蘇志濤，陳采益

(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350122)

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis,OA)最常累及膝關(guān)節(jié)，隨著現(xiàn)代生活水平的提高和人口老齡化的加重，膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，一旦發(fā)生便會嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，預(yù)計到2020年將成為第四大致殘性疾病，癥狀型KOA還會增加心血管事件的發(fā)生率及全因死亡率。目前根據(jù)KOA不同病變程度主要有基礎(chǔ)治療、藥物治療和手術(shù)治療[1-2]等手段。藥物治療往往只是對癥治療，手術(shù)治療則是晚期的補救措施，兩者都有其局限性和不足，比如并發(fā)癥多、療效不確定、患者接受度不同等[3]。近年來研究表明，推拿手法治療KOA療效確切，安全性高，故本文對在“筋骨并重”指導(dǎo)下手法治療KOA的研究進展作一綜述，以為臨床進一步研究提供參考。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機及特點

中醫(yī)學(xué)認為,膝骨關(guān)節(jié)炎屬于“痹證”范疇。艾健等[4]認為,KOA在病理上，“經(jīng)筋”在外，“骨”在內(nèi)，“經(jīng)筋”先受邪，再及膝“骨”，即“先有筋瘀，再有骨痹”。治療從病理出發(fā)，提出“筋骨失衡，以筋為先”，“經(jīng)筋”為手法治療的主要部位。陳福林[5]提出“筋骨同治，尤重治筋”，認為病同在“筋骨”，但是以“筋病”為主，因而手法適用于“筋病”的治療，所以“尤重治筋”，通過“治筋”恢復(fù)“筋主司一身之運動”，發(fā)揮“筋束骨，肉養(yǎng)骨”的生理功能，最終達到恢復(fù)患者運動功能的目的。何天祥[6]提出“筋骨同病，膝關(guān)節(jié)為宗筋所聚”，認為病機本質(zhì)為“筋骨同病”，但“膝關(guān)節(jié)為宗筋所聚”，以辨“筋”論治為主，治療上“筋骨同治，尤重治筋”。嚴雋陶[7]認為本病發(fā)于膝離不開“筋骨”，先有“筋痹”，后有“骨痹”，兩者互為因果，手法治療應(yīng)“從筋論治”“辨病辨筋施治”。正如《素問·痹論》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也”，說明風(fēng)、寒、濕邪客于膝部經(jīng)筋，使筋脈收引攣急，從而氣血凝滯，閉塞不通，發(fā)為膝痹；《靈樞·百病始生》有“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑”，說明雖然該病病位在筋亦在骨，但是早期的病機關(guān)鍵在于筋不能束骨，骨失其所束，機關(guān)不利，引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，繼發(fā)局部骨的病變；晚期骨病反作用于筋，使筋失其所附，導(dǎo)致“筋骨同病”。

2 “筋骨并重”的理論基礎(chǔ)

2.1 “筋”與“骨”

經(jīng)筋是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的組成部分，是十二經(jīng)脈之氣分布輸布筋肉骨節(jié)的體系，《素問·脈要精微論》曰：“膝者，筋之府”，說明膝關(guān)節(jié)與經(jīng)筋理論關(guān)系密切。

筋泛指運動系統(tǒng)的軟組織及其附屬物，包括肌肉，肌腱，筋膜等非骨性結(jié)構(gòu)。《素問·五臟生成》曰：“諸筋者皆屬于節(jié)”;《素問·痿論》云：“宗筋主束骨而利機關(guān)也”。說明筋聯(lián)結(jié)在骨關(guān)節(jié)上，帶動其進行活動?！案沃鹘睢?，筋又通過經(jīng)絡(luò)與肝相聯(lián)系，“肝藏血，為罷極之本”，筋受到肝血的濡養(yǎng)而發(fā)揮其生理功能。

骨指四肢和軀干的骨組織，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“骨為干”，說明骨構(gòu)成人體的支架，是整個運動系統(tǒng)的主干。骨又屬奇恒之腑，“腎主骨生髓”，骨也通過經(jīng)絡(luò)與腎相聯(lián)系，“腎藏精”，骨受到腎精的充養(yǎng)而發(fā)揮其生理功能。

筋束骨，骨張筋。《說文解字》云：“筋，肉之力也”;《靈樞·經(jīng)脈》曰：“筋為剛”，說明“筋”為動，“骨”為靜，“筋骨”之間維持著生物力學(xué)上的動靜力平衡。當(dāng)內(nèi)外界因素打破這種平衡時會出現(xiàn)“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態(tài)[8]，其中“筋出槽”是指筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)、空間位置或功能狀態(tài)發(fā)生異常改變，可表現(xiàn)為筋強、筋歪、筋粗、筋弛、筋縱、筋攣、筋縮等；骨錯縫是指骨關(guān)節(jié)正常的間隙或相對位置發(fā)生細微的異常改變，并引起關(guān)節(jié)活動范圍受限。筋的損傷性筋攣可使骨關(guān)節(jié)處于交鎖位置或錯位，骨關(guān)節(jié)錯位也可改變筋的正常生理位置而使筋受損傷，此即“筋骨同病”。

因此膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋的病變引起膝關(guān)節(jié)筋骨力學(xué)失衡，導(dǎo)致負重力線異常[9]，在異常應(yīng)力負荷下的關(guān)節(jié)軟骨磨損加重而退變，發(fā)為KOA。

2.2 “筋骨并重”

清代吳謙在《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中說“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也”，首次提出手法復(fù)位中“筋骨并重”的理念[10]。近代我國著名骨傷科名家方先之、尚天裕等總結(jié)前人經(jīng)驗，在其編著的《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》一書中正式提出“筋骨并重”“動靜結(jié)合”“內(nèi)外兼治”“醫(yī)患合作”四大治療原則[11]。

KOA的手法治療中“筋骨并重”主要體現(xiàn)在針對病因病機分為“理筋”手法和“整骨”手法?！袄斫睢笔侵赣檬址ㄊ枥砗头潘上リP(guān)節(jié)周圍的軟組織，包括放松類手法如滾法、揉法、拿捏法、彈撥法和點穴手法；“整骨”是指在關(guān)節(jié)生理活動范圍內(nèi)對脛股、髕股關(guān)節(jié)進行被動運動和微調(diào)的手法，包括拔伸牽引、屈伸膝關(guān)節(jié)和推提髕骨等。手法套路是把兩者結(jié)合起來辨證施法，由此形成了各學(xué)者不同的手法特點。

3 “筋骨并重”手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的機理研究

3.1 中醫(yī)方面

《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨·手法釋義》闡釋手法治療機制為：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫”。經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，其通達表里，貫穿上下，將人體所有組織器官、四肢百骸聯(lián)結(jié)成一個統(tǒng)一的整體,是人體全身氣血運行的通路，具有“行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)”的作用[12]。“理筋”手法作用于膝周經(jīng)筋，松解軟組織黏連和痙攣，達到活血散瘀、消腫止痛的目的，“整骨”手法理順筋絡(luò)，整復(fù)關(guān)節(jié)錯位，通利關(guān)節(jié)，二者相結(jié)合來疏通經(jīng)絡(luò)，運行氣血濡養(yǎng)筋骨和肝腎，因“腎主骨”“肝主筋”，筋骨是肝腎的外合，肝血、腎精得到充養(yǎng)，則筋骨強勁，所以手法通過經(jīng)筋-經(jīng)絡(luò)-臟腑，調(diào)和氣血運行，濡養(yǎng)筋骨，使“骨正筋柔”。

3.2 西醫(yī)方面

其一，“理筋”手法促進了膝關(guān)節(jié)局部組織的血液循環(huán)，改善組織新陳代謝及修復(fù)，可加快炎性物質(zhì)吸收，減輕炎癥反應(yīng)[13]，有助于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)或改善，避免了后期肌萎縮和肌無力；其二，“整骨”手法對脛股、髕股關(guān)節(jié)進行活動和調(diào)整，使關(guān)節(jié)面更加吻合，增加了關(guān)節(jié)間隙，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，緩解了半月板和軟骨的受壓，有利于滑液向關(guān)節(jié)軟骨擴散，增強關(guān)節(jié)軟骨的代謝能力，促進軟骨組織再生[14-15]。其三， KOA患者出現(xiàn)的骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)軟骨的退變是基于生物力學(xué)改變引起膝關(guān)節(jié)的負重力線發(fā)生異常，使得關(guān)節(jié)面受力不均勻作用下的結(jié)果[16-21]。“理筋”手法疏理和放松膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織，松解黏連，解除痙攣，調(diào)整肌肉張力，配合牽引、屈伸等“整骨”手法，調(diào)整骨關(guān)節(jié)之間的關(guān)系，重建正常力學(xué)關(guān)系，趨向恢復(fù)正常解剖關(guān)系和動靜力平衡，使膝關(guān)節(jié)恢復(fù)正常的負重力線，延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變。

4 “筋骨并重”手法在膝骨關(guān)節(jié)炎臨床治療中的應(yīng)用

4.1 放松手法

郭劍華[22]以四指滾法放松股四頭肌、內(nèi)收肌群、髂脛束、內(nèi)外側(cè)副韌帶、腘繩肌、小腿部肌肉等膝周軟組織，掌根掃揉髕骨及髕四周的血海、梁丘、內(nèi)外膝眼處，雙手掌搓揉膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)，以發(fā)熱為度；手指揉捏、彈撥髕骨邊緣和膝內(nèi)外側(cè)副韌帶處的條索結(jié)節(jié)。溫建民[23]彈撥、刮揉股外側(cè)肌外側(cè)頭、股骨內(nèi)髁結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)間隙、脂肪墊外緣、膝關(guān)節(jié)周圍痛性筋結(jié)，并用手指自上而下?lián)苄⊥入枘c肌和小腿前側(cè)脛腓骨之間。何天祥[6]使用揉、撥法自上而下重點放松股四頭肌、半膜肌、半腱肌、腓腸肌、腘繩肌。韓清民[24]彈撥膝周及股四頭肌、闊筋膜張肌、腘繩肌經(jīng)筋病變結(jié)節(jié)，并對股四頭肌和腘繩肌進行揉及拿捏。陳福林[25]施以推揉、彈撥法放松和松解髕骨兩側(cè)支持帶緊張攣縮所致的條索或筋結(jié)。孫呈祥[26]于患肢髂前上棘至踝部用按拿法，患膝周圍用滾法，腓腸肌外側(cè)用捻、分、抖法。李彥民[27]用大魚際揉膝關(guān)節(jié)前側(cè)方，一指禪推雙膝眼、股四頭肌肌腱附著點及痛點，手背滾膝關(guān)節(jié)后側(cè)方。平樂正骨學(xué)派[28-29]采用拿法順著經(jīng)絡(luò)的方向放松股四頭肌。

4.2 點穴手法

循經(jīng)取穴：郭劍華[22]取內(nèi)外膝眼、鶴頂、血海、梁丘、陽陵泉、陰陵泉、曲泉、陰谷、足三里、委中和委陽穴。何天祥[6]取膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、梁丘、陽陵泉、足三里和委中等穴。嚴雋陶[7]取膝眼、犢鼻、鶴頂、血海、陰陵泉、足三里、委中和委陽。孫呈祥[26]取內(nèi)外膝眼、鶴頂、血海、梁丘、足三里、三陰交、髀關(guān)和伏兔。韓清民[24]取膝眼、犢鼻、血海、梁丘和陽陵泉。李彥民[27]取雙膝眼、委中和承山。平樂正骨學(xué)派[28-29]取內(nèi)外膝眼、血海、梁丘、陽陵泉、伏兔和膝關(guān)。陳福林[25]取血海、委中為主,以痛為腧：取阿是穴(或病變陽性反應(yīng)點)。

4.3 整骨手法

郭劍華[22]以五指固定髕骨依次向上、下、左、右推動15～20次，掌心輕壓髕骨在髕股關(guān)節(jié)面摩擦作左右及環(huán)形揉動15～20次，再以五指固定后向上提動脫離髕股關(guān)節(jié)面5～10次；握住足踝部牽拉膝關(guān)節(jié)0.5 min后屈曲，重復(fù)3～5次，屈曲幅度逐漸加大到最大限度。溫建民[23]使用刮髕法：以拇、示指和中指鉗住髕骨兩側(cè)上下滑動，迫使髕股關(guān)節(jié)脫離接觸；推髕法：一手握踝，一手握膝且拇指壓于髕骨上緣，其余手指在下緣，伸膝時拇指分別將髕骨由正、外、內(nèi)上方往正、內(nèi)、外下方推，重復(fù)3次，共約2 min；鎮(zhèn)定法：患者俯臥位作跟臀位被動屈膝，患者仰臥位作壓膝被動伸膝，屈伸幅度每次逐漸增加到最大限度后作鎮(zhèn)定(固定不動1 min，放松，再重復(fù))。韓清民[24]也作跟臀位被動屈膝，逐漸加大角度，屈膝加壓10次，并用拇指按于髕腱周圍向水平方向推動髕骨。孫呈祥[26]兩手從前方環(huán)抱膝關(guān)節(jié)下部，兩拇指推髕上下活動，余指托抱小腿作被動屈伸膝關(guān)節(jié)，共6次。何天祥[6]在牽引膝關(guān)節(jié)1周后，使用被動牽抖屈伸膝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)過伸加壓手法。李彥民[27]握住患者足踝部，緩慢、穩(wěn)健、有節(jié)奏地被動屈伸膝關(guān)節(jié)。平樂正骨學(xué)派[28-29]先動態(tài)拔伸膝關(guān)節(jié)，維持1 min，重量約6 kg，再將自己與患膝同側(cè)的前臂墊于腘窩，在牽拉下極度屈膝，并用五指提拉髕骨3～5次。

4.4 再放松手法

郭劍華[22]以雙手指交叉環(huán)抱患膝，雙掌相對用力揉捏2～3 min，雙掌再分別搓揉大腿兩側(cè)、膝關(guān)節(jié)、小腿兩側(cè)肌肉1～2 min。溫建民[23]分別握空拳和實拳擊打大腿前、后側(cè)、小腿后側(cè)機群各20～30下，再以示、中、環(huán)三指并攏叩擊上述部位的肌肉起止點各20下，共約3 min。陳福林[25]最后在膝部采用揉擦、拍打、震顫、搖晃手法使局部發(fā)熱。

5 討論

在以往手法治療KOA的研究中，大多只是經(jīng)驗的總結(jié)和療效的闡述，作用機制零散和混亂，也沒有相應(yīng)的理論支撐，而且往往只使用放松類手法于軟組織，沒有把骨關(guān)節(jié)也納入治療。在“筋骨并重”指導(dǎo)下認為KOA患者“筋骨同病”，所以使用“理筋”手法松解黏連、解除痙攣，“整骨”手法理順筋絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，兩種手法配合使用能改善癥狀、營養(yǎng)軟骨、重建力線、延緩關(guān)節(jié)退變，而且手法種類多樣，適合制定個性化的治療方案，患者易于接受，無副作用，還可辨證配合針灸、中藥，提高臨床療效，充分發(fā)揮中醫(yī)藥簡便價廉的優(yōu)勢，值得在臨床上推廣使用。

手法治療KOA雖然有一定臨床效果，但是學(xué)術(shù)思想、手法特點百家爭鳴，難以形成統(tǒng)一的、規(guī)范化的、可重復(fù)性的治療方案，而且亟需開展大樣本、高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)研究進一步驗證。