陳麗萍，周曉虹

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

功能性消化不良是位于上腹部的一個或一組癥狀，主要包括上腹疼痛、上腹部燒灼感、餐后飽脹及早飽感，但不能用器質性、系統(tǒng)性或代謝性疾病等來解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病[1]。根據(jù)羅馬Ⅳ診斷標準FD分為餐后不適綜合征(PDS)及上腹疼痛綜合征(EPS)，分別屬于中醫(yī)學“痞滿”“胃脘痛”范疇。西醫(yī)治療本病以抑酸、促動力、抗焦慮為主，但其遠期療效并不理想，中醫(yī)學通過審證求因、辨證論治，達到個體化、整體治療的目的，其優(yōu)勢正逐步凸顯。周曉虹教授是南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)主任中醫(yī)師，先后師從全國脾胃病專家單兆偉教授、國醫(yī)大師徐景藩教授，被評為首批“國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才”。周教授臨證30余載，在治療功能性胃腸病方面有獨到的經(jīng)驗和見解，筆者有幸隨師侍診，獲益良多，現(xiàn)將周師辨證治療本病的經(jīng)驗總結如下。

1 氣機升降失常為基本病機

脾與胃者，同居中焦，以膜相連，連通上下也。脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收與輸布。脾主升，以升為健，胃主降，以降為和，脾胃之間，納運相濟，升降相因?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“中焦者，脾胃也，脾胃是后天之本，生化之源，升降之樞”。若脾失健運、胃不受納，升降無序，影響對食物的消化吸收功能，清濁不分、食滯濕停，則出現(xiàn)胃脘脹悶或疼痛、食少納呆或腹脹、泄瀉、便溏，若胃不降濁反而上逆則出現(xiàn)惡心嘔吐、噯氣頻頻，如《素問·陰陽應象大論》所述：“濁氣在上則生瞋脹，清氣在下則生飧泄”。再者肝主疏泄，性喜條達而惡抑郁，其生理特性是升、動、散，具有保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁的作用。若憂思郁怒，肝氣郁結，橫犯脾胃，則出現(xiàn)胃脘滿悶不舒或疼痛，或暴怒以致肝氣升發(fā)太過，胃隨氣逆，則出現(xiàn)呃逆、嘔吐、噯氣。如《景岳全書》中言: 怒氣暴傷，肝氣未平而痞。另《血證論》中所言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！庇纱丝梢娖⑽?、肝氣機升降失常均可致FD。胡學軍等[2]也認為功能性胃腸病的發(fā)生與肝、脾功能失調關系最為密切，病機常見本虛標實，虛實夾雜，以中氣虛損為本，肝郁氣滯為標。

2 調暢氣機為基本治則

FD根據(jù)癥狀劃分，屬于中醫(yī)學“痞滿”“胃脘痛”范疇，病機總屬氣機升降失常，結合其病機特點，調氣為治療基本治則。如《景岳全書·心腹痛》所言：“胃脘痛證，多有因食、因寒、因氣不順者，然因食因寒，亦無不皆關于氣，蓋食停則氣滯，寒留則氣凝。所以治痛之要，但察其果屬實邪，皆當以理氣為主”。根據(jù)患者癥狀不同及輕重分別運用行氣、破氣、下氣之法。如患者上腹痞悶、食欲不振、惡心欲吐、瀉痢后重，可選用陳皮、蘇梗、枳殼、木香、砂仁等行氣之品，若患者上腹痞硬、疼痛明顯、氣逆不食、大便不通，可選用枳實、青皮、檳榔、大黃等藥力較為峻猛之破氣之品，若患者上腹部痞悶、按之不痛、噯氣頻作、呃逆連連、惡心嘔吐可選用旋覆花、代赭石、刀豆殼、厚樸等降氣之品?，F(xiàn)代研究表明，理氣藥不僅有抑制胃腸平滑肌的作用，有些藥還可興奮胃腸平滑肌、促進胃腸蠕動，這種雙相調節(jié)作用有利于胃腸功能的恢復[3]。且理氣藥多辛香溫燥，多用久用易傷陰，可加用白芍、甘草，一則酸甘斂陰， 二則舒攣定痛。

3 本于病機，審證求因

FD是常見病，多表現(xiàn)為上腹痛或飽脹不適，基本病機雖為氣機升降失常、氣機阻滯中焦，治療以調氣為先，但其病因較多，比如外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調、久病內傷等，病機演變亦較復雜，失治、誤治易致變證叢生。若僅通過疾病表象而行理氣之法常常能暫時起效，但藥停則復發(fā)，不能根治。因此，F(xiàn)D的治療不但強調調氣之法，還應重視審證求因的治療，從根本上恢復脾升胃降的功能。周教授在臨床診療過程中常分虛實而治，大體分為肝郁氣滯證及中虛氣滯證。

3.1 肝郁氣滯證

主要癥狀：胃脘部脹痛或脹悶，或連及兩脅或后背，走竄不定，噯氣頻多，噯后痛悶則減，每遇情緒刺激則加重，胸悶喜嘆息，咽部異物感，舌苔薄白，脈弦。概因患者平素憂思惱怒，氣郁傷肝，橫逆犯胃，氣機升降失常，阻滯中焦，發(fā)為本病。治以疏肝解郁、健脾消痞。方用柴胡疏肝散或四逆散加減。加味四逆散治療肝郁氣滯型功能性消化不良相較于多潘立酮片而言療效更好。對于肝氣郁結之重證而出現(xiàn)肝氣上逆者，癥見心下痞滿，不思飲食，胸膈脹悶，上氣喘急可選用四磨湯加減。若患者肝郁日久，氣郁化火，邪熱犯胃而成肝胃郁熱者，癥見惡心嘈雜吞酸，口中異味，口干口苦，心煩易怒，大便秘結，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù),可加用化肝煎疏肝瀉熱、和胃止痛。若肝胃火燔，劫灼胃陰，而成胃陰不足者，癥見胃院隱隱灼痛，煩渴思飲，口燥咽干，饑不欲食，大便干結，舌紅少苔，脈細數(shù)或細弦,可加用益胃湯，方中沙參、麥冬、生地黃、玉竹養(yǎng)陰益胃、和中止痛。若肝氣郁滯日久，血行不暢而成血瘀者，癥見上腹部疼痛，痛如針刺，痛有定處，常在夜間發(fā)作，舌色紫暗可見瘀點，苔薄黃，脈弦澀，可加用失笑散或丹參飲活血化瘀定痛。

3.2 中虛氣滯證

主要癥狀：胃脘部滿悶或隱痛，時輕時重，按之則緩，精神疲乏，少氣懶言，舌質淡，排便不暢，質稀量少，苔薄白，脈細弦。概因久病或失治誤治，脾胃虛損，不能運化受納水谷，清氣不升，濁氣不降，中焦氣機不利，發(fā)為痞滿。治以益氣健脾、行氣除痞。方用香砂六君子湯加減。香砂六君子湯加減可改善患者胃腸動力，提高胃動素、胃泌素，降低生長抑素、血管活性腸肽，用于功能性消化不良的治療療效佳[4]。若患者脾胃氣虛日久加之嗜食寒涼而致脾胃陽虛，虛寒內生，寒凝氣機，阻滯中焦。癥見胃脘部疼痛隱隱或脹悶，喜溫喜按，受涼后加重，泛吐清水，食少便溏，四肢不溫，舌淡苔白，脈虛緩?？蛇x用良附丸或黃芪建中湯溫中止痛。若患者思慮過度，勞傷心脾而見心悸怔忡，健忘失眠，脘腹脹悶，不思飲食，舌淡，苔薄白，脈細弱?？蛇x用歸脾湯補益氣血、養(yǎng)心健脾。脾虛不運易生內濕，濕阻氣機而見脘腹脹滿，不思飲食，口淡無味，肢體沉重，舌苔白膩而厚，脈緩，可加用燥濕運脾和胃之品如平胃散。若脾胃氣虛日久，無力推動血行而兼血瘀者，癥見胃脘部隱痛或刺痛，痛有定處，少氣懶言，舌淡紫苔薄白，脈細澀，可加用黃芪、丹參、桃仁補氣活血。

4 常用藥對選擇

4.1 桔梗-枳殼

桔梗：苦、辛、平，走肺經(jīng)，品性升散，能開宣肺氣、祛痰利氣；枳殼：苦、辛、溫，歸脾、胃、大腸經(jīng)，辛行苦降，能行氣開胸，寬中除脹。二者合用一升一降，寬中宣肺，調暢氣機，用于治療肺腸之氣壅滯而FD癥見胸腹?jié)M悶、疼痛，欲喛不出，咽部不適，咳嗽痰多，大便不暢者。

4.2 蒼術-白術

蒼術：辛、苦、溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，苦溫燥濕以祛濕濁、辛香健脾和脾胃；白術：甘、苦、溫，歸脾、胃經(jīng)，長于補氣復脾運，又能燥濕利尿除濕邪，二者連用共奏健脾燥濕之效，常用于治療FD脾虛濕盛而見脘腹痞悶，食欲不振，嘔惡，吐瀉乏力，口干不欲飲，或大便溏薄，舌苔白膩或濁膩，脈細緩者。

4.3 人參-檳榔

取四磨湯之意，人參：甘、微苦、微溫，歸肺、脾、心經(jīng)，能大補元氣，為補脾肺要藥；檳榔：苦、辛、溫，歸胃、大腸經(jīng)，辛散苦瀉，善行胃腸之氣，能消積導滯、行氣利水，二者合用下氣降逆而不傷正，用于治療氣機上逆、邪實正虛者，癥見心下痞滿，胸膈痞悶，上氣喘急，便溏次多、量少不暢，舌質淡胖苔白，脈弦。

4.4 大黃-甘草

取自《金匱要略》之大黃甘草湯，大黃：苦寒沉降，主入脾、胃、大腸經(jīng)，能蕩滌腸胃、清熱瀉火；甘草：性甘平，能調和藥性，緩大黃之峻烈，用于治療FD胃腸積熱、濁氣上逆之證，癥見脘腹脹痛，食已即吐，或大便秘結不通，苔黃，脈滑實。

4.5 黃芩-干姜

緣于《傷寒雜病論》之干姜黃芩黃連人參湯。黃芩：苦、寒，功能清熱燥濕，尤善于清中上焦?jié)駸?；干姜：辛熱燥烈，主入脾胃而長于溫中散寒、健運脾陽，二者合用辛開苦降調升降、寒熱平調和陰陽，用于治療上熱下寒、寒熱格拒之證，F(xiàn)D寒熱錯雜癥見上腹痞硬，食入即吐，腸鳴下利，口中干苦，脘腹怕冷，舌苔黃膩者。

5 生活調攝防復發(fā)

FD常常因為受到情緒、飲食及外在環(huán)境變化的影響而復發(fā)。有研究表明[5]，F(xiàn)D患者存在明顯的抑郁焦慮癥狀，消化不良癥狀程度與抑郁焦慮分數(shù)成正相關。因此在藥物治療的同時，不應忽略對患者心理狀態(tài)、飲食生活習慣的調整。要指導患者正確認識疾病，幫助了解心理因素對本病的重要影響，對于不同心理特點和情緒狀態(tài)的病人給予不同的心理疏導，消除緊張、抑郁或憤怒等情緒刺激，多給患者積極的信息和支持，保持樂觀自信的情緒，使患者在愉快、平和的心理狀態(tài)下接受治療，以達到促進康復、預防復發(fā)的目的。如《黃帝內經(jīng)》載:“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。同時，引導患者形成良好的飲食生活習慣，比如忌食刺激性食物如咖啡、濃茶、甜食、油膩、生冷或者不規(guī)律進食及暴食暴飲，注意調適寒溫，特別是季節(jié)交替時注意腹部的保暖，勞逸結合，適當進行體育鍛煉。對于部分幽門螺旋桿菌感染的FD患者，在根除Hp后建議分餐進食。

6 典型醫(yī)案

陳某某，女，43歲，中學教師，2017年3月4日于我院初診?；颊咧髟V上腹部脹滿不適間作一年余，加重3月。當日查電子胃鏡：慢性胃炎，Hp(-)；胃鏡病理：(竇小)(竇大)輕度慢性淺表性胃炎，Hp(-)。肝膽胰脾B超：未見異常?？淘\：上腹部飽脹不適，遇情志刺激易發(fā)，咽部異物感，噯氣頻，食少易脹，排便不暢、量少質稀，乏力，夜寐欠安、思慮繁多,舌質淡，苔薄白，邊有齒印，脈細弦。周教授病證結合，綜合舌脈癥辨證分析，診斷為痞滿之脾胃虛弱、肝氣犯胃證。治宜益氣健脾、疏肝和胃。處方：黨參12 g，白術10 g，茯苓15 g，茯神20 g，山藥20 g，厚樸10 g，柴胡10 g，香附10 g，佛手10 g，合歡皮10 g，陳皮6 g，枳殼10 g，刀豆殼15 g，桔梗15 g，焦山楂15 g，焦六曲15 g，炙甘草5 g。水煎服，每日1劑，1日2次。

2017年3月18日二診：服藥2周后病情好轉，上腹痞滿、噯氣較前減輕，納谷增多，夜寐欠安，大便不成形。原方改合歡皮為30 g，加葛根10 g，服法同前。

2017年4月1日三診：藥后病情好轉，上腹痞滿偶爾發(fā)作，噯氣不顯，納谷增多，乏力較前好轉，睡眠較前改善，大便成形，每日1次，守前方，去刀豆殼、枳殼、桔梗、葛根、茯神，改黨參為15 g。

2017年4月15日四診：癥狀基本消失，囑其注意生活調護，避免情緒緊張，飲食規(guī)律清淡，繼服上方1個月以鞏固療效，控制病情。

后患者堅持服藥、積極配合治療，癥情明顯好轉。

按語：患者為中年女性，病程遷延日久，久病多虛，上腹部痞滿，情志刺激后加重，納差乏力，大便不成形，舌質淡，苔薄白，邊有齒印，脈細弦。均為脾胃虛弱、肝氣犯胃證，治宜益氣健脾、疏肝和胃。方中黨參、白術、山藥相伍以益氣健脾、扶正固本；厚樸、陳皮、枳殼行氣化滯除滿；柴胡、香附、佛手疏肝解郁;患者納差，焦楂曲以消食和胃;患者夜寐欠安，茯神寧心安神、合歡皮解郁安神。諸藥相合，共奏益氣健脾、疏肝和胃之功。

7 結語

功能性消化不良是消化科門診常見疾病，由于其病程較長、反復發(fā)作，給患者帶來了很大的痛苦，影響患者的生存質量。周曉虹教授積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認為氣機升降失常為其基本病機，治療上將調暢氣機作為治療FD的基本治則，同時注重審證求因，分虛實論治，把控疾病發(fā)生發(fā)展走向，而達到治病求本的目的，結合運用經(jīng)典藥對，藥雖平淡，卻屢屢獲效。最后在治療過程中，要對患者生活方式、情緒態(tài)度上進行一定的干預，以達到緩解癥狀、防止復發(fā)的目的。