方騰鐸 崔 云 方躍坤 劉 冰 李培輪 劉 擎 秦培芝

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315012

3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 浙江 溫州 325000

早泄在男科疾患中發(fā)病率較高，30%～70%的男性一生中都出現(xiàn)過早泄[1]。主要表現(xiàn)為較短的射精潛伏時間（IELT），缺乏射精控制力，以及對患者和伴侶造成的困擾和人際交往障礙[2]。本病不僅對患者造成身心傷害，而且復(fù)發(fā)率高，為臨床工作者的難題之一。目前，中醫(yī)辨證施治在本病的治療中仍發(fā)揮重要作用，有著較好的療效。崔云主任中醫(yī)師系全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，浙江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)男科臨床、科研工作三十余載，尤擅于對早泄等男科疾病的綜合診治。筆者有幸侍診于側(cè)，漸有所悟，茲擷其驗(yàn)案三則，以饗同道。

1 三才封髓丹加減以滋陰潛鎮(zhèn)

馬某，男性，24歲。未婚。2017年5月20日初診：性交時間極短，常甫交即泄。平素陽事易興，心煩恚躁，潮熱盜汗，咽干口苦，小溲黃赤，喜熬夜，嗜煙酒。舌紅、苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)。辨證屬君相火旺、水火失濟(jì)，以滋陰降火、潛鎮(zhèn)安神為法治之，方選三才封髓丹加減。處方：茯苓、生龍骨（先煎）、生牡蠣（先煎）各30g，天門冬、生地黃、黃柏各15g，黨參、甘松、五味子、鉤藤（后下）各10g，生甘草、砂仁（后下）各6g。7劑，常規(guī)煎服。囑患者戒煙酒，作息規(guī)律，放松心態(tài)，并學(xué)習(xí)房事技巧。2017年5月28日二診：自訴服藥后可勉強(qiáng)插入陰道，稍動即泄，心情較前舒暢，口苦、咽干亦有緩解，盜汗仍存。原方去鉤藤，加冬桑葉30g。14劑。2017年6月18日三診：用藥3周，自訴偶可完成性生活，性交時間約2～3分鐘，心情舒暢，盜汗、口干等改善明顯。舌黯紅、苔薄，脈細(xì)數(shù)。上方去冬桑葉，加干石斛10g，女貞子15g。14劑，鞏固療效。

按：崔師認(rèn)為，本案患者系年輕陽盛，君火妄動，相火暗熾，灼煉心陰，汲傷腎水，水火失濟(jì)以致精關(guān)開闔失司，精液遺泄使然，故選三才封髓丹加減治之。方中天冬滋陰生水，滋上焦；生地易熟地滋陰清熱，補(bǔ)下焦；黨參益氣補(bǔ)脾，養(yǎng)中焦，三藥合用，天地位育，參贊居中。黃柏味苦入心，降君火，抑情欲；性寒入腎，潛制相火；色黃入脾，調(diào)和水火之樞。甘草緩黃柏、天冬之苦，配伍黨參以建中氣。甘松既可開郁行氣以暢患者心情，又能醒脾行滯，制約苦寒藥凝滯之弊?！侗静菥V目》載：“縮砂仁之辛，以潤腎燥?！逼湟孕辽赝ā⒉蓟瘹庖哼_(dá)潤腎燥、益腎水之用。龍牡合用，功專安神潛鎮(zhèn)，使陽能固攝、陰可內(nèi)守，取陰陽互根之意，并投茯苓、鉤藤等寧心之品，旨在陰陽交濟(jì)，神歸于舍。二診患者盜汗較甚，取冬桑葉強(qiáng)遏汗之力。三診諸癥改善，故加石斛、女貞子滋養(yǎng)腎陰。是方搭配有度，藥法相宜，共奏滋陰降火、安神潛鎮(zhèn)之功。崔師指出，年輕患者以君相火旺之證多見，其因多與不良生活習(xí)慣及對本病認(rèn)知不全有關(guān)。此外，通過良好的性技巧防治早泄亦為崔師所崇[3]，如“移情易性”“九淺一深”等。

2 四逆散加味以寧神疏郁

唐某，男性，33歲。已婚。2018年6月7日初診：自訴初婚時性生活正常，近一年房事射精過快，約1～2分鐘，伴勃起欠佳，自行服用壯陽藥后未見起效，其妻興趣索然，對房事消極抵觸。常感抑郁煩悶，時而焦躁沮喪，胸脅苦悶，善太息，伴乏力、寐差。舌淡、苔薄少，脈弦細(xì)。彩色多普勒檢查：雙側(cè)陰莖動脈供血正常。辨證屬肝郁不舒、心神不寧，法當(dāng)達(dá)肝疏郁、寧神定志。擬方四逆散加味。處方：茯苓30g，生白芍、百合、淡豆豉、黃芩、連翹、郁金各15g，枳實(shí)、烏藥、梔子、半夏各10g，柴胡、生甘草、遠(yuǎn)志各6g。7劑，常規(guī)煎服。并對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其關(guān)懷妻子，增加生活情趣，并告誡其伴侶勿冷漠譏諷。2018年6月15日二診：自訴服藥期間未有房事，但夫妻關(guān)系融洽，恩愛有加。乏力、寐差等癥改善。舌脈同前，效不更方，原方繼進(jìn)14劑。2018年6月30日三診：繼服前方2周，期間同房4次，勃起堅(jiān)挺，房事可維持2～5分鐘，情志舒暢，乏力、胸悶等癥大有改觀，寐安。舌如常人，脈略弦。依前法，去淡豆豉、梔子、連翹，加益智仁、五味子各10g，14劑。

按：崔師認(rèn)為，早泄不可囿于病名，抑郁煩悶、惶惶不安等表現(xiàn)與“郁病”多有關(guān)聯(lián)，并將其視為發(fā)病關(guān)鍵。“司疏泄者，肝也”，肝郁不疏則精關(guān)開闔失司；心為君主之官，精液的一泄一藏皆在于心神所系[4]。此患者所處的焦慮、抑郁狀態(tài)為典型四逆散證[5]，故崔師從肝入手，處柴胡類方治之。四逆散為疏肝劑祖方，柴胡合芍藥疏郁外達(dá)，斂肝緩急，芍藥甘草相伍酸甘化陰，降泄郁結(jié)，《本草衍義補(bǔ)遺》言枳實(shí)合芍藥具“疏通決泄破結(jié)實(shí)”之義。百合寧心，合烏藥理七情郁結(jié)，二者配伍取法百合湯。心胸?zé)灋闂d子豉湯證，郁金行氣散郁，為憂郁、善太息所設(shè)，佐連翹增清心之力。黃芩、半夏二藥參合，效法半夏瀉心湯辛開苦降，依其陰陽之性順升降，調(diào)陰陽。遠(yuǎn)志解抑郁安心氣，茯苓安魂魄寧心神，二者配伍于寧神疏郁大有裨益。二診雖未有房事，然成效初見，不可更弦易轍。三診已然見大效，故加益智仁調(diào)護(hù)。全方雖內(nèi)蘊(yùn)眾法，然環(huán)環(huán)相扣，崔師緊切病中機(jī)要立法治之，以舒其情志和陰陽，寧其心神固腎關(guān)，終能交媾，精無早泄。誠如《萬氏家傳養(yǎng)生四要》所言“男情已動，而女情未洽，則玉體方交，瓊漿先吐”，故崔師強(qiáng)調(diào)伴侶間需安慰鼓勵，毋指責(zé)埋怨，營造舒適的身心氛圍。相關(guān)研究[6]也表明，夫妻間良好的溝通對于治療早泄具有重要意義。

3 歸脾湯化裁以悅心健脾

戴某，男性，45歲。離異。2018年7月11日初診：自訴近一年性交時射精過快，時間小于2分鐘，伴性欲下降。離異后精神萎靡，郁郁寡歡，平日多思善慮，體倦乏力，伴頭暈健忘，性欲減退，納少便溏，多夢。其人面色萎黃，身形羸瘦，語聲低弱，舌淡、苔薄白，脈細(xì)弱。血清性激素檢查、生化全套檢查均未見異常。辨證系心脾兩虛，治以補(bǔ)脾助運(yùn)，悅心怡情，處歸脾湯加減。藥用：生谷芽、生麥芽各60g，生黃芪30g，生白術(shù)、酸棗仁、合歡皮各15g，黨參、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、生姜各10g，炙甘草、茯神各6g，大棗30枚。14劑，常規(guī)煎服。囑其合理飲食，愉悅生活，輔以提肛運(yùn)動，每日150～200次。2018年7月26日二診：患者言其藥后性交時間有所延長，性欲提高，神疲、頭暈等癥亦有緩解，睡眠轉(zhuǎn)佳，仍納呆。察其舌邊略有齒痕，脈同前。上方去酸棗仁，加芡實(shí)10g，14劑。2018年8月12日三診：患者就診時面露喜悅，自訴服藥期間同房3次，每次約3～5分鐘，胃納增，余癥減。舌淡紅、齒痕已去，脈細(xì)。辨證無誤，守前方，14劑善后。

按：《臨證指南醫(yī)案·卷六》謂：“心藏神，神耗如憒，諸竅失司?！贝迬熣J(rèn)為，本患者逢離異之變，思慮不遂，纏繞于心，心損及脾，氣血生化無源而精氣虛憊，故精竅失司，病為早泄。情欲屬神，為心所主，神不安宅則情欲難動。脾氣不充、固攝無權(quán)則精液罔泄；脾失健運(yùn)故見面黃、納呆諸癥。足見心脾兩虛為此案病機(jī)關(guān)鍵所在，故當(dāng)以悅心健脾、怡情養(yǎng)性為治療大法。歸脾湯初見于《濟(jì)生方》，方中參、芪、術(shù)、草補(bǔ)益?zhèn)}廩之官，以圖中宮氣化敦濃，重用黃芪意在補(bǔ)氣以固攝有形之精。當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血，心血足則神志自明、駑精有常[7]。酸棗仁和胃安神；茯神益脾寧心；遠(yuǎn)志入脾醒脾氣，入心安心氣；三藥合用，補(bǔ)心而養(yǎng)脾之母。大棗重取30枚為崔師之妙用，其性味甘平，既能安中養(yǎng)脾，取法甘麥大棗湯又可補(bǔ)血安神；配伍生姜意在調(diào)和營衛(wèi)而濡養(yǎng)心神，即《難經(jīng)·十四難》所指“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)”。崔師喜用生二芽，取啟脾進(jìn)食、益氣安中之功。合歡皮能緩心氣、暢神明，如云：“萱草忘憂，合歡蠲忿?！倍\加芡實(shí)，既可開胃，又兼澀精之效。三診患者諸癥大減，故守效方而固其效。全藥集補(bǔ)脾健運(yùn)、悅心怡情于一身，用藥周匝，自出機(jī)杼。然《臨證指南醫(yī)案·鼻》載：“藥乃片時之效，欲得久安，以怡悅心志為要旨耳?！惫蚀?，崔師于湯藥之外囑患者愉悅生活，便是悉從悅心怡情、開懷安養(yǎng)處著眼，冀其走出心境，以圖不藥而愈。

4 體會

早泄一病，病機(jī)繁復(fù)，多有兼證，然崔師法活機(jī)圓，高屋建瓴，言辨證論治，必當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，立法有據(jù)?！秱髦忆洝で蟊菊摗费裕骸笆鼓芏茨軤T，知幾知微，此而曰醫(yī)?！币虼?，審因周密，辨證明晰，才能法藥相宜，使病無遁情，達(dá)卓絕之療效，故崔師臨證之獨(dú)到經(jīng)驗(yàn)值得尋繹和總結(jié)。