王申桐，趙國慶，李 凱

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科,吉林 長春130033)

2005年，McDonald[1]等描述了一種胸骨旁神經(jīng)阻滯的方法，證明其在胸骨正中切開手術(shù)中可有效減輕術(shù)后疼痛。而胸橫肌平面阻滯(TTP)的概念由Ueshima[2]等于2015年首次定義，主要用于阻滯主導(dǎo)乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域的肋間神經(jīng)前皮支(Th2-Th6)，可聯(lián)合應(yīng)用Pecs II(胸神經(jīng)阻滯)為乳腺切除手術(shù)術(shù)后提供更好的鎮(zhèn)痛，一些文獻(xiàn)中稱TTP也可做為Pecs1的改進(jìn)或替代方法。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，TTP已經(jīng)被越來越多的應(yīng)用于臨床中附和全麻手術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛以及聯(lián)合胸神經(jīng)阻滯在非全麻條件下對乳腺手術(shù)的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛。由于TTP阻滯注射部位深度較淺，穿刺動脈及氣胸后出現(xiàn)血腫的風(fēng)險較低[3]，與椎管內(nèi)麻醉以及椎旁神經(jīng)阻滯相比，是一種更安全的非全麻鎮(zhèn)痛方法。TTP的應(yīng)用大大減少了全身麻醉下胸部手術(shù)中阿片類藥物的使用量，為不耐受全麻、全麻風(fēng)險高的胸部手術(shù)患者提供了更安全的鎮(zhèn)痛模式?，F(xiàn)就超聲引導(dǎo)下TTP技術(shù)的操作方法及圍術(shù)期臨床應(yīng)用等予以綜述。

1 胸橫肌平面的功能解剖

胸骨旁及乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域受肋間神經(jīng)的前皮支(Th2-6)支配。肋間神經(jīng)通過椎旁間隙橫穿于胸橫肌之間。Ueshima[4]等在實驗中發(fā)現(xiàn)在胸橫肌與胸骨旁邊的第三、四肋間注射染料，其擴(kuò)散范圍可達(dá)第二肋至第五肋，擴(kuò)散范圍包含第二到第六肋間神經(jīng)的前皮支。胸橫肌位于胸骨體和肋軟骨后面，為腹橫肌的延伸。胸部皮膚表面到肌層的解剖結(jié)構(gòu)依次為胸大肌、肋間外膜、肋間內(nèi)肌和胸橫肌，超聲下識別位于胸骨外側(cè)邊緣的胸橫肌難度較大，位于胸橫肌表面的胸內(nèi)動脈和胸內(nèi)靜脈是識別胸橫肌的一個重要標(biāo)志。

2 超聲下TTP阻滯技術(shù)的操作方法

將超聲探頭放置于第4-5肋水平，識別胸內(nèi)動靜脈及胸橫肌，經(jīng)第4、5肋間采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)超聲圖像上胸橫肌平面的位置時，確認(rèn)回抽陰性后可注射少量(小于2 ml)試驗劑量的局麻藥，若在胸骨旁矢狀面觀察到局麻藥在肋軟骨上方擴(kuò)散，則表明局麻藥已注射到肋間內(nèi)肌表面，繼續(xù)注射使局麻藥進(jìn)一步擴(kuò)散至肋軟骨以完成TTP阻滯。若未見局麻藥于肋間內(nèi)肌上方有明顯擴(kuò)散，胸膜向下移位也是局麻藥擴(kuò)散的另一種表現(xiàn)[5]。關(guān)于TTP的最適注射點(diǎn)，有研究表明[6]，在胸骨旁第3、4肋間注射局麻藥后，第6肋間神經(jīng)的前皮支區(qū)域鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定。而在第4、5肋骨之間注射后，局部麻醉藥的擴(kuò)散范圍及鎮(zhèn)痛效果均好于第3、4肋間注射，其原因可能與胸橫肌的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)。因此TTP的最適注射點(diǎn)為第4、5肋間。

3 胸橫肌平面阻滯的臨床應(yīng)用

3.1應(yīng)用于乳腺手術(shù) 隨著乳房腫物切除及乳腺癌根治術(shù)等乳腺科手術(shù)數(shù)量的日益增加，關(guān)于乳腺手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸引起大家的關(guān)注。由于乳腺手術(shù)可采用微創(chuàng)，我們可能會忽略手術(shù)后的疼痛緩解。然而據(jù)調(diào)查，接受乳房手術(shù)患者中約有20%患有乳房切除術(shù)后的慢性疼痛[7]。以往的胸神經(jīng)(PECS)阻滯可以對乳房側(cè)面區(qū)域、肋間神經(jīng)的肋間臂和外側(cè)皮支(Th2-6)、手臂和前臂的內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)以及胸長和胸背神經(jīng)進(jìn)行阻滯[8]。但是，PECS阻滯不能對支配乳腺內(nèi)側(cè)部區(qū)域的肋間神經(jīng)前皮支進(jìn)行鎮(zhèn)痛作用[9]。Pecs聯(lián)合TTP可以對乳腺手術(shù)的所涉及的全部區(qū)域進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛。Ueshima等[10]對70名全麻下接受乳房切除手術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)后的視覺模擬疼痛評分，結(jié)果顯示實驗組(接受Pecs聯(lián)合TTP阻滯，人數(shù)為35)手術(shù)后24小時內(nèi)評分低于對照組(僅接受PECS阻滯，人數(shù)為35)。且實驗組患者術(shù)后額外鎮(zhèn)痛藥的使用量也明顯低于對照組。由此可見，在全麻下乳腺手術(shù)中進(jìn)行Pecs聯(lián)合TTP阻滯比以往的麻醉方案有更好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果。

3.2應(yīng)用于胸骨正中切開 胸骨正中切開通常用于直視下的心臟手術(shù)、胸腺切除術(shù)及前縱隔的手術(shù)等。此類手術(shù)一般創(chuàng)傷較大，疼痛刺激明顯，因此做好術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛對患者的預(yù)后尤為關(guān)鍵。接受胸骨正中切開多為循環(huán)功能差的高齡患者，手術(shù)過程中應(yīng)保持相對平穩(wěn)的血流動力學(xué)，因此做好鎮(zhèn)痛的同時應(yīng)避免使用過多的阿片類藥物。Ueshima[11]等報道了兩例全麻下附和TTP阻滯進(jìn)行胸骨正中切開的病例?；颊?為84歲患有高血壓和主動脈瓣狹窄擬接受主動脈瓣置換術(shù)的男性；患者2為75歲患有胸腺瘤，擬接受胸腺切除術(shù)的男性。分別在全身麻醉后進(jìn)行雙側(cè)TTP阻滯。手術(shù)過程中血流動力學(xué)沒有明顯波動，術(shù)后病程順利并且出院前沒有再使用鎮(zhèn)痛藥。結(jié)果表明，全麻下附和雙側(cè)TTP阻滯對胸骨正中切開的患者有較好的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)中循環(huán)相對穩(wěn)定，大大降低了麻醉風(fēng)險。

3.3應(yīng)用于非全麻手術(shù) 很多老年患者循環(huán)、呼吸系統(tǒng)較差，全身麻醉會有很高的風(fēng)險，術(shù)中的麻醉管理難度較大。因此，在不進(jìn)行全身麻醉的情況下，依靠單純神經(jīng)阻滯對圍手術(shù)期進(jìn)行鎮(zhèn)痛在臨床中被應(yīng)用的越來越多。在乳腺手術(shù)中非全麻下的麻醉方式有很多種，但是各有利弊。椎管內(nèi)麻醉與椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，但是操作難度較大、并發(fā)癥較多，易造成交感神經(jīng)的抑制作用，引起低血壓[12]。而肋間神經(jīng)阻滯與胸膜腔阻滯持續(xù)時間較短，鎮(zhèn)痛效果不理想[13,14]。有案例報道[15]，一名有患有嚴(yán)重呼吸功能障礙的68歲女性患者，在非全身麻醉的情況下僅憑雙側(cè)TTP聯(lián)合PECS II阻滯，成功完成雙側(cè)乳腺癌切除，術(shù)中不使用任何鎮(zhèn)靜劑，圍手術(shù)期進(jìn)展順利。同樣有案例報道[16]，豎脊肌平面(ESP)阻滯聯(lián)合TTP成功為兩名高齡、全麻高風(fēng)險的患者完成乳腺部分切除手術(shù)。這些案例避免了全身麻醉所帶來的高風(fēng)險，在非全麻條件下成功的進(jìn)行了圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，與其他非全麻方法相比，操作更簡單安全、并發(fā)癥更少，可避免硬膜外血腫的發(fā)生，可用于凝血功能障礙以及服用抗凝藥物的病人。由此可見TTP聯(lián)合其他周圍神經(jīng)阻滯在非全麻的手術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值。

4 其他

目前文獻(xiàn)關(guān)于TTP阻滯的并發(fā)癥記載較少。有研究報道[4]，對某醫(yī)院2016年間299名接受TTP阻滯的患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，結(jié)果顯示沒有病人出現(xiàn)血腫或氣胸，僅有兩名患者發(fā)生注射點(diǎn)感染，感染原因不明，可能與患者接受心臟手術(shù)易感染的原因有關(guān)。由此可見TTP阻滯是一種相對安全的治療方法。此外，雖然TTP聯(lián)合Pecs阻滯被證實對主導(dǎo)胸部的各個神經(jīng)阻滯療效明確，但有報道[17]兩例非全麻下進(jìn)行乳腺腫物切除手術(shù)中接受TTP聯(lián)合Pecs的患者術(shù)中反應(yīng)疼痛的案例。這種現(xiàn)象的發(fā)生可能是由于Pecs與TTP阻滯是依靠局麻藥在筋膜下擴(kuò)散的方式對乳房及腋窩區(qū)域的各個神經(jīng)進(jìn)行阻滯，因此可能存在局麻藥擴(kuò)散不均勻，擴(kuò)散范圍不全面的情況。若在全麻的基礎(chǔ)上附和神經(jīng)阻滯，由于全麻藥對中樞神經(jīng)的抑制，這種現(xiàn)象會被掩蓋。但是在單純外周神經(jīng)阻滯下，若局麻藥的擴(kuò)散效果不好，有個別神經(jīng)的遺漏，術(shù)中患者會有較強(qiáng)烈的疼痛反應(yīng)。因此，我們在臨床中應(yīng)在手術(shù)前對患者進(jìn)行感覺疼痛范圍的測試，確保局麻藥充分起效，若有局麻藥擴(kuò)散效果不佳的情況，應(yīng)及時進(jìn)行局麻藥的補(bǔ)充或改為全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。