朱琦琦，姚超，戴芳芳

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210000；2.鹽城市中醫(yī)院，江蘇 鹽城 224000；3.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210000)

骨質(zhì)疏松癥(Osteoporosis,OP)是一種以骨量低，骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病，是最常見的骨骼疾病[1]。主要表現(xiàn)為疼痛，重者可導致脊柱的變形和骨折等，嚴重影響了患者的心理和生活質(zhì)量。隨著患者年齡的增長，病程的增加，骨質(zhì)疏松將越嚴重。有臨床調(diào)查表明[2],在21世紀骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為世界五大疾病之一，全球范圍內(nèi)已有超2億骨質(zhì)疏松癥患者，由于骨質(zhì)疏松癥導致骨折的患者超過160萬。最新研究顯示[3]，我國骨質(zhì)疏松的總患病率為6.6%～19.3%，平均13%。因此骨質(zhì)疏松癥越來越受到人們的廣泛關(guān)注。目前臨床上治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)用藥為鈣劑及適量的維生素D，配合抗骨質(zhì)疏松藥物治療，主要以抗骨吸收藥物和促進骨形成藥物為主。但這些藥物或作用不持久，或副作用較大，影響了臨床療效的發(fā)揮，且價格相對昂貴。

中醫(yī)藥在治療骨質(zhì)疏松癥方面，能有效改善癥狀、患者依從性好、價格適中。戴芳芳主任醫(yī)師為江蘇省中醫(yī)院名中醫(yī)，碩士研究生導師，從事中醫(yī)臨床工作30余年，致力于中醫(yī)藥在內(nèi)分泌代謝領(lǐng)域的研究，在治療骨質(zhì)疏松癥方面有其獨到的見解，現(xiàn)將戴師治療骨質(zhì)疏松癥臨證經(jīng)驗具體介紹如下。

1 病因病機

骨質(zhì)疏松癥在古代醫(yī)籍中未有明確的記載，根據(jù)其腰背酸軟、周身疼痛乏力等主要癥狀以及歷代醫(yī)學著作的描述，可將其歸屬于“骨痿”“腰痛”“骨痹”等證。中醫(yī)學認為,腎虛是骨質(zhì)疏松癥的根本病機，腎精的盛衰密切關(guān)系著骨的功能是否正常, 且隨著年齡漸增, 腎精逐漸虧虛, 骨枯髓減, 而發(fā)生骨痿[4]。《素問·陰陽應象大論》曰:“腎生骨髓?！蹦I中精氣充足，骨髓得以濡養(yǎng)，骨則強壯?！端貑枴ゐ粽摗吩?“腎者水藏也, 今水不勝火, 則骨枯而髓減, 故足不任身, 發(fā)為骨痿?！?/p>

戴師認為，骨質(zhì)疏松的主要病機以腎虛為本，血脈瘀阻為標，肝郁、脾虛皆為發(fā)病因素。發(fā)病過程中，由于個人先天稟賦、疾病影響、攝生不當?shù)仍?，腎精虧虛，精血虧少則無以主骨生髓。脾胃后天之本，脾主運化，運化水谷精微以滋養(yǎng)先天腎精；脾虛則氣血生化乏源，無以滋養(yǎng)先天；同時脾氣虛則無力鼓動血液運行，血行遲緩不暢而堆積成瘀。肝腎同源，精血同源，肝主筋、腎主骨，肝氣不疏則血行瘀滯又可成瘀?！安煌▌t痛”，故骨質(zhì)疏松癥患者多表現(xiàn)為腰背酸痛等癥狀。同時瘀血不去，新血不生，無以濡養(yǎng)臟腑。進而更導致脾失濡養(yǎng)，則水谷精微布散不能；腎失濡養(yǎng)，則腎精更虛，由此更加重了骨質(zhì)疏松。戴師根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展，將骨質(zhì)疏松癥辨證分型為腎虛血瘀證、脾腎兩虛證、肝郁腎虛證。

2 辨證論治

2.1 腎虛血瘀證

本證多見于老年患者，《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”隨著年齡增長，腎精開始逐漸衰耗，腎精不足則影響骨髓化源。腎為先天之本，直接或間接影響其他臟腑的氣血運行。精血同源，精氣不足則氣血運行不疏，故腎虛易致血瘀。本證多表現(xiàn)為腰膝酸軟，周身疼痛，筋肉攣縮，活動受限，伴有耳鳴，時有眼花，小便頻多，舌質(zhì)暗，苔白，脈沉細。治療上當以補腎填精、活絡定痛為主。

驗案舉隅：患者，男，57歲，2015年12月初診，主訴腰背疼痛2年余伴四肢酸痛半年，患者目前腰背疼痛，四肢乏力酸痛,不能持重，勞累后加重，近半年來時有四肢抽筋，夜尿較前增多，每晚4～5次，每次小便量少，大便正常，夜寐尚可，舌質(zhì)暗,舌苔薄白,脈沉細。平素曾自行口服鈣爾奇D效果不佳，且從事室內(nèi)工作，每日戶外活動時間較少。查雙能X線骨密度檢查，提示脊柱及髖關(guān)節(jié)骨密度T值分別為-2.6，-3.8，檢測25-羥維生素D為7.4 ng/mL。西醫(yī)診斷：骨質(zhì)疏松癥;中醫(yī)診斷：骨痿，辨證屬腎虛血瘀證，治宜補腎填精、活血止痛，方用自擬益腎健骨方加減。組方：鹿角霜15 g,狗脊12 g,阿膠9 g,熟地黃15 g,黃柏12 g,六神曲10 g,云茯苓15 g,三七9 g,全當歸15 g。14劑，水煎服，每次200 mL，每日2次。并配合阿法骨化醇膠囊口服，囑患者加強戶外運動，多曬太陽，合理飲食。

二診：服藥2周后患者覺腰背疼痛較前好轉(zhuǎn)，四肢抽筋未作，仍感四肢乏力，夜尿頻。原方加炒白術(shù)10 g,生黃芪10 g，何首烏10 g,菟絲子15 g,淫羊藿15 g,14劑繼服。配合針灸治療，取腎俞、命門、足三里、關(guān)元及局部取穴治療。

三診：患者諸證較前均明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)服用中成藥制劑健骨丸(鹿角、阿膠、狗脊、熟地黃、茯苓、神曲、三七和黃柏)5 g,早晚各1次口服鞏固治療。并囑患者加強鍛煉，調(diào)節(jié)飲食，可配合聯(lián)系太極拳、八段錦等傳統(tǒng)方法疏通經(jīng)絡、調(diào)暢氣血。并輔助負重運動，以抗阻力運動為主，如負重深蹲等，或者在有氧運動基礎(chǔ)上進行額外負重,以增加運動的強度,對骨骼產(chǎn)生更大的刺激[5]。

一年后隨診，復查骨密度：脊柱及髖關(guān)節(jié)骨密度T值分別為-2.0，-2.8，25-羥維生素D為19.84 ng/mL，腰腿酸痛乏力等癥狀不顯。

按語：本例患者為中老年男性，隨著年齡的增長，腎精逐漸虧耗，且患者長期從事室內(nèi)工作，戶外運動較少，維生素D的合成減少。結(jié)合患者的癥狀、舌苔脈象，辨證當屬腎虛血瘀證。選方為自擬益腎健骨方加減，方中鹿角霜溫腎陽、強筋骨；狗脊補肝腎、強腰膝；鹿角霜、狗脊共為君藥，溫腎強筋健骨。阿膠補血養(yǎng)陰；熟地黃滋陰、益精填髓；阿膠、熟地黃共為臣藥，補肝腎之陰，滋陰養(yǎng)血，滋養(yǎng)后天之精。佐以黃柏味苦性寒，苦寒可堅腎，并清藥味之熱，以防耗損陰液，制溫燥之性。三七散瘀止血、消腫定痛，全當歸補血活血，與阿膠共同發(fā)揮補血活血通絡止痛之功效；云茯苓健脾寧心，六神曲健脾和胃、消食調(diào)中，與茯苓共為使藥，健脾以固后天之本，水谷精充足，則腎精充養(yǎng)。諸藥合用，達到補腎健脾、填精益髓、活絡定痛之效。二診時患者仍有乏力尿頻等證，加炒白術(shù)、生黃芪益氣固精，淫羊藿、菟絲子溫補腎陽。三診時患者諸癥平，健骨丸為戴師獨創(chuàng)院內(nèi)制劑，其成分與自擬益腎健骨方大致相同，每次5 g，每日2次口服，服用方便，且價格適中，適合長期口服。臨床研究表明[6]，健骨丸在改善患者腰膝酸軟等癥狀方面良好療效。戴師更強調(diào)運動療法的重要性，適當戶外有氧運動以及負重運動有助于改善癥狀。大量研究表明[7],運動可以維護和提高骨骼礦物質(zhì)密度，適當?shù)倪\動可以增強肌肉力量，提高平衡能力，減少跌倒的危險性，從而降低骨質(zhì)疏松骨折的發(fā)生率。

2.2 脾腎兩虛證

本證多由于素體脾胃虛弱、飲食不節(jié)、勞倦等因素引起，脾為倉廩之官，后天之本?！端貑柤ⅰの迮K生成》曰：“脾主運化水谷之精,以生養(yǎng)肌肉,故主肉”。脾為氣血生化之源，肌肉的豐滿需要脾胃運化之水谷精微的濡養(yǎng)，脾虛化源不足，以致筋脈失養(yǎng)、四肢痿弱；同時脾虛則氣血虧虛，后天之精無以滋養(yǎng)先天，導致脾腎俱虛。《內(nèi)經(jīng)》云：“治痿獨取陽明”，強調(diào)了骨痿的治療應注重調(diào)理脾胃[8]。本證多表現(xiàn)為腰膝酸軟，腰背疼痛，甚則彎腰駝背，面色萎黃，食欲不佳，腹脹不適，腹瀉便溏，舌淡胖，苔薄白，脈弱。治療上當以健脾和胃、益腎填髓為要。

驗案舉隅：患者，女，65歲，2016年6月初診，主訴腰背酸痛伴胃脘不適半年余。患者半年前開始無明顯誘因下腰背酸痛，時有胃脘部不適，現(xiàn)患者癥狀較前加重，前來就診。目前患者面色萎黃，腹脹不適，食欲不佳，腰背酸痛乏力，夜寐欠佳，小便正常，大便質(zhì)軟不成形，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白，脈細。查雙能X線骨密度檢查，提示骨量減少，測25-羥維生素D為12.6 ng/mL。類風濕因子陰性，血沉未見異常。為排除消化道器質(zhì)性疾病，查電子胃鏡示：慢性萎縮性胃炎。西醫(yī)診斷：1)骨質(zhì)疏松癥;2)慢性萎縮性胃炎。中醫(yī)診斷：骨痿兼痞滿，辨證當屬脾腎兩虛證，治宜補氣健脾、益腎填髓,方用參苓白術(shù)散合龜鹿二仙湯加減。組方：潞黨參10 g,炒白術(shù)10 g,云茯苓15 g，白扁豆10 g，桔梗6 g,蓮子心3 g，砂仁(后下)3 g,淮山藥15 g，生薏仁15 g,炒谷麥芽各30 g，鹿角片6 g,龜板20 g,枸杞子10 g,厚杜仲10 g,川續(xù)斷15 g,14劑水煎服，每次200 mL，每日2次。

二診:服藥14劑后，腹脹較前好轉(zhuǎn)，食欲漸增，腰背酸痛減輕，原方繼服。囑患者多曬太陽，加強戶外運動，早睡早起。

三診：患者腹脹不顯，夜寐安，腰背酸痛仍存，給予健骨丸5 g早晚各1次口服，中藥煎劑隨證加減。囑患者可適當服用補脾益腎藥膳方，當歸、山藥、枸杞、何首烏、淫羊藿各10 g，磨粉后與粳米50g煮粥服用。

按語：本例患者為老年女性，平素脾胃功能較差，現(xiàn)代醫(yī)學的研究表明[9]，構(gòu)成骨骼的礦物質(zhì)與微量元素，調(diào)節(jié)骨代謝的維生素，食物中的蛋白質(zhì)與氨基酸等在骨代謝中起著重要的作用。食物攝入和吸收不足，微量元素及礦物質(zhì)吸收減少，無以維持骨量，這與中醫(yī)的脾為氣血生化之源不謀而合。結(jié)合患者的癥狀、舌苔脈象，辨證當屬脾腎兩虛證。選方為補中益氣湯合龜鹿二仙湯加減，方中潞黨參、炒白術(shù)、云茯苓健脾滲濕為君藥，白扁豆、生薏苡仁、淮山藥助君藥之功，桔梗宣肺通水道，蓮子心、砂仁寧心安神，炒谷麥芽消食和胃、消脹滿。龜板、鹿角片為血肉有情之品，一陰一陽，填精補髓，大補元氣，枸杞子、潞黨參陰陽雙補，補腎益氣，川續(xù)斷、厚杜仲補腎壯腰，諸藥合用，共奏補氣健脾、益腎填髓之功。早期當健脾益氣，脾胃調(diào)和，氣血得以化生，四肢百骸得以濡養(yǎng)，后期當著重在補腎填髓，腎精充足才能從根本上改善骨質(zhì)疏松。同時戴師使用藥膳調(diào)理，藥膳方中當歸、山藥、粳米健脾活血，枸杞子、何首烏、淫羊藿補腎益精強筋骨。中醫(yī)食療歷史悠久，所謂藥食同源、藥食同功[10]，食療保健可貫穿于日常生活中。

2.3 肝郁腎虛證

本證多見于絕經(jīng)后女性，《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”，絕經(jīng)后女性多有情志不遂，肝氣瘀滯。中醫(yī)學認為肝為“罷極之本”,“肝主筋，主藏血,主疏泄”，肝氣衰弱，肝血不能濡養(yǎng)筋脈，則四肢痿弱。肝腎同源，精血同源，骨骼的生長發(fā)育依賴于精血的滋養(yǎng)，肝腎虧虛則精血不足，骨髓無充養(yǎng)，則骨枯髓減，發(fā)為骨痿。骨質(zhì)疏松患者常因郁致痿，又因痿致郁，兩者相互影響，互為因果[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學表明，肝郁與神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡失調(diào)相關(guān)，影響患者的性激素水平，從而最終導致骨質(zhì)疏松的發(fā)生[12]。本證多表現(xiàn)為腰膝酸痛，煩躁易怒，心煩健忘，失眠多夢，舌薄白，脈弦。治療上當以疏肝益腎為主。

驗案舉隅：患者，女，48歲，2017年3月初診，以咽部阻塞感3月余為主訴就診，患者訴3月前開始出現(xiàn)咽部阻塞感，吸氣時前胸部不適，心煩易怒，時有烘熱汗出，腰酸乏力，全身酸疼，腰背部明顯，夜寐多夢易醒，夜尿頻，每晚4次左右，大便時有便秘，食納尚可，舌紅，苔薄，脈細弦。已停經(jīng)半年。查甲狀腺彈性B超、甲狀腺功能、血沉均未見明顯異常，性激素六項：睪酮：1.11 nmol/L，泌乳素：4.87 ng/mL，雌二醇<37 pmol/L，卵泡刺激素：54.69 IU/L,促黃體素31.20 IU/L,孕酮0.900 nmol/L。漢密頓焦慮量表提示肯定有焦慮癥狀，漢密頓抑郁量表提示可能有抑郁癥狀。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：郁證,辨證當屬肝郁腎虛證，治宜疏肝理氣散結(jié)為主,方選半夏厚樸湯加減。組方：法半夏6 g，川厚樸10 g，紫蘇葉10 g，云茯苓15 g，豬苓15 g，姜竹茹10 g，糯稻根30 g，癟桃干15 g，酸棗仁6 g，制遠志6g，百合10 g，生地黃10 g，女貞子10 g，生甘草3 g。10劑水煎服，每次200 mL，每日2次。

二診：患者咽部阻塞感較前好轉(zhuǎn)，腰背酸痛仍存，雙下肢時有乏力，汗出減輕，口干，夜寐欠佳。進一步查雙能X線骨密度檢查，提示脊柱及髖關(guān)節(jié)骨密度T值分別為-1.8，-2.6。補充診斷骨質(zhì)疏松癥。調(diào)整原方，去糯稻根、癟桃干，加墨旱蓮10 g，鱉甲15 g，桑葚子15 g,桑寄生15 g，厚杜仲15 g，川續(xù)斷15 g，石斛10 g，玉竹15 g，14劑繼服。諸患者調(diào)暢情志，保持良好的心態(tài)，多進行戶外運動。

三診：患者咽部不適不顯，腰背酸痛大有好轉(zhuǎn)，情緒改善，口干減輕，夜寐尚可?？紤]患者工作原因，不便于長期口服治療，戴師建議患者在調(diào)暢情志的同時配合茶泡飲，常用綠梅花、玫瑰花、合歡花、枸杞子等，每味藥1～3 g不等。

隨診半年，諸證好轉(zhuǎn)，1年后復查骨密度，脊柱及髖關(guān)節(jié)骨密度T值分別為-1.4，-2.3。

按語：本例患者為更年期女性，一初診時患者以咽部阻塞感為主訴，結(jié)合患者的癥狀、舌脈，當屬中醫(yī)的郁證，辨證為肝郁腎虛證。給予半夏厚樸湯加減疏肝理氣散結(jié)，法半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，為君藥，川厚樸下氣除脹滿，助半夏散結(jié)降逆，為臣藥。云茯苓、豬苓滲濕健脾，姜竹茹清熱化痰，共助半夏化痰之效；紫蘇葉行氣舒肝，助厚樸寬胸行氣解郁，制遠志、百合寧心安神，糯稻根、癟桃干滋陰斂汗，生地黃滋陰清熱，女貞子滋補肝腎，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏疏肝解郁、滋陰補腎之功效。二診時患者咽部阻塞感較前好轉(zhuǎn)，腰背酸痛未見明顯好轉(zhuǎn)，此時考慮患者存在絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥，查骨密度佐證。患者口干，夜寐欠佳，肝郁化火，則灼傷陰液，導致肝陰不足。治療上應更注重滋補肝腎，方中加墨旱蓮補益肝腎，桑葚子滋陰補血，鱉甲滋陰潛陽，桑寄生、川續(xù)斷、厚杜仲補肝腎、強筋骨，加石斛、玉竹滋陰清熱，絕經(jīng)后女性多由于氣血虧虛，肝氣無以升發(fā)，郁結(jié)于內(nèi)，導致肝氣橫逆，肝血失養(yǎng)，而導致肝郁?！兜は姆ā分小皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”。肝氣疏泄可促進腎氣封藏有度, 而腎氣封藏有度又可防止肝氣的疏泄太過[13]。因此疏肝解郁是治療肝郁型骨質(zhì)疏松癥的關(guān)鍵，不能唯補腎是舉，補益的同時應兼顧調(diào)瀉。

現(xiàn)代人工作節(jié)奏與壓力較大，生活節(jié)奏較快，對于長期口服中藥湯劑依從性不佳，故戴師常在綜合考慮病情之后，在不同的時機選擇不同的治療方式。在診療初期，常以中藥湯劑治療，在病情好轉(zhuǎn)之后，根據(jù)患者的接受程度，選擇繼予中藥湯劑或中藥茶泡飲治療。茶泡飲多以芳香、性味甘平之品為主，如本例患者以綠梅花、玫瑰花、合歡花等芳香之物疏肝解郁，枸杞子性味甘平，歸肝腎二經(jīng)，滋補肝腎之陰。上方幾味聯(lián)合使用，口感較佳，患者易于接受。

3 小結(jié)

骨質(zhì)疏松癥主要引起腰背部、雙下肢疼痛，甚則發(fā)生骨折，嚴重影響人類的生活質(zhì)量。中醫(yī)學在治療骨質(zhì)疏松癥方面，其主要原則是“辨證施治，整體調(diào)節(jié)，防治結(jié)合”，改善整體癥狀，延緩骨丟失或增加骨量，降低骨折風險，改善生活質(zhì)量。戴師認為骨痿以腎虛為本，血脈瘀阻為標，肝郁、脾虛皆為發(fā)病因素，在治療的過程中，因根據(jù)患者的不同情況，辨證施治，不可一味地補益，應當注意補瀉兼施，急則治其標，緩則治其本。同時，戴師認為骨質(zhì)疏松癥的治療可以配合針灸、推拿改善疼痛癥狀。戴師更強調(diào)運動對于骨質(zhì)疏松的改善，鼓勵患者多進行戶外負重運動。有研究表明，運功可以通過力學作用，調(diào)節(jié)骨代謝、促進骨形成、抑制骨溶解、增加骨量和骨強度[14]。中醫(yī)強調(diào)天人合一、三因制宜，應調(diào)攝起居，順應四時，做到“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”鼓勵患者根據(jù)季節(jié)的不同，調(diào)節(jié)戶外運動的時間。中醫(yī)學強調(diào)“防患于未然”，骨質(zhì)疏松癥的早期癥狀不明顯而不易發(fā)現(xiàn)，因此早期應更加注重預防，注重心情調(diào)節(jié)、均衡飲食、有氧運動、戒煙酒等[15]，做到“未病先防”。