陳雪嬌，尹毅青 ，潘 倩

（中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

神經(jīng)肌肉阻滯藥（neuromuscular blocking agents，NMBAs）簡稱肌松藥，是全身麻醉藥物的重要組成部分，它為氣管插管和優(yōu)化手術(shù)視野提供條件，在全身麻醉中被廣泛使用[1]。但它同時帶來術(shù)后肌松殘余（residual neuromuscularblockade，RNMB）的風(fēng)險，影響患者呼吸功能以及術(shù)后轉(zhuǎn)歸[2]。研究[3]表明，使用NMBAs與術(shù)后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的發(fā)生相關(guān)。PPCs是不同類型外科手術(shù)死亡的主要原因[4]；PPCs的發(fā)生率比心血管并發(fā)癥更高，會導(dǎo)致ICU停留時間延長、再入院、術(shù)后住院時間延長及費用增多等不良結(jié)局[5]。本文就肌松殘余與PPCs這一臨床問題做一綜述。

1 PPCs

1.1 定義與發(fā)生率

在臨床實踐中，任何術(shù)后肺部不良事件均可被視為PPCs。常見的一些PPCs包括：肺源性或心源性呼吸衰竭、肺炎和呼吸道感染、胸腔積液、肺不張、氣胸、支氣管痙攣、需要非侵入性呼吸支持或再插管[6]。這些并發(fā)癥在不同醫(yī)院和不同手術(shù)種類中發(fā)生率有所不同。例如，一項觀察性研究表明，在接受全身麻醉手術(shù)的患者中，有高達(dá)10%的患者發(fā)生了PPCs，其中胸部手術(shù)的PPCs發(fā)生率（37.8%）遠(yuǎn)高于上腹部手術(shù)（12.2%）和四肢手術(shù)（2.2%）[7]。根據(jù)手術(shù)類型、手術(shù)切口類型和患者合并癥的不同，PPCs的發(fā)生率為2%～40%。

1.2 影響

在發(fā)生PPCs的患者中，無論是在短期還是在長期內(nèi)，死亡率都有所增加。發(fā)生PPCs的患者中約有1/5將在大手術(shù)后30d內(nèi)死亡，死亡率為14%～30%，而未發(fā)生PPCs的患者30d死亡率則為0.2%～3%[8，9]。研究證明，發(fā)生PPCs的患者中，90d的死亡率顯著增加（24.4%vs 1.2%）[7]。PPCs的發(fā)生會導(dǎo)致ICU停留時間延長、再入院、術(shù)后住院時間更長以及費用更高等不良結(jié)局[5]。因此，我們應(yīng)該意識到發(fā)生PPCs的高危人群，并采取預(yù)防措施，以降低發(fā)病率、死亡率和住院期間的費用。

2 肌松殘余

2.1 定義與發(fā)生率

全身麻醉術(shù)后肌松殘余 （residual neuromuscular blockade，RNMB）是指手術(shù)結(jié)束后，患者在麻醉蘇醒期由于NMBAs或其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)殘余導(dǎo)致肌力未完全恢復(fù)，而引起一系列不良反應(yīng)。臨床工作常用四個成串刺激（train of four stimulation，TOF）對肌松進(jìn)行監(jiān)測，因此當(dāng)TOF＜0.9 時，定義為 RNMB[10]。

全身麻醉是許多大型手術(shù)的重要組成部分，NMBAs是全身麻醉中常用的藥物。NMBAs通過與遞質(zhì)競爭性作用于神經(jīng)肌肉接頭后膜N2受體，阻斷乙酰膽堿的識別部位，從而阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛，使機(jī)械通氣和氣管插管易于進(jìn)行。Murphy等人報道在未使用肌松拮抗劑的情況下RNMB的發(fā)生率可高達(dá)37%～82%；Brull的研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)使用抗膽堿酯酶逆轉(zhuǎn)劑后，到達(dá)PACU 時 RNMB 發(fā)生率相對降低 20%～40%[11，1]。

2.2 NMBAs與RNMB

臨床常用的NMBAs分為去極化和非去極化，琥珀膽堿是仍在使用的去極化NMBAs，它是超短效NMBAs，代謝主要通過血漿和肝臟中的假性膽堿酯酶水解，其代謝產(chǎn)物琥珀酰單膽堿作用強度是其2%，且時效延長。因此反復(fù)或持續(xù)使用此藥時，應(yīng)注意有可能發(fā)生RNMB。羅庫溴銨是中時效非去極化NMBAs，有特異性拮抗藥物-sugammadex可以逆轉(zhuǎn)其神經(jīng)肌肉阻滯作用，代謝主要依賴肝消除，肝功能障礙時可能延長其時效，導(dǎo)致RNMB發(fā)生。順式阿曲庫銨因其不釋放組胺、對心血管影響小和體內(nèi)無蓄積，在臨床麻醉工作上得到廣泛應(yīng)用[12]，它在體內(nèi)主要經(jīng)Hofmann途徑消除，不受肝腎功能及年齡影響，其肌松作用可用抗膽堿酯酶藥拮抗，主要代謝產(chǎn)物為N-甲基四氫罌粟堿，但是低體溫會降低Hofmann降解效率，從而使順式阿曲庫銨作用時間延長。此外患者的病理生理狀態(tài)如糖尿病、肥胖、低體溫[13～15]也會影響 NMBAs的代謝，呼吸性酸中毒、低鉀低鈣等會增強多數(shù)非去極化NMBAs的阻滯作用，延長作用時間，導(dǎo)致RNMB的發(fā)生。

3 RNMB與PPCs

NMBAs的使用會導(dǎo)致RNMB的發(fā)生，已有研究表明RNMB與PPCs關(guān)系密切。研究發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)中使用中效非去極化NMBA與術(shù)后肺炎發(fā)生相關(guān)，未使用拮抗藥的患者可能存在RNMB，其術(shù)后肺炎風(fēng)險明顯增加[3]；RNMB的患者術(shù)后肺不張、肺炎發(fā)生率較高[16]；大劑量NMBA會增加術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率，RNMB是可能的原因，這些并發(fā)癥包括肺水腫、呼吸衰竭、肺炎、再插管[17]。

RNMB可以導(dǎo)致上呼吸道吸氣性阻塞[18]。TOF=0.5時吸氣流量明顯下降；TOF=0.8時上呼吸道功能障礙仍持續(xù)存在，表現(xiàn)為吸氣峰值流量降低、吞咽功能受損、上氣道容積減少，以及頦舌肌功能受損。RNMB可致呼吸肌和咽喉部肌肉無力，增加低氧血癥風(fēng)險。kiekkas等[19]研究發(fā)現(xiàn)，RNMB患者術(shù)后早期發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險較高，RNMB可使患者肺功能受損。Kumar等[20]發(fā)現(xiàn)RNMB導(dǎo)致用力肺活量和吸氣峰流速下降，他們監(jiān)測了150例患者術(shù)后的TOF值及肺功能，行肺功能實驗時TOF＜0.9定義為RNMB組，結(jié)果非RNMB組和RNMB組患者用力肺活量分別占基礎(chǔ)值的62%和49%，吸氣峰流速分別占基礎(chǔ)值的47%和38%。RNMB使患者呼吸肌功能受損，有效潮氣量與分鐘通氣量下降，從而使低氧血癥與高碳酸血癥風(fēng)險增加[21]。咽喉部與食道上部肌肉協(xié)調(diào)功能異常也增加了誤吸的可能性。

由于RNMB導(dǎo)致的咽部肌肉功能受損、上氣道肌肉無力可能會增加誤吸、低氧血癥、氣道阻塞、再次插管等肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。RNMB引起的病生理變化都是導(dǎo)致PPCs的高危因素，我們應(yīng)提高對RNMB的認(rèn)識，及時發(fā)現(xiàn)、提早預(yù)防。

4 RNMB的預(yù)防

在接受全身麻醉的患者中，80%會使用NMBAs。RNMB與PPCs緊密相關(guān)，預(yù)防RNMB可減少相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。合理的用藥是預(yù)防RNMB的重要環(huán)節(jié)。NMBAs的劑量應(yīng)滿足手術(shù)需要，且盡可能地減少藥物用量，避免使用長效NMBAs，如泮庫溴銨。研究表明，使用中效和短效NMBAs可降低PACU中RNMB的發(fā)生率[22]。圍術(shù)期推薦使用肌松監(jiān)測，以調(diào)整肌松深度以優(yōu)化手術(shù)條件，并用于指導(dǎo)肌松拮抗藥物的最佳劑量[23]。合理使用NMBAs拮抗劑是預(yù)防RNMB的又一環(huán)節(jié)。

新斯的明是膽堿酯酶抑制劑，是臨床中常用的拮抗劑。Choi等[24]研究應(yīng)用新斯的明拮抗112例RNMB患者，發(fā)現(xiàn)給予40ug/kg新斯的明能夠有效降低RNMB的恢復(fù)時間。隨著研究的進(jìn)展，人們對于新斯的明的治療范圍及療效提出疑問，特別是需要確定合適的劑量和時機(jī)，同時發(fā)現(xiàn)它也會帶來一些副作用。研究表明，Sasaki等人報道了無論患者是否使用新斯的明，RNMB的發(fā)生率相似；新斯的明會導(dǎo)致部分肌肉無力并對呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，與肺不張、肺水腫、低SpO2、PPCs以及PACU停留時間和住院時間延長有關(guān)[25]。新斯的明的心血管副作用明顯，主要為心動過緩和相關(guān)的心律失常，可預(yù)先或同時使用抗膽堿能藥物如阿托品，來減弱其副交感神經(jīng)活性[26]。另外，惡心和嘔吐是其另一方面的副作用，但為了減少惡心嘔吐而不拮抗的做法是不合理的。

合理使用NMBAs、避免使用長效NMBAs、個體化用藥、肌松監(jiān)測、拔管前給予肌松拮抗藥物等都是目前預(yù)防RNMB有效的手段。

5 總結(jié)

RNMB是臨床全身麻醉中較為常見的并發(fā)癥之一，NMBAs的使用是導(dǎo)致RNMB的主要原因。RNMB與PPCs緊密相關(guān)，PPCs會導(dǎo)致患者住院時間延長、費用增加等不良結(jié)局，還可直接影響患者的術(shù)后恢復(fù)。因此，了解NMBAs的作用機(jī)制和其與PPCs的相關(guān)性，為合理使用NMBAs及其拮抗劑、提高臨床安全性提供理論基礎(chǔ)。我們要提高對RNMB的認(rèn)識，個體化用藥，合理使用拮抗劑，嚴(yán)密觀察患者，及時發(fā)現(xiàn)和處理RNMB，減少RNMB和PPCs給患者帶來的不良后果。