袁 雯，孟劉坤，李 君，鄭美麗，李 鷹，劉曉艷

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100020；2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100037；3. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心，北京 100020)

人體的血液循環(huán)包括兩部分，即體循環(huán)和肺循環(huán)。生理狀態(tài)下，體循環(huán)為高壓系統(tǒng)，肺循環(huán)屬于低壓系統(tǒng)，盡管兩者的起點(diǎn)和終點(diǎn)都是心臟，但兩者的血流在心臟內(nèi)并無(wú)直接的交通和分流。在心臟和大動(dòng)脈出現(xiàn)畸形和缺損時(shí)，可發(fā)生體-肺循環(huán)分流和繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓(pulmonary arterial hypertension, PAH)。體-肺分流性PAH是一種肺循環(huán)血流量增多引起肺小動(dòng)脈收縮、進(jìn)行性重構(gòu)的致死性疾病[1]。一直到目前，右心導(dǎo)管仍然是評(píng)價(jià)體-肺分流性先天性心臟病相關(guān)PAH (congenital heart diaseas associated PAH, CHD-PAH)及血流動(dòng)力學(xué)改變的金標(biāo)準(zhǔn)，但是，右心導(dǎo)管是有創(chuàng)檢查，可能引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。超聲心動(dòng)圖雖是一種無(wú)創(chuàng)檢測(cè)方法，然而其估測(cè)的肺動(dòng)脈壓力值存在較大的誤差。因此，尋找能協(xié)助診斷先天性心臟病PAH的生物標(biāo)志物意義重大。

轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α(transforming growth factor alpha, TGF-α)是由50個(gè)氨基酸殘基組成的糖蛋白，可由巨噬細(xì)胞、肺泡隔細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等合成和分泌[2-4]。TGF-α屬于表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor, EGF)家族的一員，與細(xì)胞表面的表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)結(jié)合后，激活受體上的酪氨酸激酶，促使細(xì)胞內(nèi)DNA的合成，從而引起細(xì)胞增殖、分化等一系列反應(yīng)。我們近期研究發(fā)現(xiàn)其在分流性PAH大鼠及CHD-PAH病人血漿中的濃度均較對(duì)照組明顯升高，有望成為體肺分流性PAH的診斷生物標(biāo)志物。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物♂SD大鼠, 體質(zhì)量(280±20)g, 30只, 購(gòu)于北京維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物技術(shù)有限公司，生產(chǎn)許可證號(hào): 2016-0006。術(shù)前、術(shù)后所有實(shí)驗(yàn)動(dòng)物均在北京朝陽(yáng)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心清潔級(jí)動(dòng)物房中飼養(yǎng)。

1.2體-肺分流性PAH大鼠模型的構(gòu)建體-肺分流性PAH大鼠模型的構(gòu)建方法同之前的報(bào)道[5-6]。20只SD大鼠隨機(jī)分為聯(lián)合手術(shù)8周組(combined surgery group reserving for 8 weeks postoperatively, CSG-8W,n=10)和聯(lián)合手術(shù)12周組(combined surgery group reserving for 12 weeks postoperatively, CSG-12W,n=10)，腹腔注射戊巴比妥鈉(35 mg·kg-1)進(jìn)行麻醉。

右肺動(dòng)脈結(jié)扎：大鼠取左側(cè)臥位，經(jīng)口氣管插管(16號(hào)套管針，BD公司)呼吸機(jī)(Inspria ASVP, Harvard Apparatus, Hilliston, Mass, America)輔助呼吸，右側(cè)第3肋間入胸腔，仔細(xì)解剖出右肺動(dòng)脈并結(jié)扎，逐層關(guān)胸；停止呼吸機(jī)輔助呼吸，帶氣管插管自主呼吸。大鼠呼吸平穩(wěn)后，拔出氣管插管。

左側(cè)頸部分流：右肺動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1周后，行左側(cè)頸部分流術(shù)。仰臥位固定大鼠，分離并暴露左頸總動(dòng)脈和頸外靜脈；用顯微縫合線將頸外靜脈懸吊到鄰近的頸部肌肉上以阻斷靜脈血回流；用微血管鉗夾住頸總動(dòng)脈近心端，結(jié)扎遠(yuǎn)心端；在分叉前截?cái)囝i總動(dòng)脈，并立即用肝素生理鹽水(105U·L-1)沖洗，斷端用10/0顯微縫線縫合一針做牽引線，牽引左側(cè)頸總動(dòng)脈穿過(guò)長(zhǎng)約2 mm的18G套管(18號(hào)套管針，BD公司)，然后翻轉(zhuǎn)固定于套管；將頸總動(dòng)脈殘端通過(guò)頸外靜脈前壁的橫向切口旋轉(zhuǎn)并插入腔內(nèi)，結(jié)扎；通過(guò)分流部位的持續(xù)震顫、明顯擴(kuò)張和頸外靜脈近端部分的顏色變化，直觀地判斷分流部位血流的通暢。最后，將懸垂的縫線和血管夾按順序移除，逐層縫合切口。

1.3假手術(shù)組假手術(shù)組(sham operation group, SOG,n=10)大鼠的處理也分兩個(gè)步驟，除了不結(jié)扎右肺動(dòng)脈和不進(jìn)行左側(cè)頸部分流術(shù)外，其余操作完全同CSG-8W與CSG-12W組。

1.4術(shù)后處理分流術(shù)后d 2開(kāi)始給予阿司匹林(北京曙光藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，75 mg·kg-1·d-1)和氫氯噻嗪(天津力生制藥股份有限公司生產(chǎn)，25 mg·d-1)以防止吻合口閉塞和肺水腫。

1.5肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)量在分流術(shù)后8周、12周行肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)。使用生理記錄儀(Power Lab 16/30,AD Instruments, New Zealand)測(cè)量大鼠肺動(dòng)脈壓力的改變[7]，將13 cm長(zhǎng)、尖端彎曲的聚乙烯右心導(dǎo)管(外徑0.9 mm)用肝素生理鹽水預(yù)充后，一端連于Powerlab16/30，一端緩慢送入右側(cè)頸外靜脈；逆時(shí)針緩慢旋轉(zhuǎn)右心導(dǎo)管，緩慢推進(jìn)，逐漸進(jìn)入右心房，右心室和肺動(dòng)脈主干，右心導(dǎo)管的具體位置以典型壓力波形和波幅來(lái)確定；測(cè)量過(guò)程中，同時(shí)記錄右心室收縮壓(right ventricular systolic pressure, RVSP)、肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure, PASP)、平均肺動(dòng)脈壓(mean pulmonary arterial pressure , mPAP)。

1.6大鼠靜脈血的采集與儲(chǔ)存右心導(dǎo)管測(cè)壓完成后，用采血針和EDTA抗凝采血管從下腔靜脈采血4～5 mL；4 ℃靜置0.5 h后，3 000 r·min-1離心15 min；吸取上清，分裝并保存于-80 ℃冰箱備用。

1.7右室肥厚指數(shù)的計(jì)算取出心臟，用生理鹽水沖洗，把左、右心房及相連的大血管去除，將右心室(right ventricular, RV)、左心室(left ventricular, LV)及室間隔(interventricular septum, IVS)剪下來(lái)，濾紙吸干表面水分后稱重。右室肥厚指數(shù)(right ventricular hypertrophy index, RVHI)的計(jì)算公式如下:RVHI=RV/(LV+IVS)。

1.8先天性心臟病病人血液標(biāo)本的收集與儲(chǔ)存病人納入標(biāo)準(zhǔn)：納入阜外心血管病醫(yī)院2013年7月至2016年1月入院治療，并經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)的先天性心臟病患者49例，其中不合并PAH患者(CHD組)24例，合并PAH(CHD-PAH組)患者25例。PAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)為靜息狀態(tài)下經(jīng)右心導(dǎo)管檢測(cè)的平均肺動(dòng)脈壓≥25 kPa。同時(shí)入選20例年齡、性別相匹配的健康志愿者作為對(duì)照組(CON組，病人基本信息見(jiàn)Tab 1)。所有病人及健康志愿者均簽署知情同意書。靜脈抽取CON組志愿者、CHD和CHD-PAH組患者2 mL血液，4 ℃靜置0.5 h后，3 000 r·min-1離心15 min；吸取上清，分裝并保存于-80 ℃冰箱備用。

Tab 1 Characteristics of patients involved in this study

ASD:atrial septal defect;VSD:ventricular septal defect;PDA:patent ductus arteriosus;PASP/SBP:pulmonary artery systolic pressure/systolic blood pressure

Fig 1 Plasma concentration of TGF-α increased withprogression of systemic-to-pulmonary shunt-induced PAH

**P<0.01vsSOG;##P<0.01vsCSG-8W

Tab 2 Hemodynamics and right ventricular hypertrophy index of rats

**P<0.01vsSOG;##P<0.01vsCSG-8W

Fig 2 Plasma TGF-α concentration correlated with RVSP, PASP, mPAP and RVHI in rats

A: RVSP; B: PASP; C: mPAP; D: RVHI，1 mmHg=0.133 kPa

1.9大鼠血漿TGF-α濃度的測(cè)定大鼠血漿TGF-α濃度的測(cè)定使用CUSABIO公司的雙抗體夾心法ELISA試劑盒(貨號(hào)：CSB-E07289r)，檢測(cè)范圍3.12～200 ng·L-1。具體操作按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

1.10人血漿TGF-a濃度的測(cè)定病人血漿中TGF-α濃度的測(cè)定使用Abcam公司的雙抗體夾心法ELISA試劑盒(貨號(hào)：ab100646)，檢測(cè)范圍1 370～106pg·L-1。具體操作按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1動(dòng)物存活情況動(dòng)物造模過(guò)程中未發(fā)生手術(shù)操作相關(guān)死亡。術(shù)后有3只大鼠死亡，其中CSG-8W組1只，CSG-12W組2只，尸檢發(fā)現(xiàn)此3只大鼠是由于右心衰竭。其余動(dòng)物均存活至實(shí)驗(yàn)終點(diǎn)。

2.2模型大鼠血流動(dòng)力學(xué)和右室肥厚指數(shù)的評(píng)估頸部手術(shù)完成后8周(CSG-8W組)和12周(CSG-12W組)，與SOG組比較，CSG-8W和CSG-12W組的RVSP、PASP及mPAP均明顯升高，且這種升高表現(xiàn)為一種分流時(shí)間依賴性(Tab 2)。此外，與SOG組相比，CSG組的右室肥厚指數(shù)表現(xiàn)出明顯的分流時(shí)間相關(guān)性的升高，說(shuō)明聯(lián)合手術(shù)的方式能明顯誘導(dǎo)肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的升高和右心室的肥厚，動(dòng)物模型構(gòu)建成功。

2.3TGF-α在分流性PAH大鼠血漿中的表達(dá)變化ELISA結(jié)果顯示，TGF-α在體-肺分流性PAH大鼠血漿中的濃度較假手術(shù)組明顯升高，具有分流時(shí)間依賴性(Fig 1)。Spearman線性回歸分析顯示，大鼠血漿TGF-α濃度與右心導(dǎo)管測(cè)定的右室收縮壓(r=0.775，P<0.01，F(xiàn)ig 2A)、肺動(dòng)脈收縮壓(r=0.761，P<0.01，F(xiàn)ig 2B)、平均肺動(dòng)脈壓(r=0.812，P<0.01，F(xiàn)ig 2C)及右室肥厚指數(shù)(r=0.742，P<0.01，F(xiàn)ig 2D)均呈明顯正相關(guān)。

2.4TGF-α在體-肺分流性CHD-PAH病人血漿中的表達(dá)變化ELISA檢測(cè)結(jié)果表明，TGF-α的血漿濃度在先天性心臟病合并PAH組(CHD-PAH)較先天性心臟心病不合并PAH組(CHD)及正常對(duì)照組(CON)均明顯升高，而CHD組與CON組之間TGF-α的血漿濃度差異無(wú)顯著性(Fig 3A)。血漿TGF-α的濃度為314 ng·L-1時(shí)，診斷CHD-PAH的敏感度為0.760，特異度為0.750，ROC曲線下面積0.895(P<0.01，F(xiàn)ig 3B)。

Fig 3 Plasma concentration of TGF-α in CHD patients

A:The plasma concentration of TGF-α in CHD-PAH patients was significantly higher than that of CON and CHD group, while there was no significant difference between CON and CHD group.**P<0.01vsCON group;##P<0.01vsCHD group. B: Receiver operating characteristic(ROC) curve for TGF-α in diagnosis of CHD-PAH.

3 討論

CHD-PAH主要是由體-肺循環(huán)分流導(dǎo)致的肺循環(huán)血流量增多，引起肺小動(dòng)脈收縮、進(jìn)行性重構(gòu)的致死性疾病，病變范圍涉及血管全層，以肺血管阻力漸進(jìn)性升高和肺小血管叢狀病變?yōu)樘卣?，并逐漸導(dǎo)致右心負(fù)荷過(guò)重、衰竭和死亡。CHD-PAH 在各種原因引起的PAH中占10%～20%[9]，是繼特發(fā)性PAH、結(jié)締組織病相關(guān)PAH后的第三大類PAH，嚴(yán)重威脅著人類的健康。右心導(dǎo)管是診斷PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，導(dǎo)管是一種有創(chuàng)的技術(shù)，會(huì)增加病人的風(fēng)險(xiǎn)。因此，尋找一種無(wú)創(chuàng)、可靠的CHD-PAH診斷方法是CHD-PAH基礎(chǔ)及臨床研究中亟待解決的問(wèn)題。

作為一種分泌型的蛋白質(zhì)，TGF-α可作為多種腫瘤相關(guān)疾病的生物標(biāo)志物。Nievergall等[10]發(fā)現(xiàn)，血漿TGF-α的水平可以鑒別在治療的第1年未能獲得早期分子反應(yīng)或進(jìn)展的慢性骨髓性白血病病人。當(dāng)TGF-α與腫瘤壞死因子受體II(tumor necrosis factor receptor Ⅱ, TNFR-Ⅱ)、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑1(tissue inhibitor of metalloproteinase 1, TIMP-1)和 C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ,CRP)合用時(shí)，這4個(gè)因子是高危黑色素瘤病人生存率重要的預(yù)測(cè)因素[11]。在晚期非小細(xì)胞肺癌病人中，血漿高濃度TGF-α預(yù)示了埃羅替尼治療對(duì)病人是無(wú)益的[12]。Shim等[13]的結(jié)果表明，結(jié)直腸癌病人術(shù)前血清中TGF-α的水平明顯高于對(duì)照組，而通過(guò)外科手術(shù)將腫瘤切除后，病人血清中的TGF-α水平較術(shù)前明顯降低。此外，TGF-α的血清濃度在各個(gè)階段的胃部、胰腺、結(jié)腸、直腸腫瘤病人及晚期食管癌病人中，均較健康對(duì)照組明顯升高[14]。然而，TGF-α在CHD-PAH病人血漿中的濃度變化尚不明確。

為了明確TGF-α作為CHD-PAH生物標(biāo)志物的可行性，我們首先用聯(lián)合手術(shù)的方法構(gòu)建了體-肺循環(huán)分流性PAH大鼠模型。右心導(dǎo)管檢測(cè)的肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(RVSP、PASP、mPAP)以及右室肥厚指數(shù)(RVHI)均在分流手術(shù)后8周、12周明顯升高，提示動(dòng)物模型構(gòu)建成功。ELISA結(jié)果顯示，TGF-α的血漿濃度隨分流時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸升高，并且與肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及RVHI均呈明顯正相關(guān)。這些結(jié)果在動(dòng)物水平表明了TGF-α的血漿濃度與PAH的程度具有正相關(guān)，可能作為分流性PAH的生物標(biāo)志物。

然后，我們檢測(cè)了TGF-α在CHD-PAH病人血漿中的濃度變化。與我們的預(yù)期一致，TGF-α的血漿濃度在CHD-PAH病人中較CHD組及CON組均明顯升高。血漿TGF-α的濃度為314 ng·L-1時(shí)，診斷CHD-PAH的敏感度為0.760，特異度為0.750，ROC曲線下面積0.895(P<0.01)。這就進(jìn)一步表明，血漿TGF-α水平很可能是診斷CHD-PAH較敏感和特異的生物標(biāo)志物。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，TGF-α的血漿濃度在體-肺分流性PAH發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中逐漸升高, 血漿中TGF-α的水平可能是診斷體-肺分流性PAH潛在的生物標(biāo)志物。

(致謝：本實(shí)驗(yàn)完成于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究中心，實(shí)驗(yàn)過(guò)程中得到研究中心全體老師和同學(xué)的幫助，在此表示感謝。)