季艷，韓旭

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

韓旭教授已從醫(yī)30余載，先后師從周仲瑛、李七一、胡鐵成等全國著名中醫(yī)，先后獲得江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)、愛心公益人士等多種榮譽稱號。筆者有幸?guī)煶许n師，在臨床侍診過程中，發(fā)現(xiàn)韓師治療老年失眠療效顯著，受益頗深，感悟要義，擷菁如下。

1 失眠的中醫(yī)學(xué)認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠屬“不寐病”的范疇，在古籍及各家醫(yī)書中以“目不瞑”“不得臥”等所稱頗多，以失眠為病名在古籍中所見較少，從明清開始，“不寐”病名得到了較為廣泛的應(yīng)用，且已開始被單獨列為一類疾病。對失眠發(fā)生發(fā)展的探究則從《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，其確立了以營衛(wèi)、陰陽為基礎(chǔ)的生理病理學(xué)說，認(rèn)為失眠是由于營衛(wèi)之氣失于常度，陰陽不和，陽不入陰所致，治療總以“補其不足，瀉其有余”為則，調(diào)和陰陽，疏通營衛(wèi)，半夏湯是該時期的代表方；在不斷的臨證過程中，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上發(fā)展了以神志主導(dǎo)睡眠的認(rèn)識。漢唐時期，臟腑辨證理論體系得以確立，以張仲景、孫思邈等為代表的著名醫(yī)家辨證治療失眠時，多以臟腑為基礎(chǔ)，以心膽為中心，從情志出發(fā)，鮮少論及營衛(wèi)方面，該時期出現(xiàn)了百合知母湯、酸棗仁湯等治療失眠的代表性方藥；到宋代，醫(yī)家沿襲了從臟腑論治不寐病，并逐漸發(fā)展為肝、脾、腎與心、膽并重，尤其重視肝魂、肺魄、后天之本對不寐病的影響；金元時期，新的理論不斷提出，豐富了不寐病的病因病機，其中以劉河間火熱致病、張從正“九氣”致病、李東垣脾胃論、朱丹溪痰火致病受到眾醫(yī)家的認(rèn)可；明清以來，除了對不寐病傳統(tǒng)病因病機的傳承與進一步的發(fā)展外，受西方醫(yī)學(xué)的影響，有醫(yī)家提出了腦對睡眠的主導(dǎo)性作用?，F(xiàn)代醫(yī)家對不寐病的論述及治療各有特點。

2 韓師治療老年失眠的特色

我國已進入老齡化時代，筆者對2017年8月—10月至韓旭教授專家門診的病人進行不完全統(tǒng)計，共146人次，其中訴有失眠的老年患者約占72%，而以失眠或睡眠質(zhì)量欠佳為主訴的老年患者約占32%，失眠后訴有頭暈、心慌、乏力等不適的老年患者約占41%，可見失眠已成為影響老年人健康的一大因素。

2.1 學(xué)術(shù)思想特色

韓師認(rèn)為心主神明，不寐病的治療尤其是老年患者不寐病的治療當(dāng)以養(yǎng)心安神為基礎(chǔ)。韓師通過長期的臨床經(jīng)驗總結(jié)發(fā)現(xiàn)老年人失眠以虛性居多，其中心、腎、脾功能減退常見，多因老年人年老體衰，臟腑虛損，腎陰虧虛，水不濟火，心火無以制約，心腎不交，心陽亢盛而致不寐；或天癸漸竭，腎陽虛衰，先天不足，心神失于溫煦，而致不寐；老年人脾胃功能減退，運納失常，而脾胃為氣血生化之源、后天之本，氣血無以為生，則心神失于濡養(yǎng)而致不寐。故前來就診的老年人中，以心腎不交、脾腎陽虛、氣血虧虛三證者居多，在治療老年失眠以養(yǎng)心安神為主，辨證施以補腎健脾、益氣養(yǎng)血之法。同時，老年人病程日久，久病多瘀，多由氣虛無力推動血行，或久病無以生新血，久積成瘀，而血瘀亦會加重失眠，相關(guān)研究亦表明，動脈粥樣硬化等因素加重老年失眠，韓師強調(diào)，在養(yǎng)心、補虛過程中需加以行氣活血或活血化瘀之法，這對老年頑固性失眠能起到良好的療效。

2.2 用藥特點

2.2.1 慎用西藥

傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜催眠類藥常見嗜睡、頭昏、乏力，甚至共濟失調(diào)、震顫等不良反應(yīng)，韓師認(rèn)為，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，而且失眠通常日久，選擇用藥治療時，盡量避免苯二氮卓類或抗抑郁類等西藥進行治療，以免產(chǎn)生不良反應(yīng)、藥物依賴及成癮。

2.2.2 養(yǎng)心安神，中西融合

張壓西等[1]在對古籍中不寐病的處方用藥進行分析，發(fā)現(xiàn)人參等益氣藥出現(xiàn)頻數(shù)為第1位，而韓師臨證時，依據(jù)老年失眠的特點，多選用養(yǎng)心安神類藥，失眠較重者輔以重鎮(zhèn)安神。韓師指出雖然中藥復(fù)方的現(xiàn)代實驗研究受到諸多限制，但單藥的藥理學(xué)研究及實驗研究已經(jīng)有了一定進展。中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)及實驗研究，為傳統(tǒng)中藥理論進行補充，老年人免疫力較為低下，韓師常用的部分藥物其相關(guān)研究證明其有提高免疫力、抗腫瘤等功效。如韓師喜用酸棗仁，認(rèn)為酸棗仁屬藥食同源類藥物，且酸棗仁經(jīng)過20多年的藥理學(xué)研究表明，其不僅有安神的作用，還可以延緩衰老、調(diào)節(jié)免疫[2]，用量選擇時不可過于拘泥，視病情輕重用量,常用30～50 g。

2.2.3 運用對藥

用藥時，韓師認(rèn)為老年人失眠日久反復(fù)，常選用對藥加強療效，如酸棗仁與珍珠母,養(yǎng)心安神與重鎮(zhèn)安神聯(lián)用加強安神之功；桔梗與枳殼聯(lián)用，一升一降，宣暢全身氣機；牡丹皮與丹參聯(lián)用，清心除煩又可活血通絡(luò)。

2.3 輔助治療

2.3.1 健康宣教

韓師認(rèn)為，對于老年患者，健康宣教尤為重要，韓師開設(shè)了公眾賬號，在網(wǎng)絡(luò)平臺上進行老年未病先防的觀念和常見疾病、老年護理的普及，并回答讀者們的提問。在門診時常囑患者形成良好的睡眠習(xí)慣，如對于夜間起身多而造成失眠的患者，囑其睡前少飲水或者不飲水；對日間疲乏嗜睡，夜間不寐的患者囑其減少午睡時間，并適當(dāng)增加運動，每日運動后微微出汗為宜，并且糾正老年人對“勞動”與“運動”的誤解。合理的健康宣教不僅能讓患者糾正原有的不良習(xí)慣，還能患者樹立信心，使治療能夠進一步取得療效。

2.3.2 泡腳療法

眾所周知，睡前泡腳可以促進優(yōu)質(zhì)睡眠，韓師常囑患者睡前30 min泡腳，可加用中藥藥渣，使其充分利用。因其方便簡單，老年患者對這一輔助療法也較為認(rèn)可。韓師強調(diào)，老年人泡腳時溫度選擇尤為重要，因老年人對溫度感覺稍有減退，容易燙傷，溫度以45℃～50℃為宜，時間也不宜過長，以3～5 min為佳。

2.3.3 飲食療法

韓師認(rèn)為，飲食對于老年患者尤為重要，除不可過食肥甘厚膩及辛辣刺激之物外，根據(jù)不同的體質(zhì)，選用不同的飲食療法。如陰虛體質(zhì)者，可用百合15 g，蓮子肉15 g，小米適量熬粥，睡前3 h慢慢服用；氣血虧虛者，用黃芪20 g，龍眼肉5～10 g，紅棗5枚，濃煎，睡前2 h服用100 mL，夜尿多者，飲用量減半；失眠伴大便稀溏者，早餐中可加用薏苡仁，將薏苡仁洗凈，適量水浸30 min，然后加入適量米熬成粥，夏季或潮濕天氣時，可三餐服用。

此外，韓師在冬季時還開設(shè)膏方門診。膏方為進補之佳劑，對于老年人、臟腑虛衰者尤為適用，韓師以中藥原方為引方，加倍藥物，加以滋補之品，熬成膏狀，置于罐中，方便存放與服用。服用時，早晚溫水送服一勺，不僅可以緩解失眠，鞏固療效，亦可以增強體質(zhì)。

3 病案舉隅

3.1 驗案1

姜某，女，72歲，2017年9月28日初診。素有“高血壓病”病史，寐差數(shù)年，每日服用艾司唑侖依然難以入眠?？滔拢簳r感心煩，夜間不寐，入睡困難，甚則整夜不眠，偶感心慌，心中煩躁，焦慮，腰膝酸軟，口苦口干，潮熱盜汗，眼周黧黑，面色萎黃，無頭痛頭昏，舌紅質(zhì)光，脈細(xì)數(shù)，Bp：130/90 mmHg。診斷為不寐(心腎不交)。治擬滋腎清心、交通心腎、寧心安神為法，方選黃連阿膠湯加減。組方：黃連3 g，炒白芍10 g，阿膠10 g，知母10 g，炒黃柏10 g，百合10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，焦梔子10 g，肉桂3 g，懷牛膝10 g，酸棗仁50 g，珍珠母(先煎)24 g，合歡皮15 g，夜交藤15 g，煅龍骨(先煎)24g，煅牡蠣(先煎)24g，明天麻10 g，炒焦楂曲各15 g，生甘草5 g，共14劑，每日1劑，分別于下午及晚飯后服用，并囑其藥渣煎水泡腳，揉按三陰交、安眠穴。2017年10月12日復(fù)診，患者訴較前入睡困難緩解，服藥期間未出現(xiàn)整夜失眠，睡眠時間稍有延長，近期睡時無明顯汗出，煩躁、焦慮較前緩解，無口苦，仍有口干欲飲，苔脈從前，守原法，繼以原方14劑口服，14天后前來復(fù)診訴睡眠基本好轉(zhuǎn)，訴不欲服用中藥湯劑，予其珍棗膠囊鞏固治療。

按語：本患者證屬心腎不交，陰虛火旺；心主火,在上，腎主水，在下，在生理情況下，腎精上承于心，心氣下交于腎，心腎相交，水火既濟，陰陽關(guān)系處于平衡、相濟、協(xié)調(diào)狀態(tài)，以維持人體正常的生命活動?；颊呔貌?，耗傷腎陰，則腰膝酸軟，潮熱盜汗，眼周黧黑；腎陰虧耗不能濡養(yǎng)心神，水不濟火，心陽獨亢，則口苦口干，心中焦慮、煩躁；長期失眠又致患者五志過極，心火亢盛，又耗傷腎陰，熱擾神明，心神不寧，導(dǎo)致失眠，甚則徹夜不眠。“陽有余，以苦除之”患者失眠日久，重用苦寒之藥，方中知母、黃柏清熱瀉火，焦梔子瀉火除煩，丹皮清熱活血，丹參活血益氣、寧心安神，百合、懷牛膝、珍珠母、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神，合歡皮解郁安神，鬼針草、鬼箭羽降壓，天麻平肝潛陽，炒焦楂曲調(diào)和脾胃，甘草調(diào)和諸藥。

3.2 驗案2

李某，男，79歲，2016年7月13日初診。素有“高血壓、糖尿病”病史，失眠10余年，夜間難以入睡，入睡后2 h即醒來，醒后難以繼續(xù)入睡，現(xiàn)舒樂安定睡前已服至2 mg，睡眠依然無明顯改善，飲食尚可，大便每3日一行，質(zhì)軟，小溲頻數(shù)、清長，夜尿頻多，時值夏季仍身著厚衣，下肢略腫，平素頭昏，怕冷，舌淡、苔白膩，脈弦細(xì)。診斷為不寐(脾腎陽虛)。治擬溫補脾腎、引火歸原、養(yǎng)心安神為法，方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯。組方：附子(先煎)10 g，肉桂6 g，桂枝10 g，砂仁6 g，焦白術(shù)10 g，酸棗仁30 g，煅龍骨(先煎)24 g，煅牡蠣(先煎)24 g，茯苓10 g，太子參15 g，陳皮6 g，龜甲10 g，干姜6 g，吳茱萸3 g，懷牛膝10 g，炒焦楂曲各15 g，共14劑，每日1劑，分別于下午及晚飯后服用，囑其睡前藥渣水煎泡腳，并揉按涌泉穴、太陽穴、安眠穴。2016年7月27日復(fù)診，患者訴睡眠時間較前延長，可入睡3～4 h，夜尿次數(shù)較前減少，日間精神可，大便2～3日一行，稍成形，稍減衣不覺寒冷，仍有頭昏，苔脈較前好轉(zhuǎn)，守原法，中藥原方加天麻10 g，14劑口服。14天后前來復(fù)診，告愈，以活力蘇口服液口服鞏固療效。

按語：老年人腎陽漸衰，陰盛而致虛陽上浮，歸根不能，故致寐中夢多，夜寐早醒，或伴頭昏目暝，怕冷；腎陽虛衰，氣化乏力，水溢脈外，下肢略腫。方中砂仁辛溫，能納氣歸腎，附子、桂枝、干姜溫陽扶正，肉桂引火歸元，龜甲通陰助陽，白術(shù)健脾除濕，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，太子參健脾補氣，吳茱萸散寒，懷牛膝引藥下行，炒焦楂曲調(diào)和脾胃，諸藥共奏“扶陽補腎、寧心安神”之效，而達到“陽密乃固”。

3.3 驗案3

黃某，女，85歲，2017年8月15日初診?；颊呒韧拔覆糠智谐g(shù)”病史5年，手術(shù)后患者開始失眠，且逐漸加重，服用思諾思對癥治療，治療后患者頭昏時作，四肢乏力明顯，故停藥?，F(xiàn)患者形體偏瘦，面色萎黃，夜間難以入寐，寐不實，似夢似醒，偶有心慌心悸，易汗出日間精神較萎，食欲不振，大便解之費力，質(zhì)不干，偏溏，小便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。診斷：不寐(氣血兩虛)，治擬益氣生血、養(yǎng)心安神，方選歸脾湯加減。組方：生、炙黃芪各20 g，黨參15 g，焦白術(shù)10 g，茯苓神各20 g，大棗5 g，酸棗仁30 g，制遠(yuǎn)志10 g，炒焦楂曲各15 g，炙甘草5 g，共7劑，下午及晚飯后水煎服，囑患者睡前以藥渣水煎泡腳，平日揉按足三里，睡前揉按安眠穴，并以手指為梳按摩頭皮。2017年8月22日復(fù)診，患者訴日間精神好轉(zhuǎn)，睡眠困難較前好轉(zhuǎn)，寐中時間雖短，但睡后覺精神佳，無似睡似醒感，食欲較前稍增，但仍感心慌心悸，苔脈好轉(zhuǎn)，中藥原方加川芎10 g，甘松6 g，寬胸行氣、養(yǎng)心安神，14劑。14天后，家人前來代訴，諸證均較前好轉(zhuǎn)，睡眠時長增加，精神佳，食欲尚可，大便較前好解，以中藥原方14劑鞏固治療，囑其堅持中藥泡腳及穴位按摩。

按語：《景岳全書·不寐》中有言：“無邪而不寐者，必營血之不足也……血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守也?！被颊吣曛涟搜⑽柑摀p，加之曾行胃部手術(shù)，脾胃化生氣血功能衰退明顯，后天生化不足，心神失其濡養(yǎng)，神不安而不寐；患者久病耗傷心神，且氣血虧虛，血不養(yǎng)心，而致心慌心悸；患者氣虛，脾胃亦運化乏力，故食欲不振，大便質(zhì)溏但解之費力。方中黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，生黃芪、炙黃芪加強益氣之功，酸棗仁、制遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，茯神寧心安神，當(dāng)歸補血活血，大棗養(yǎng)血安神，炙甘草和中，山楂、神曲調(diào)和脾胃，亦能調(diào)和諸藥。

4 小結(jié)

韓師認(rèn)為人至老年，臟腑虛損，心神失養(yǎng)，則“晝不精，夜不眠”，臨床當(dāng)以養(yǎng)心補虛為主，以心為中心，辨證施以益腎陰、補腎陽、益氣養(yǎng)血等，如腎陽虛者加用肉桂、附子等藥物溫補腎陽，腎陰虛者輔以地黃、知母等藥物滋補腎陰，氣血兩虛者加用黃芪、紅棗等藥物氣血雙補。老年脾胃功能常不足，后天生化乏源，治療之中還需注重調(diào)護脾胃，調(diào)補后天之本；且老年久病體虛，“久病多瘀”，尤其是頑固性失眠的老年患者，應(yīng)輔以化瘀之法。治療過程中，韓旭教授根據(jù)老年人體質(zhì)及個體特點，減少西藥的使用，充分發(fā)揮中醫(yī)治療特色，用對藥增強療效，并采用中醫(yī)外治法、食療法等簡單易行的中醫(yī)特色療法。韓師常說，治療疾病不可急于追求療效，而大量使用貴重藥物，需兼顧患者的經(jīng)濟基礎(chǔ)及承受能力，以病人為本，與病人充分溝通，進行簡單易懂的健康宣教，使患者能夠有良好的依從性，這樣才能取得最好療效。