邱祖云 ，賈 雁 ，李石良

（1.中日友好醫(yī)院 針灸科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎（stenosing flexor tenosynovitis）又稱扳機指（trigger finger，TF），由 Notta 在 1850 年首次提出，其臨床特征是在手指屈伸活動中出現(xiàn)疼痛、彈響，形成手指屈伸功能障礙，是骨科的常見病和多發(fā)病，多發(fā)生于屈指肌腱纖維鞘的起始部位，其病變卡壓的位置大多在A1滑車部位，也是臨床治療的靶點位置[1]。在臨床治療中，常見的保守治療有使用鎮(zhèn)痛、抗炎藥物、夾板固定、皮質(zhì)類固醇激素鞘內(nèi)注射等，當(dāng)保守治療無效時，可采取針刀技術(shù)及開放手術(shù)，隨著近年來針刀技術(shù)的研究和發(fā)展，基本上可以摒棄傳統(tǒng)的外科切開手術(shù)，針刀治療已成為對保守治療無效的TF患者的首選方法[2，3]。

1 臨床研究

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

腱鞘炎的診斷根據(jù)癥狀體征不難診斷，多數(shù)研究者采用國家中醫(yī)藥管理局1994年制定的 《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，但在大量的文獻報道中，研究者并未指出診斷標(biāo)準(zhǔn)，孫康等[4]按腱鞘炎的病情程度將其分為Ⅰ°～Ⅲ°。Ⅰ°：患指僅表現(xiàn)為晨僵，局部疼痛及觸痛，無彈響及交鎖。Ⅱ°：局部除疼痛外，尚可捫及腱鞘的腫脹與結(jié)節(jié)，但可獨立完成伸屈功能。Ⅲ°：Ⅱ°癥狀進一步加重，局部結(jié)節(jié)增大，出現(xiàn)頻繁的交鎖與彈響，患指需藉以外力完成伸屈動作，此分類方法對于臨床選擇治療方法有很大幫助。

1.2 針刀選擇

根據(jù)腱鞘解剖結(jié)構(gòu)，針刀多采用1.0×50mm型針刀，隨著針刀治療TF的臨床推廣，臨床研究報道也越來越多，除采用傳統(tǒng)的針刀外，一些類針刀的器械或改良后的針刀也逐漸發(fā)展并用于臨床，如：注射針刀[5]、注射器針頭[6]、V形刀[7]、改制克氏針刀[8]、鐮狀刀[9]、鉤刀[10]等，針刀的選擇決定了后續(xù)治療方案的設(shè)計。

1.3 治療體位選擇

治療時僅需要患者患側(cè)手掌掌心向上并保持手指伸直位，沒有其它特殊要求，患者可以取臥位[5]，或者坐位[7]。由于部分患者對于針刀的不了解，易于緊張造成心理負(fù)擔(dān)，同時若患者可以看見施術(shù)部位，部分患者在進針時因為緊張或害怕會移動患側(cè)手掌進行躲避，增加醫(yī)療事故的風(fēng)險，治療時建議采取臥位進行治療。

1.4 進針點選擇

進針點的選擇與針刀松解手法相關(guān)，首先在掌指關(guān)節(jié)橫紋中央近心端，觸摸硬結(jié)，同時可令患者屈伸手指，感知硬結(jié)在手下滑動，依此驗證定位準(zhǔn)確，硬結(jié)即為增厚的腱鞘[11]。治療時若采取于連續(xù)扎切，則在硬結(jié)的中心點定位即可，若采取連續(xù)切割或挑割等方式進行松解，則在硬結(jié)近心端或遠(yuǎn)心端一定距離處定點即可[15～17]。

1.5 針刀操作過程

隨著針刀治療TF的臨床廣泛應(yīng)用，針刀及類針刀器械的不斷發(fā)展，針刀操作過程也在不斷發(fā)展，其松解方法主要有連續(xù)扎切[11]、連續(xù)切割[13，14]、針刀挑割[15～17]、超聲引導(dǎo)下針刀松解[18，19]等。 （1）連續(xù)扎切：針刀垂直刺入皮下，直達(dá)病變的腱鞘滑車，針下阻力突然明顯減小并有“落空感”時即已刺入腱鞘，后刀刃平行于肌腱方向由近心端向遠(yuǎn)端連續(xù)垂直扎切松解，針刀松解的痕跡為“省略號樣”，此操作方法即為傳統(tǒng)經(jīng)典的針刀術(shù)式。（2）連續(xù)切割：由于針刀種類的選擇不同，其操作方法雖然大致相似，但存在切割的方向不同，一種是由近心端向遠(yuǎn)心端切割，另一種由遠(yuǎn)心端向近心端切割，但進針點均為A1滑車的近心端，其具體操作方法如下：①在患指A1滑車近心端位置，將針刀刺入皮下，至刀頭抵住狹窄病變的腱鞘滑車時，使刀刃向前并與腱鞘成一定角度，平行于指屈肌腱走行方向，由近端向遠(yuǎn)端向前推割[12]，此種連續(xù)切割治療一般選用推割刀、彎刀、注射器針頭。②首先在患指硬結(jié)的近端和遠(yuǎn)端各定一點，將針刀于近端點垂直刺入皮下，鈍性推開腱鞘上的皮下組織，在皮下將針刀向遠(yuǎn)端探至遠(yuǎn)端點皮下處，后將刀尖垂直刺入鞘內(nèi)，使刀刃向后并與腱鞘成一定角度，平行于指屈肌腱走行方向，由遠(yuǎn)端向近端向后切割[13]，或在遠(yuǎn)端點進針，將針刀于遠(yuǎn)端點垂直刺入皮下，鈍性推開腱鞘上的皮下組織，在皮下將針刀向近端探至近端點皮下處，后將針刀垂直刺入鞘內(nèi)，使刀刃向前并與腱鞘成一定角度，平行于指屈肌腱走行方向，由近端向遠(yuǎn)端向前切割[14]，此種連續(xù)切割治療一般選用鐮刀、彎刀。（3）針刀挑割：在患指硬結(jié)近心端位置，將針刀垂直刺入皮下，有阻力感時即為到達(dá)腱鞘表面，輕輕刺入腱鞘，使刀刃向上，刀口線平行于屈指肌腱方向，向下壓刀柄使刀刃進行向上挑割，由近端向遠(yuǎn)端縱向抗阻力挑割增厚的腱鞘[16]，此種挑割的方式一般選用的彎刀、直刀、自制鉤刀等。（4）超聲引導(dǎo)下針刀松解：首先利用超聲對患指的病變處進行檢查，明確病變的具體性質(zhì)及位置、神經(jīng)血管等解剖結(jié)構(gòu)的相互位置關(guān)系，對肌腱的寬度、A1滑車的長度及厚度等數(shù)據(jù)進行測量，于A1滑車近心端確定最佳、最安全的進針位置，采取平面內(nèi)進針，針刀與皮膚幾乎平行進針，由近心端向遠(yuǎn)心端對 A1 滑車進行推割松解[18，19]。（5）其它松解術(shù)式：在患指硬結(jié)的近端和遠(yuǎn)端各定一點，將彎形針刀于近端點垂直刺入皮下，在皮下將針刀向遠(yuǎn)端探至遠(yuǎn)端點皮下處，方向與腱鞘縱軸一致，刀尖力線垂直于皮膚直至結(jié)實感為止。術(shù)者左手用力使患指被動屈曲，右手用力固定針刀，左手再用力使患指被動伸直，其間右手可感到刀刃在腱鞘中劃過時的“喳喳”感[20]。

1.6 治療周期

臨床報道中絕大多數(shù)患者術(shù)后即可恢復(fù)患指的屈伸活動，1次治療即可痊愈，僅有極少數(shù)患者需要進行再次治療，一般建議針刀治療總數(shù)＜3次，否則需要考慮進行外科手術(shù)治療[23]。

1.7 療效評定方法

臨床療效判定依據(jù)國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》為主。治愈：指掌側(cè)部無腫痛、無壓痛，屈伸活動正常，無彈響聲；好轉(zhuǎn)：局部腫痛減輕，活動時仍有輕微疼痛，或有彈響聲；未愈：癥狀無改善。同時結(jié)合《手外科學(xué)》[21]、Quinell分級標(biāo)準(zhǔn)等制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，通過關(guān)節(jié)活動度、疼痛數(shù)字評分法、疼痛VAS評分表對患者的體征及疼痛程度進行評估。

1.8 療效和安全性

既往研究結(jié)果顯示，針刀治療狹窄性腱鞘炎的一次性治愈率為 91%～100%[22～25]，即使 1次治療不能痊愈，經(jīng)過再次治療后也都能夠得到痊愈，且其近遠(yuǎn)期療效顯著，均優(yōu)于封閉注射治療效果。

TF的針刀治療雖然得到了臨床醫(yī)生和患者的廣泛認(rèn)可，其治療安全性也極高，但是臨床報道中仍有治療失敗的案例，如：再次彈響、術(shù)后血腫形成、患指無力[26]、患指麻木或感覺減退[27]，究其原因主要有以下3個方面：①盲視下操作，針刀治療為閉合性手術(shù)，治療時不能在直視下或影像引導(dǎo)下進行，所以對術(shù)者的要求較高，同時手指屈肌腱、腱鞘和神經(jīng)血管相鄰較緊密，若術(shù)者對施術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)或針刀的操作掌握不夠熟練，則易損傷周圍組織結(jié)構(gòu)；②患者術(shù)后的不合理鍛煉，若患者術(shù)后過早、過量的鍛煉，不僅不會促進術(shù)后的恢復(fù)，反而會增加局部腫脹；③糖皮質(zhì)激素的不合理使用，不少臨床醫(yī)師在治療時習(xí)慣使用激素，合理劑量時可以起到抗炎、抗感染等作用，但若激素過量使用，可致肌腱變脆，增加斷裂的風(fēng)險。

2 討論與分析

針刀治療TF的技術(shù)目前在臨床治療和研究上仍存在不少問題：

2.1 臨床治療

（1）標(biāo)準(zhǔn)化：臨床上治療TF的針刀種類繁多，其操作手法也不盡相同，目前并無相關(guān)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。①適應(yīng)證的選擇：TF患者的病情嚴(yán)重程度各不相同，針刀治療是否均為必要選擇，尤其部分患者癥狀較輕，僅表現(xiàn)為腫脹、活動時疼痛等癥狀的患者；②針刀的選擇：針刀種類的不斷更新說明針刀醫(yī)學(xué)學(xué)科在不斷進步和發(fā)展，但是目前并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，不同針刀各有優(yōu)缺點，對施術(shù)者的操作手法要求不同；③操作方法的選擇：針刀操作對術(shù)者的經(jīng)驗要求較高，不同的施術(shù)者其治療的結(jié)局也不盡相同，目前雖有學(xué)者對不同松解方法進行了比較和研究，但由于操作者的水平不同，其研究結(jié)果也難以令人信服。（2）手術(shù)可視化：目前，大多數(shù)臨床醫(yī)生使用針刀時均為盲視下進行操作，固然針刀治療TF比較簡單，操作比較方便，但如果沒有深入了解扳機指的病理特點和相關(guān)的解剖特點，盲視下操作容易造成屈指肌腱斷裂、術(shù)后肌腱嚴(yán)重粘連、腱鞘炎復(fù)發(fā)和周圍血管神經(jīng)損傷以及感染等并發(fā)癥。內(nèi)窺鏡下治療雖能夠解決手術(shù)盲操的問題，但由于操作過程麻煩、術(shù)后花費較高，臨床應(yīng)用較少。超聲引導(dǎo)因具有綠色、無創(chuàng)、廉價、實時性強等優(yōu)點，臨床上越來越得到重視。目前也有研究報道超聲引導(dǎo)下進行針刀治療，但絕大數(shù)臨床醫(yī)務(wù)工作者治療時仍采用盲視操作。將針刀治療可視化，增強針刀治療的精準(zhǔn)性及安全性，有利于對針刀治療療效的客觀評價和對針刀技術(shù)的臨床推廣。

2.2 臨床研究

（1）研究方法：近年來，雖然已經(jīng)開展了許多針刀治療TF的臨床研究，臨床研究報道中雖大多研究者遵循使用了隨機對照試驗，但多為單中心、小樣本病例研究，診斷標(biāo)準(zhǔn)及病例納入排出標(biāo)準(zhǔn)、療效評價不統(tǒng)一，研究方法、過程等描述不清楚，統(tǒng)計學(xué)方法分析存在問題，缺乏規(guī)范的臨床研究。（2）研究內(nèi)容：目前國內(nèi)報道的文章均是以臨床報道為主，缺乏相應(yīng)的基礎(chǔ)研究，而目前國外超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)松解A1滑車的基礎(chǔ)研究及解剖學(xué)研究報道較多，國內(nèi)相關(guān)研究幾乎處于空白階段。①解剖學(xué)研究：所檢索的文獻中臨床針刀治療的術(shù)式各不相同，均缺乏解剖學(xué)研究的支持，目前雖然有臨床報道相關(guān)解剖學(xué)的研究，由于尸體標(biāo)本有限，存在著樣本量小等問題，需進一步加強解剖學(xué)的研究。②影像學(xué)研究：仍存在樣本量太小、實驗設(shè)計不夠嚴(yán)謹(jǐn)?shù)葐栴}，缺乏超聲的影像學(xué)研究及超聲引導(dǎo)下影像的解剖學(xué)實證研究。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，針刀治療TF的療效是肯定的，其優(yōu)點在于治療過程切口較小，操作較簡單，對人體組織損傷較小，且不易引起感染，大多數(shù)無明顯痛苦和恐懼感，無需住院治療，治療時間短，療程短。同時其治療費用低廉所帶來的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)效益，以及減少患者痛苦的社會效益方面都有較好的優(yōu)勢，且隨著國內(nèi)外經(jīng)皮微創(chuàng)松解術(shù)的不斷探索研究，針刀在更新器具與操作方法的基礎(chǔ)上也日趨成熟與完善，針刀療法必將成為TF患者首選治療方法。因此，應(yīng)加強解剖學(xué)和影像學(xué)等基礎(chǔ)研究，規(guī)范臨床診療流程，制定針刀治療操作規(guī)程，加強臨床推廣，實現(xiàn)針刀手術(shù)可視化，進一步將針刀療法向臨床廣泛推廣。