王璐璐，顧錫鎮(zhèn)

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

脊髓損傷(Spinal cord injury，SCI) 是一類由于各種原因(如機械暴力等)導致脊髓受損或受壓，使其神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)功能障礙，引起相關(guān)運動、感覺、反射及自主神經(jīng)功能等異常，具有可逆性差、致殘率高的特點[1]。如何有效修復脊髓神經(jīng)損傷、治療并發(fā)癥，仍是目前亟待解決的難題之一。導師顧錫鎮(zhèn)教授是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，江蘇省名老中醫(yī)，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，從事中醫(yī)臨床、科研、教學工作已逾30年，精通醫(yī)理，臨證經(jīng)驗豐富，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病及各種疑難病的診治有獨到的見解，顧教授從“腎督虛寒”理論出發(fā)治療脊髓損傷類疾病，療效頗佳，筆者有幸伺診其旁，獲益良多，特將顧師治療脊髓損傷的部分學術(shù)思想及臨床經(jīng)驗總結(jié)如下，以供讀者參考。

1 對脊髓損傷病因病機的認識

中醫(yī)典籍中尚未發(fā)現(xiàn)有“脊髓損傷”這一病名，對本病的病因病機也尚無系統(tǒng)描述，但仍能從中找到相關(guān)記載。在《靈樞·寒熱病》中見有對外傷導致四肢癱瘓的類似描述：“身有所傷，血出多及中風寒，若有所墮墜，四支懈墮不收，名曰體墮。”《儒門事親·風痹痿厥近世差互說》中關(guān)于“痿證”的記載：“四末之疾，……，弱而不用為痿”,亦與脊髓損傷后出現(xiàn)的肢體運動功能受損，無力、癱瘓及肌萎縮等癥狀相似，因此現(xiàn)代中醫(yī)學多認為脊髓損傷可歸屬為“體墮”“痿證”等范疇。

顧錫鎮(zhèn)教授對中醫(yī)經(jīng)典理論的研究造詣極深，他基于中醫(yī)經(jīng)典理論結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗認為，脊髓損傷的病因，可分為內(nèi)外兩因，外因者，或因跌打、壓軋、撞擊、墜墮、金槍銳器等機械暴力所傷，導致經(jīng)絡血脈斷離；內(nèi)因者，或因氣血虧虛，或因痰、瘀等病理產(chǎn)物痹阻經(jīng)脈，氣血津液輸布失常，肢體筋肉失于濡養(yǎng)。病機方面，脊髓損傷病位在督脈，督脈受損，損及陽氣，氣血失暢，瘀血痰濁阻滯經(jīng)脈，從而產(chǎn)生一系列的病理改變。顧教授提出，“腎督虛寒”為本病的病機關(guān)鍵。

1.1 脊髓損傷病位在督脈，與腎密切相關(guān)

《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風府，入屬于腦。” 描述了督脈的巡行是起始于胞中，下出于會陰，沿著脊柱內(nèi)側(cè)面上行，于風府處進入顱內(nèi)，向上聯(lián)絡于腦，并與諸經(jīng)相聯(lián)，和現(xiàn)代醫(yī)學中脊髓的解剖結(jié)構(gòu)極其相似。而在生理功能上，督脈與脊髓也密切相關(guān)?！夺樉拇蟪伞酚性疲骸岸饺卧峭ㄕ媛??！?督脈起于胞中，為原氣所發(fā)，是通行元氣的通路，元陽借助督脈通行布達于周身，與脊髓上、下行傳導通路的中繼站的功能相合。因此，脊髓損傷病位在督脈。

督脈絡屬于腎，《素問·六節(jié)藏象論》有云：“腎者主蟄，……，精之處也?！蹦I藏精，內(nèi)含元陰、元陽，而督為“陽脈之海”，總督一身之陽氣，腎中精氣、元陽借助督脈而通行布達于全身?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸澳I生骨髓”,《素問·逆調(diào)論》云：“腎不生，則髓不能滿”分別從生理和病理的角度論述了腎為化髓之源。腎精化氣，通過督脈上行，源源不斷化生為髓，腎與髓的聯(lián)系，依賴督脈的轉(zhuǎn)輸；若腎精不足，則督脈充盈失源，髓無所化。腎與督脈及髓互相為用、互相資助，因此，顧教授認為脊髓損傷與腎關(guān)系密切。

1.2 督脈受損，陽氣虛衰

督脈為“陽脈之總綱”，向下絡屬于腎，向上聯(lián)通于腦，總督一身陽氣，諸陽經(jīng)周行全身運行氣血，維持臟腑組織的生理活動。若督脈受損，行氣通路受阻，經(jīng)氣運行不暢，陽氣不得輸布，則五臟六腑失于溫煦，繼而腎精虧耗，腎陽虛衰。腎主骨、生髓，腎精虧虛則無以化髓生骨，則站立、行走不能；腎陽虛衰，失于溫養(yǎng)，氣血陰陽生化乏源，四肢不得濡養(yǎng)，可見癱瘓、肌萎縮等；腎司二便，腎陽不足，氣化功能失司，則可導致小便潴留、二便失禁；腎主生殖，腎陽不溫，腎精不足，可致性功能障礙。顧教授將以上因督脈受損而出現(xiàn)的一派遲滯、廢行之象歸納為“腎督虛寒”。

1.3 陽氣不足，寒痰瘀滯

《難經(jīng)·八難》云：“氣者，人之根本也”。陽氣具有推動血液和津液運行全身及溫煦各臟腑經(jīng)絡組織的作用，若傷及督脈，陽氣虧虛，必然會引起的機體氣血、津液、經(jīng)絡、臟腑的一系列病理改變。顧教授認為，寒、痰、瘀等病理產(chǎn)物存在于脊髓損傷的各個階段，臨床需仔細辨證。督脈受損，經(jīng)氣不利，推動無力，則氣血運行障礙，瘀血停積；或外傷造成離經(jīng)之血存積，使得臟腑、經(jīng)絡等局部瘀阻不通，則見肌膚甲錯、肢體麻木或運動、感覺功能障礙；督脈損傷，傷及一身陽氣，傷及脾陽，脾胃虛寒，運化失職，則氣血化生乏源，若清竅失養(yǎng)，則見頭暈、耳鳴，若筋脈肌肉失養(yǎng)則致肢體萎縮、乏力等；脾不運化水液，則產(chǎn)生水濕、痰濁之邪，若痰蒙清竅，則見頭昏目眩、頭重，若飲停于下，阻遏腎陽，氣化無力則小便失司，若痰濕停于肢體皮下，則見水腫；病程日久，進一步耗傷脾腎之陽，機體失于溫煦，則見肢體不溫、怕冷等癥狀；若痰瘀互結(jié)，日久耗氣傷津，繼而傷督阻絡，惡性循環(huán)。

2 治則治法

顧教授認為，基于“腎督虛寒”的基本病機，治療當以“溫腎通督”為法，治療以溫陽補氣為主，配以活血化瘀等法，“治實當顧虛，補虛不忘實”，標本兼顧，臨床再根據(jù)兼癥的不同，分別采取行氣、化痰、健脾、固腎等措施。

2.1 以陽和湯溫補和陽、散寒通滯

陽和湯出自清·王洪旭的《外科證治全生集》，方由熟地黃、白芥子、鹿角膠、麻黃、肉桂、炮姜和甘草七味組成，功能溫陽散寒、補血通滯，因其能“化陰凝而布陽和”而命名為“陽和湯”，是治療證屬“氣血寒而毒凝”之陰疽的名方。顧教授獨具匠心，認為陽和湯的功效與脊髓損傷之腎督虛寒恰好相合，是以陽和湯加減治療脊髓損傷，臨床療效頗佳。

方中生麻黃辛溫發(fā)散、通陽化滯，《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》記載，麻黃能“深入積痰凝血中。凡藥力不到之處，此能無微不至，較之氣雄力濃者其力更大?！薄度杖A子本草》中稱麻黃“可通九竅, 調(diào)血脈”,故此方中用麻黃一藥溫通表里以散寒凝, 宣散郁結(jié)以消里滯，且能增益全方活血化瘀、消散寒痰之功，從而恢復氣血輸布，使患處氣血津液流通；熟地黃填精益髓、補血滋陰，與麻黃配伍，熟地黃得麻黃則溫補而不黏滯，麻黃得熟地黃則宣通而不耗散，岳中美教授曾評價此配伍“體現(xiàn)了靜動得宜、守走相反相成之制方奧理”[2]；血肉有情之品鹿角膠生精益髓、養(yǎng)血助陽，體現(xiàn)了“以氣補形，以味補精” 的原則，顧教授常以鹿角片代替鹿角膠，更增加其補腎助陽，強健筋骨之力；以“善祛皮里膜外之痰”之白芥子，利氣散結(jié)、逐痰通絡，使痰積得散，脈絡得通。諸藥合用，共奏溫補腎陽、散寒通滯之功。此外，顧教授臨床應用陽和湯治療脊髓損傷時，多去炮姜、肉桂以防辛溫太過，可用黃柏少量以佐制辛溫之性。

2.2 重用黃芪補氣，輔以活血化瘀通絡

鑒于脊髓損傷患者常見肢體筋脈弛緩、筋骨肌肉廢用的表現(xiàn)，顧教授指出氣虛為其病機關(guān)鍵，強調(diào)補氣在本病治療中的重要地位，以黃芪大補元氣，由小劑量開始逐漸加量，且常配以當歸補血活血通絡，赤芍、桃仁、紅花、川芎、醋莪術(shù)、地龍、全蝎和土鱉蟲等活血化瘀通絡，取補陽還五湯之意，氣旺則血行，瘀去則絡通。歷代醫(yī)家多有重用的黃芪的記載，清代王清任《醫(yī)林改錯》黃芪桃紅湯中黃芪用量達八兩[3]?！妒颐劁洝吩u價“用黃芪以補氣，蓋兩足之所以能動而舉步者，氣以行之也?！?黃芪大補宗氣，貫心脈而助血行，氣生則血生，氣行則血行，從而補氣養(yǎng)血、行滯通痹?，F(xiàn)代藥理學研究亦發(fā)現(xiàn)，黃芪中含有黃芪多糖、黃芪異黃酮、皂苷及硒等有效成分，具有改善微循環(huán)，抑制脂質(zhì)過氧化，降低受損神經(jīng)組織內(nèi)鈣離子及EAA含量，降低血漿內(nèi)皮素濃度等諸多作用[4]。

2.3 臨證加減

顧教授臨床尤善隨癥加減，下肢痿軟、廢用者，加用續(xù)斷、川牛膝、懷牛膝、狗脊、杜仲和桑寄生等培補肝腎，強筋壯骨；便秘者, 加生白術(shù)、肉蓯蓉、玄明粉等通便，其中肉蓯蓉既潤腸通便, 又補肝益腎,振奮督脈諸陽；小便癃閉不通者，以炮穿山甲粉、琥珀粉活血通經(jīng)、利尿通淋；小便頻數(shù)、失禁屬腎虛不固者，以山藥、烏藥、益智仁溫腎固精縮尿；肢體麻木者，加桂枝、雞血藤疏通經(jīng)絡；肢體拘急、疼痛者，加木瓜、伸筋草、片姜黃、烏梢蛇等舒筋通絡、行氣止痛；脊髓損傷病因腫瘤、囊腫者，加昆布、海藻、牡蠣等化痰散結(jié)。此外，顧教授指出，脊髓損傷患者身心受到重大打擊，常出現(xiàn)情志障礙，醫(yī)者臨床應予以重視，注意疏導開解，可予醋柴胡、合歡皮、合歡花、娑羅子等疏肝解郁。

3 驗案

趙某某，男，37歲，2016年3月11日初診?；颊?個月前因車禍外傷于外院診斷為：T12～L1爆裂骨折、脊髓損傷、神經(jīng)源性腸、神經(jīng)源性膀胱，手術(shù)治療后至康復醫(yī)院行康復治療，效果不佳?？滔掳Y見：患者神疲乏力，面色無華，雙下肢無力、麻木，腰部脹痛，納差，腹脹，大便難解，肛門有墜脹感，小便癃閉，需導尿，舌淡紅，苔白，脈細澀。辨證為腎督虛寒，脈絡瘀滯，方用陽和湯合補陽還五湯加減。組方:生麻黃5 g，熟地黃10 g，炒芥子10 g，鹿角片(先煎)10 g，炙黃芪20 g，生白術(shù)30 g，川芎12 g，當歸10 g，赤芍30 g，土鱉蟲10 g，莪術(shù)10 g，全蝎3 g，炒枳實10 g，桂枝3 g，雞血藤30 g，貓爪草30 g，烏藥10 g，益智仁15 g，山藥30 g，醋柴胡6 g，牛膝10 g，砂仁(后下)3 g，炮穿山甲粉(沖服)6 g，琥珀粉(沖服)6 g。共14劑，每日1劑，水煎，早晚分2次服用。2016年3月25日二診：患者服方后腹脹、雙下肢麻木等癥狀較前緩解，仍有易疲勞、雙下無力，原方改炙黃芪為30 g，加黃柏3 g，14劑繼服。2016年4月8日三診，患者訴服藥后精神漸佳，食欲好轉(zhuǎn)，肢麻、腰痛等癥狀均有緩解，原方改炙黃芪為45 g，去貓爪草，14劑繼服。后患者門診隨診至今，以原方加減，黃芪逐漸加量至120 g，現(xiàn)已拔除導尿管，諸證緩解。

按語：督脈行于身背，主一身之陽，骨為腎所主，腰為腎之府。患者因外傷而致督脈受損，傷及腎陽，陽虛寒凝，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈之氣痹阻，氣血不通，筋骨失用，是以雙下肢廢用、無力；日久氣血虧耗，筋脈失養(yǎng)，是以肢體麻木；不通則痛，故見腰背疼痛；腎精虧損，腎陽虧虛，氣化失司，固攝失職，故見二便失調(diào)。故方用生麻黃、熟地黃、鹿角片、白芥子溫補腎陽、散寒通滯；懷牛膝補肝腎、強筋骨；炙黃芪、全當歸、川芎、赤芍、土鱉蟲、醋莪術(shù)、全蝎補氣活血通絡；醋柴胡疏肝行氣、升達清陽，使氣行則血行；桂枝、雞血藤、貓爪草疏通經(jīng)絡；生白術(shù)重用既有通便之功，又益氣健脾消腹脹；枳實行氣除痞；烏藥、山藥、益智仁溫腎固精縮尿，山藥又能益氣健脾；炮穿山甲粉、琥珀粉合用，活血通經(jīng)、利尿通淋；砂仁行氣，以防滋膩太過。諸藥合用，能溫補腎督、大補元氣、活血通絡、強壯腰膝。

4 討論

脊髓損傷臨床表現(xiàn)較為復雜，常見有肢體癱瘓、二便失禁等，其治療仍是醫(yī)學領(lǐng)域的一個難題。中醫(yī)藥對于脊髓損傷的治療有其自身的優(yōu)勢，顧教授臨床以中醫(yī)辨證為主，不苛求臨床分期，獨辟蹊徑，從“腎督虛寒”出發(fā)，以“溫腎通督”為法治療本病，選取陽和湯為主方，辨證加減，有效的緩解了臨床癥狀，提高了患者的生存質(zhì)量，值得臨床推廣應用，也為臨床治療此類疑難疾病提供了一個新的思路。