孟笑男 于海闊 孫 潔 李春穎

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科，北京 100035；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)科，北京 100053；3.北京小湯山醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)科，北京 102211

經(jīng)筋作為經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要組成部分，與十二經(jīng)脈循行分布的筋肉相連，分為十二部經(jīng)筋，具有維系周身、聯(lián)絡(luò)百骸、司運(yùn)關(guān)節(jié)之功。在《說文解字》，將“筋”解釋為“肉之力也”，應(yīng)屬于肌肉、肌腱、筋膜、韌帶等軟組織范疇［1］。而經(jīng)筋病主要是在經(jīng)筋分布之處出現(xiàn)的筋肉攣急、疼痛、弛緩不用、強(qiáng)直等癥［2］。目前在臨床中治療經(jīng)筋病的原則尚無系統(tǒng)體系而言，主要治療原則受到“以痛為俞”的影響，其源自《靈樞·經(jīng)筋》，即“治在燔針劫刺，以知為數(shù)，以痛為俞”，孫思邈命名為阿是穴，或者稱之為“痛點(diǎn)”，醫(yī)者直接在痛處針刺或手法，亦可取得一定臨床療效［3-8］。而王居易教授認(rèn)為，“以痛為俞”只是針灸臨床一種具體的操作方法，本身并無錯(cuò)誤，然而治療經(jīng)筋病還需系統(tǒng)地以經(jīng)絡(luò)診察為基礎(chǔ)，以經(jīng)絡(luò)辨證為主體［9］。

1 察辨經(jīng)絡(luò)，“原合”配穴

經(jīng)絡(luò)診察是王居易教授從《內(nèi)經(jīng)》中提煉升華所創(chuàng)立的一套屬于中國古代傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的物理診斷方法［9］。《靈樞·刺節(jié)真邪論》中提到“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實(shí)虛”。關(guān)于具體的操作方式它提出幾種方法，《靈樞·經(jīng)水》“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也”。因此經(jīng)絡(luò)診察可總結(jié)成五種方法，分別為審、切、循、按、捫：醫(yī)者需要首先審視經(jīng)脈循行部位（審），用其手觸摸經(jīng)絡(luò)（切），循推經(jīng)絡(luò)循行之縫隙（循），按壓（按）和彈撥分肉之間，通過其指下的感覺（捫），察看經(jīng)絡(luò)有無異常變化［10］。經(jīng)絡(luò)內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，因此疾患都可在與之相對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)上出現(xiàn)異常表現(xiàn)，通過人體的體表來認(rèn)識經(jīng)絡(luò)，來探查疾病。外在經(jīng)絡(luò)狀態(tài)是內(nèi)在氣血注于外的重要體現(xiàn)，通過經(jīng)絡(luò)的變動從而知曉內(nèi)在臟腑異常，此為察外而知內(nèi)也。實(shí)際上這五種方法在中醫(yī)望聞問切中均涉及一部分，而最大的區(qū)別在于經(jīng)絡(luò)診察主要是從經(jīng)絡(luò)的角度來進(jìn)行。

王居易教授認(rèn)為十二經(jīng)筋與其對應(yīng)經(jīng)脈并行，并靠經(jīng)絡(luò)氣血濡養(yǎng)，雖不直接入絡(luò)臟腑，但其若發(fā)生異常變化，亦會影響對應(yīng)經(jīng)絡(luò)狀態(tài)，在經(jīng)筋及對應(yīng)經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)異常改變；除了跌打外傷所致的經(jīng)筋病外，大部分與其相對應(yīng)的經(jīng)絡(luò)以及經(jīng)絡(luò)聯(lián)系的臟腑都有密切關(guān)系。因此在臨床治療時(shí)，要通過經(jīng)筋病具體部位，首先辨別其對應(yīng)經(jīng)絡(luò)，然后沿其所屬經(jīng)絡(luò)循行進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察，有可能會發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)狀態(tài)的異常變化，多以局部細(xì)小結(jié)節(jié)，結(jié)絡(luò)及脆絡(luò)，或者某一段循行部位壓痛為著［11］。經(jīng)筋病多以筋肉攣急疼痛、或弛緩不用、或強(qiáng)直等癥為著，為病后必對其經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行產(chǎn)生阻滯作用，因此王居易教授在臨床中，除了局部取穴之外，更加注重對所屬經(jīng)絡(luò)對應(yīng)的合穴及原穴選取作為經(jīng)絡(luò)辨證思路取穴。

五俞穴中之合穴，所主“逆氣而泄”，王居易教授理解，“氣”范指本經(jīng)的氣機(jī)，“逆”則為發(fā)生變動而所生逆亂，“泄”既意為瀉實(shí)，又可理解為調(diào)整逆亂之氣機(jī)；經(jīng)筋病有礙本經(jīng)氣血之正常循行，所致逆亂可取合穴來調(diào)整；王居易教授認(rèn)為陰經(jīng)和陽經(jīng)原穴在治療時(shí)作用不同：陰經(jīng)原穴偏于補(bǔ)益本經(jīng)氣血之功，而陽經(jīng)原穴偏于行氣活血之效［12］；而對于經(jīng)筋病如若新病，取對應(yīng)陽經(jīng)原穴，加強(qiáng)行氣血，祛淤滯之功；對于久病氣血耗傷，則可選用對應(yīng)陰經(jīng)原穴補(bǔ)益氣血之不足；《素問·五藏生成篇》：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！惫?jié)為關(guān)節(jié)活動之處，人體的正常運(yùn)動有賴經(jīng)筋、關(guān)節(jié)的完整性及正常的功能作用，合穴與原穴所分布位置，大多位于肘膝及腕踝關(guān)節(jié)附近，這與經(jīng)筋的分布節(jié)點(diǎn)存在重合：全身筋肉眾多，按十二經(jīng)脈循行分布可劃分為手、足三陰三陽，共十二部經(jīng)筋；每部經(jīng)筋皆始于四肢末端，上行頭面胸腹部，在循行過程中，遇骨節(jié)部位則數(shù)筋結(jié)于此而成“聚”，而合、原之部，恰為經(jīng)筋集聚之所，因?yàn)檫x用此穴，在治療中也起到了提綱挈領(lǐng)之意［13］。因此，王居易教授在選取本經(jīng)穴位時(shí)，多會原穴與合穴同取，起到標(biāo)本兼治，氣血同求之意。

2 “五節(jié)”理論，層次治療

古代中醫(yī)經(jīng)典中認(rèn)為人體分為以下五種組織：皮、肉、脈、筋、骨。《靈樞·經(jīng)脈第十》：“人始生，先成精，精成而腦髓生。骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長。谷入于胃，脈道以通，血?dú)饽诵?。”王居易教授將其稱之為“五節(jié)”。“五節(jié)”存在大小、粗細(xì)、寬窄之分。古人說的不同部位有不同形狀即為“節(jié)”，皮有皮節(jié)，脈有脈節(jié)，肉有肉節(jié)、筋有筋節(jié)、骨有骨節(jié)。

“諸筋者，皆屬于節(jié)”（《素問·五臟生成論》）。然而對于經(jīng)筋病，首先要正確理解“筋”的概念。王居易教授認(rèn)為，從現(xiàn)代解剖學(xué)的角度來看，筋的實(shí)質(zhì)應(yīng)為筋膜、韌帶［14］，亦或神經(jīng)、肌肉［15］，或是兼而有之［16］，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對“筋”的廣義認(rèn)識。這其實(shí)與祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于“筋”的理論范疇不謀而合。而“五節(jié)”中提到的“筋”只是狹義范疇，是一個(gè)具體的概念，而從廣義來講“筋”應(yīng)該分屬于“五節(jié)”所對應(yīng)的任何一節(jié)或者幾節(jié)，即凡是依附關(guān)節(jié)系統(tǒng)、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定、協(xié)助運(yùn)動者皆可以稱之以“筋”，這個(gè)筋可以是包被著筋膜的肌肉，可以是肌腱，當(dāng)然也可以是韌帶、關(guān)節(jié)囊、椎間盤［17］?！鹅`樞·經(jīng)筋》中關(guān)于十二經(jīng)筋進(jìn)行了詳細(xì)描述：“足太陽之筋，起于足小指，上結(jié)于踝，斜上結(jié)于膝……”，這說明經(jīng)筋作為一個(gè)聯(lián)絡(luò)肢節(jié)、維系周身的連續(xù)性系統(tǒng)，具有系統(tǒng)分布性和完整分布性的特點(diǎn)。又如《針灸甲乙經(jīng)》記載“陽溪者……在腕中上側(cè)兩筋間陷者中”“天柱……大筋外廉陷者中”，陽溪穴之兩筋則為拇短伸肌腱與拇長伸肌腱；天柱穴之所臨“大筋”則相當(dāng)于豎脊肌、肩胛提肌、斜方肌等肌肉組成［17］。因此“五節(jié)”中皮、脈、肉、筋、骨的概念，王居易教授認(rèn)為此乃筋經(jīng)病病位的具體描述，而非特指某一個(gè)組織結(jié)構(gòu)，由皮至骨，其層次逐漸加深。《素問·痹論》有云“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁，在于皮則寒”；《靈樞·九針十二原》中就精辟地概括為“皮肉筋脈，各有所處，病各有所宜，各不同形，各以任其所宜”。

因此，王居易教授在治療經(jīng)筋病時(shí)，注重使用“五節(jié)”來定位經(jīng)筋病的病位。而病位的確定則是需要靠經(jīng)絡(luò)診察來確定經(jīng)絡(luò)異常出現(xiàn)的位置，如果壓痛，結(jié)節(jié)、結(jié)絡(luò)等異常出現(xiàn)皮脈肉筋骨不同深度層次，則針刺時(shí)則要刺至相應(yīng)的層次，切不可過之或不及［18-20］，正如《靈樞·終始》描述到：“在骨守骨，在筋守筋”。

3 注重針刺、手法結(jié)合

王居易教授在臨床上治療筋經(jīng)病的手法思路，主要受到《史記·扁鵲倉公列傳》“一撥見病之應(yīng)，因五藏之輸，乃割皮解肌，訣脈結(jié)筋，搦髓腦，揲荒爪幕，湔浣腸胃，漱滌五藏，練精易形”之影響，在臨床應(yīng)用中將其精煉為“割皮解肌”“揲法”“結(jié)筋法”“解肌法”和“訣脈法”，且王居易教授提倡若條件允許可在針刺后，即刻進(jìn)行局部手法治療，針對患處氣血形成最直接有效的調(diào)整恢復(fù)，逐步形成了筋經(jīng)病治療中針刺和手法并用的特色。

“割皮法”在古文中，指割開解剖局部肌肉，而在臨床中，王居易教授并不是真正將局部皮肉切開，而是用手法模擬割開的效果，達(dá)到所需的臨床療效。其具體操作為拇指末端和食指前段提捏少量皮膚并迅速向上提拉，到一定程度兩手指松開皮膚，局部皮膚受到手法刺激會形成痧，具有良好的疏通氣血之功?！稗榉ā敝饕糜诩∪廨^為豐厚之處。主要是利用醫(yī)者的拇指及其與四指將皮下個(gè)結(jié)構(gòu)包括經(jīng)筋，肌肉等分離，改善局部經(jīng)絡(luò)狀態(tài)，加快氣血運(yùn)行的一種手法。具體操作：拇指末端和同其余四指從局部肌肉組織深層，提捏并使用一定力度向上提拉，到一定程度五指松開，局部皮膚受到手法刺激會感覺局部強(qiáng)烈酸痛感，甚者可成痧?！敖Y(jié)筋法”是在揲法的基礎(chǔ)上，將發(fā)生粘連或移位的經(jīng)筋解開。具體操作主要是在肌肉的起止點(diǎn)或關(guān)節(jié)附近，重按粘連部位或者有結(jié)塊、結(jié)節(jié)、結(jié)絡(luò)等部位，同時(shí)在深層組織部位來回捏提，使粘連散開?！敖饧》ā敝饕淖饔貌课徊皇窃诩‰旄街c(diǎn)，而是在肌肉的肌腹處，用一定的力度將粘連的肌纖維分離。具體操作方法：用拇指指腹作用于肌腹，并將一定的力度在其上反復(fù)循撥，使粘連的肌肉得以分離?！霸E脈法”就是在患者經(jīng)絡(luò)循行之處出現(xiàn)異常瘀阻之處，進(jìn)行局部放血，從而“宛陳則除之”。具體操作：在經(jīng)絡(luò)診察中，利用“審”，發(fā)現(xiàn)異常之處，利用放血針點(diǎn)刺放血，達(dá)到活血化瘀之功。

以上五法王居易教授在臨證治療筋經(jīng)病時(shí)會選擇其一或幾種手法同時(shí)操作進(jìn)行，使得臨床療效錦上添花。

4 驗(yàn)案舉隅

病案1：患者，女，法國籍，31 歲，主訴為“右小臂下疼痛2 年余加重6 個(gè)月”，于2013 年1 月在王居易經(jīng)絡(luò)研究中心門診就診?；颊咭蜷L期伏案工作，逐漸出現(xiàn)右側(cè)小臂外側(cè)疼痛，無放射痛，無頸項(xiàng)不適感，曾于北京大學(xué)第一醫(yī)院行頸椎核磁未及特殊異常，考慮“局部軟組織損傷”，目前無特殊用藥，刻下癥見：右小臂下疼痛，勞累后明顯，納眠尚可，二便尚調(diào)，舌質(zhì)暗，苔白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：局部軟組織損傷，中醫(yī)屬筋經(jīng)病。察經(jīng)：右側(cè)手少陰心經(jīng)神門至少海段廣泛壓痛，其中神門下可及脆絡(luò)，少海處可及明顯壓痛及結(jié)節(jié)；余察經(jīng)未及明顯經(jīng)絡(luò)異常變化?？紤]患者手少陰心經(jīng)異常，取本經(jīng)神門，少海穴。神門穴采用0.25 mm×25 mm毫針直刺，垂直皮膚進(jìn)針約15 mm；少海穴位均采用0.25 mm×40 mm 毫針直刺，垂直皮膚進(jìn)針約25 mm；所有穴位行提插手法，平補(bǔ)平瀉得氣后留針30 min，同時(shí)少海采用艾條懸起灸15 min，起針后患者訴疼痛基本消失，后囑患者勞逸結(jié)合同時(shí)加重艾灸少海，隨訪3 個(gè)月未再復(fù)發(fā)。

按語：此筋經(jīng)病患者屬青中年，經(jīng)絡(luò)診察未及其他經(jīng)絡(luò)異常，故病變經(jīng)絡(luò)可鎖定在局部?；颊咴V右小臂下疼痛，在經(jīng)絡(luò)循行可累計(jì)手少陰心經(jīng)及手太陽小腸經(jīng)，而在察經(jīng)中，手太陽小腸經(jīng)并未出現(xiàn)明顯異常，而手少陰心經(jīng)異常明顯，因此病在手少陰心經(jīng)。同時(shí)患者諸多痛點(diǎn)，并無悉數(shù)全取，而取本經(jīng)原穴及合穴，神門雖多用做補(bǔ)益心經(jīng)氣血，調(diào)整睡眠，而在此案中，經(jīng)筋病日久氣血不足，亦可造成局部疼痛不適，因此原穴補(bǔ)益本經(jīng)氣血，活血化瘀通絡(luò)；少海為心經(jīng)合穴，可調(diào)整本經(jīng)逆亂之氣機(jī)，原合同用，調(diào)補(bǔ)兼施，再加之合穴艾灸，加強(qiáng)調(diào)整氣機(jī)之功，收效甚佳。同時(shí)在針刺諸穴時(shí)注重針刺層次，“皮脈肉筋骨”之中，此病位位于筋肉之間，因此根據(jù)俞穴結(jié)構(gòu)不同［12］，針刺深度亦不盡相同，總之務(wù)必針刺達(dá)到病位所處層次。

病案2：患者，男，65 歲，主訴為“左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3 年余加重1 個(gè)月”，于2018 年12 月在北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸門診就診。患者3 年前因居住濕地后出現(xiàn)左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，并逐漸出現(xiàn)活動受限，曾于北京大學(xué)第三醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)核磁“肩關(guān)節(jié)退行性改變”，曾間斷局部理療及外用藥物治療（具體不詳），癥狀時(shí)有反復(fù)，1 個(gè)月前因勞累后上述癥狀加重，刻下癥見：左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限，向前抬舉受限，勞累后明顯，納稍差，夜眠尚可，小便尚調(diào)，大便稍干，兩日一行。舌暗紅，苔少，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：肩關(guān)節(jié)周圍炎，中醫(yī)屬筋經(jīng)病。察經(jīng)：左側(cè)手太陰肺經(jīng)經(jīng)渠脆絡(luò)，太淵處空虛感，尺澤處可及明顯壓痛及結(jié)節(jié)；雙側(cè)足太陰脾經(jīng)三陰交處可及壓痛及結(jié)節(jié)，陰陵泉處可及結(jié)節(jié)，余察經(jīng)未及明顯經(jīng)絡(luò)異常變化?？紤]患者手太陰肺經(jīng)異常，取左側(cè)太淵，尺澤穴。太淵穴采用0.25 mm×25 mm 毫針直刺，垂直皮膚進(jìn)針約15 mm；尺澤穴位均采用0.25 mm×40 mm 毫針直刺，垂直皮膚進(jìn)針約25 mm；所有穴位行提插手法，平補(bǔ)平瀉得氣后留針30 min，同時(shí)太淵采用艾條懸起灸15 min。隔日1 次，第3 次復(fù)診時(shí)，患者自述局部疼痛較前緩解不明顯，考慮患者應(yīng)為手足太陰經(jīng)同病，在上述穴位基礎(chǔ)上加左側(cè)太白及陰陵泉，太白針刺同太淵，陰陵泉針刺同尺澤，同時(shí)在患者太淵至經(jīng)渠段行“揲法”至出痧，同時(shí)患者左肩關(guān)節(jié)向前抬舉受限，在左側(cè)中府和云門處行“揲法”及“解肌法”各15～20 次直至患者局部肌肉放松。連續(xù)治療2 個(gè)半月后患者自覺左側(cè)肩部疼痛基本消失，同時(shí)活動受限較前明顯改善。隨訪2 個(gè)月未再復(fù)發(fā)。

按語：此筋經(jīng)病患者屬中老年，經(jīng)絡(luò)診察可及手足太陰經(jīng)異常，故病變經(jīng)絡(luò)在太陰經(jīng)。期初獨(dú)取手太陰經(jīng)原穴及合穴，太淵雖多用做補(bǔ)益肺氣，而在此案中，經(jīng)筋病日久氣血虧虛，局部疼痛不適，因此原穴補(bǔ)益本經(jīng)氣血；尺澤為肺經(jīng)合穴，調(diào)整本經(jīng)氣機(jī)。然而收效不佳，此時(shí)關(guān)注患者久居濕地，而手足太陰經(jīng)異常，提示濕邪甚重。一為由表而入外感濕邪；二為脾失健運(yùn)，內(nèi)生濕邪。而太陰經(jīng)主“濕”［18］，可散外界之濕，亦可健利內(nèi)濕。故后取尺澤、陰陵泉二穴，一則為手足太陰經(jīng)經(jīng)氣聚合之所，能調(diào)整太陰經(jīng)之氣；二則兩穴五行屬水，可疏導(dǎo)水液積滯以化濕。后病程日久，氣血瘀滯局部所致軟組織粘連，于病變經(jīng)絡(luò)行直接行“揲法”與“解肌法”使粘連得解，肌肉復(fù)松，諸癥皆減。

5 小結(jié)

經(jīng)筋病與臟腑病病因病機(jī)不盡相同，因此在針灸治療經(jīng)筋病時(shí)診療思路也不盡相同。然而王居易教授50 余年的臨床實(shí)踐中，不拘泥于“以痛為俞”的理論束縛，反復(fù)強(qiáng)調(diào)無論針灸治療何種疾病，都必需體現(xiàn)針灸理論的核心與特色，即應(yīng)在經(jīng)絡(luò)診察基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)絡(luò)辨證，從而更加準(zhǔn)確地選經(jīng)取穴提高臨床療效［21-22］。在治療經(jīng)筋病時(shí)首先明確“筋”的廣義范疇，注重整體與局部結(jié)合，即重視經(jīng)筋病所累經(jīng)絡(luò)，整體辨經(jīng)，同時(shí)根據(jù)經(jīng)絡(luò)特定穴的不同特性及區(qū)域分布特點(diǎn)，選取相應(yīng)的“原合”特定穴組；同時(shí)局部將“五節(jié)”理論作為評價(jià)病變層次深淺的重要指導(dǎo)，借鑒“天、人、地”之“三才”理論，進(jìn)一步細(xì)化層次治療，有的放矢；最后強(qiáng)調(diào)在臨床中針刺與手法的結(jié)合，根植經(jīng)典，創(chuàng)新古法，在臨床中逐步積累了一套行之有效的手法治療經(jīng)筋病，極大地提高了臨床療效，也為臨床中治療經(jīng)筋病提供了系統(tǒng)的診療思路。