乳房局部皮膚無(wú)橘皮樣外觀，無(wú)乳頭內(nèi)陷、溢液，無(wú)疼痛，無(wú)紅腫、潰破，未予重視，自覺腫物漸進(jìn)性增大，于2015年1月25日至我院門診就診，查B超提示：“左側(cè)胸壁探及一低回聲團(tuán)，約26 mm×11 mm，診斷：“左側(cè)胸壁皮下低回聲團(tuán)，性質(zhì)待查，不排除乳腺占位病變”，遂于2015年1月27日行“左側(cè)乳腺腫物切除術(shù)”，術(shù)后病理提示：左側(cè)乳腺腫物浸潤(rùn)性癌，首先考慮浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，建議會(huì)診及免疫組化。出院后患者攜帶病理切片至中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院就診，切片病理會(huì)診診斷：（左）乳腺符合浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（Ⅱ級(jí)），伴鈣化，未見明確脈管浸潤(rùn)；重做免疫組化染色，結(jié)果如下：ER90%（+）、PR約85%（+）、ER β約80%（+）、CerbB-2（0）、 Ki-67約15%（+）、P53約40%（+）、TOPOⅡ約1%（+）、CK5/6（-）。2015年2月2日于中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院乳腺外科行“左乳癌改良根治+左ANLD+胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)探查術(shù)”，術(shù)后病理提示：（左）乳腺組織局部缺損，缺損周圍組織纖維肉芽組織增生，未見癌殘留，乳頭、皮膚切緣及底部切緣未見癌；（左腋窩）脂肪組織及淋巴結(jié)（0/7）未見癌；（左腋窩）淋巴結(jié)（0/6、0/6、0/5）未見癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后行CMF方案化療共6程，具體用藥如下：環(huán)磷酰胺1.2 g靜滴，d1；甲氨蝶呤80 mg靜滴，d1；氟尿嘧啶1.2 g civ8h，過程順利，末次化療時(shí)間2015年6月25?；熃Y(jié)束后開始內(nèi)分泌治療口服枸櫞酸他莫昔芬片，每次10 mg，每日2次。此后每3個(gè)月返院隨訪復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、乳腺及腋窩淋巴結(jié)彩超、頸部淋巴結(jié)彩超、胸部CT、腹部及泌尿系彩超等未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。2018年6月3日患者再次在我科復(fù)查彩超示：右側(cè)乳腺BI-RADS 4A類腫物，建議進(jìn)一步檢查，進(jìn)一步完善乳腺M(fèi)RI平掃加增強(qiáng)示：1、右乳外側(cè)多發(fā)小腫塊，考慮炎性淋巴結(jié)腫大，不除外轉(zhuǎn)移灶，符合BI-RADS 4A類，建議手術(shù)病檢，2、左乳呈術(shù)后改變。強(qiáng)烈建議患者活檢，但患者及家屬拒絕。2018年12月5日復(fù)查乳腺M(fèi)RI平掃加增強(qiáng)示：1、右乳腺多發(fā)結(jié)節(jié)灶，考慮惡性可能大，BI-RADS 5類，建議活檢；2、左側(cè)乳腺及腋下呈術(shù)后改變。2018年12月14日在我院乳腺外科局麻下行右乳區(qū)段切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理提示右乳浸潤(rùn)性乳腺癌，于2018年12月17日在全麻下行右乳癌改良根治術(shù)，術(shù)后病理提示：右側(cè)浸潤(rùn)性乳腺癌，非特殊類型，組織學(xué)分級(jí)Ⅱ級(jí)（3+3+2=7分），腫物大小約1.5×0.6×0.8 cm，脈管內(nèi)可見癌栓，神經(jīng)未見癌侵犯。IHC：A2號(hào)切片：ER（40%+）、PR（40%+）、Ki-67（20%+）、E-cadherin（+）、Her-2（-）、P63、CK5/6、S-100、Calponin、CD34均（-）；A3號(hào)切片：ER（30%+）、PR（50%+）、Ki-67（20%+）、E-cadherin（+）、CD34（+）；Her-2（-）、P63、CK5/6、S-100、Calponin均（-）；大標(biāo)本病理：右乳腺大標(biāo)本及送檢原腫物空腔周圍組織均未見癌，乳腺組織內(nèi)脈管及神經(jīng)均未見侵犯，乳頭未見癌及Paget?。淮篌w標(biāo)本上下內(nèi)外及基底切緣未見癌，皮膚組織上下內(nèi)外切緣未見癌；右側(cè)前哨淋巴結(jié)：0/1；右側(cè)腋窩淋巴結(jié)：0/33；右側(cè)乳腺腋窩組織及纖維脂肪結(jié)締組織，未見癌。術(shù)后傷口愈合良好，術(shù)后診斷：右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌pT2N0M0，Ⅱa期Luminal B型Her-2陰性。

2 討論

雙側(cè)乳腺癌是一種特殊類型的乳腺癌，廣義雙側(cè)乳腺癌可分為轉(zhuǎn)移性和原發(fā)性，鑒別診斷雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌（BPBC）最主要的是與轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)的乳腺癌相鑒別。本例患者發(fā)病間隔時(shí)間雖未超過5年，但第一側(cè)乳腺癌無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移，第一側(cè)乳腺癌未見脈管癌栓，第二側(cè)乳腺癌見脈管癌栓，結(jié)合以上因素考慮為雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌。

對(duì)側(cè)乳腺癌是單側(cè)乳腺癌患者最常發(fā)生的第二原發(fā)腫瘤，與健康人發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)程度相比，單側(cè)乳腺癌患者發(fā)生對(duì)側(cè)乳腺癌的危險(xiǎn)性要高出2～6倍。國(guó)內(nèi)研究表明BPBC的3、5、8年總生存率分別為72%，51%，44%。雙側(cè)乳腺癌的危險(xiǎn)因素包括家族史、診斷單側(cè)乳腺癌時(shí)年齡輕、單側(cè)乳腺癌小葉組織學(xué)特征、單側(cè)乳腺癌多中心發(fā)病和以前胸部放射治療史[3]、P53突變、BRCA1/或BRCA2突變?，F(xiàn)有研究表明，隨著乳腺癌患者第一原發(fā)癌確診年齡的增加，對(duì)側(cè)乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低。家族史是雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的重要高危因素，二、三級(jí)直系親屬有乳腺癌病史的人群，雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較無(wú)家族史的人群成倍增加，尤其是當(dāng)患者第一原發(fā)癌診斷年齡≤55歲且有乳腺癌家族史，其10年內(nèi)對(duì)側(cè)患第二原發(fā)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為15.6%[4]?；蛲蛔円蛩胤矫?，相對(duì)于單側(cè)乳腺癌，雙側(cè)乳腺癌患者具有更高的p53突變率[5]，BRCA基因突變已被廣泛證實(shí)與家族性乳腺癌有關(guān)，BRCA1與BRCA2是體內(nèi)重要的抑癌基因，它們參與了DNA損傷的修復(fù)和轉(zhuǎn)錄的調(diào)控，BRCA1或BRCA2基因突變的患者起病時(shí)年紀(jì)較輕，而且有更高的對(duì)側(cè)乳腺癌發(fā)生率[6]。

多原發(fā)癌是指人體內(nèi)單個(gè)或多個(gè)器官同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)及以上原發(fā)癌，又稱多重癌（Multiple Primary Carcinomas，MPC）。隨著惡性腫瘤診治水平的提高，獲得長(zhǎng)期生存的癌癥患者群體不斷擴(kuò)大，多原發(fā)癌患者不斷增加，約占確診惡性腫瘤患者總數(shù)的0.4%～2.4%[7]。多原發(fā)癌的發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素尚不明確，多數(shù)認(rèn)為遺傳基因異常，如抑癌基因P53、錯(cuò)配修復(fù)基因的基因突變等與多原發(fā)癌的發(fā)生有關(guān)。此外機(jī)體免疫缺陷，第1次患惡性腫瘤后，致癌因素長(zhǎng)期作用于機(jī)體，使其對(duì)腫瘤的易感性增強(qiáng)，醫(yī)源性因素如放射線作用及某些化療藥物（如烷化劑、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑等）可引起白血病的發(fā)生；其他因素：醫(yī)療水平提高使診斷率提高[8]；患者壽命延長(zhǎng)，使發(fā)生多原發(fā)癌的機(jī)會(huì)增多；人們健康意識(shí)增強(qiáng)和定期體檢。本例患者有惡性腫瘤家族史，有多次放化療治療史病史，發(fā)病可能與患者腫瘤家族史、放化療史有關(guān)，臨床有待進(jìn)一步探討雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌及多原發(fā)癌的危險(xiǎn)因素，建立危險(xiǎn)因素模型，全程管理，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高治愈率。