曹雯，張肖敏

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023； 2.南通市中醫(yī)院，江蘇 南通 226001)

便秘是指大便干結(jié)或者排便不暢，便而不爽的一種疾病?，F(xiàn)代人由于情志失調(diào)、過食肥甘厚膩、環(huán)境及社會(huì)影響，便秘的發(fā)病率也隨之增加。雖然西醫(yī)通過給予乳果糖、鎂類瀉劑、開塞露等藥物治療，但是長(zhǎng)期使用仍然影響患者生活質(zhì)量，增加患者的痛苦，而中醫(yī)治療便秘也成為一種極其重要的手段。筆者總結(jié)整理臨床對(duì)便秘的辨證治療思路，現(xiàn)歸納如下。

1 諸臟共同致病，首責(zé)于腎

便秘的病位在大腸，大腸雖然為傳導(dǎo)之官，主傳糟粕而不藏，但是卻與肺氣的宣降、脾的升清降濁、肝的通調(diào)周身氣機(jī)、腎的氣化有著密切的關(guān)系。筆者認(rèn)為主要是有以下病因：①在肺：肺為嬌臟，與大腸互為表里，大腸傳導(dǎo)糟粕依賴于肺的肅降，同時(shí)肺氣的宣發(fā)也能助大腸的津液布散，在《醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》當(dāng)中就提到“大腸之所以能傳導(dǎo)者，其肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”這一觀點(diǎn)。若表邪侵襲，肺失宣降，內(nèi)生痰熱濕濁，壅滯大腸，輕者則表現(xiàn)為鼻鳴干嘔、流清涕、胸悶憋氣，重者表現(xiàn)為咳喘頻作，時(shí)不能安，同時(shí)必然兼見腑氣失暢，大便秘結(jié)的臨床癥狀，常予杏仁、瓜蔞仁等潤(rùn)肺下氣；肺陰不足者，可加麥冬、石斛、南北沙參等滋陰潤(rùn)肺；肺熱較盛者，可予石膏、生大黃等；若痰濁壅盛，可加半夏、陳皮、紫蘇子、白芥子、萊菔子等祛痰通腑。此謂“上竅開泄，下竅自通”之意；②在肝：肝主疏泄，通調(diào)周身氣機(jī)，《醫(yī)學(xué)入門》中云：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝?！爆F(xiàn)代人因?yàn)榍橹?、心理等影響，肝疏泄氣機(jī)不暢，從而影響了腑氣的正常升降，出現(xiàn)了便秘的癥狀。這類患者大多為女性，性格多內(nèi)向不多語(yǔ)或急躁易怒，臨床多見三至五日為一行，日久便成慢性便秘?！督饏T要略》中有這樣的描述：“陽(yáng)明病，脅下硬滿，不大便，舌上白苔者，可予小柴胡湯。”臨證之時(shí)根據(jù)患者氣郁程度，常以小柴胡湯、六磨湯、逍遙散等方劑靈活加減，喜用合歡皮、香附、佛手片、枳實(shí)、木香、青陳皮、檳榔等，尤其是合歡皮這味藥，具有養(yǎng)心安神、滋陰解郁、療痤瘡的作用，特別適用于便秘日久所苦，精神煩躁，睡眠較差，面部痤瘡的患者。由于肝臟體陰而用陽(yáng)，在用藥時(shí)可給予當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)陰柔肝之品，以防肝陰受損。③在脾：脾為后天之本，脾主運(yùn)化，升清降濁，運(yùn)化水谷精微布散津液的同時(shí)，也推送糟粕下達(dá)大腸。若脾失健運(yùn)，一方面，脾氣無力推動(dòng)，傳輸無權(quán)，同時(shí)脾主肌肉，周身肌肉無力，肛門括約肌的收縮功能失常，也會(huì)出現(xiàn)便秘；另一方面，由于脾布散津液功能失常，腸道干澀，導(dǎo)致糟粕能停。臨床上多見于老年體弱或病后產(chǎn)后之人，多是以腹脹不適，口淡，胃納平平，神疲乏力，舌淡苔薄白，齒齦、甲床色淡等，治療之時(shí)多以健脾益氣為主，代表方補(bǔ)中益氣湯，常予黃芪升清陽(yáng)，補(bǔ)中氣，升麻、柴胡升脾陽(yáng)和肝氣，共奏補(bǔ)氣之效。同時(shí)，治療時(shí)注重五味治五臟，五味于肺，以苦、辛泄之;于脾，以甘緩之，以苦瀉之;于心，甘以瀉之;于肝，以辛散之，用辛補(bǔ)之;于腎，以苦補(bǔ)之、苦堅(jiān)之，以辛潤(rùn)之。五味作用于五臟，瀉五臟之火，滋五臟之水，水火協(xié)調(diào)，津液充足通利，大便方能得以順暢[1]。

腎主五液，司二便，大腸的傳導(dǎo)功能與之有著密切的聯(lián)系。理由有三：一、若腎虛無力，則無法氣化，失于開闔，作強(qiáng)無力，則大便秘結(jié)；二、若腎陽(yáng)虛衰，大腸屬金，頑金須火煅，而火微使得陰幽之氣閉塞，大腸無法傳化水谷。“如大溪巨壑，霜雪堆積，結(jié)成冰凍，堅(jiān)厚莫開，倘得太陽(yáng)一照，立即消化，非大腸有火則通，無火則閉之明驗(yàn)”[2]；三、腎陰虧虛，陰火作祟，腎為肺之子，肺與大腸互為唇齒，肺處上焦，諸臟腑之火皆相逼，無腎水灌注，肺金立化，大腸必定干澀。 陳士鐸認(rèn)為：“五臟有臟火，七腑有腑火，火到之所，同氣相親，故其勢(shì)易旺，所異者，水以濟(jì)之也。而水止腎臟之獨(dú)有，且水中又有火也。水之不足，安敵火之有余?！盵3]所以他認(rèn)為“腎有補(bǔ)無瀉”。在治療之時(shí)，以“補(bǔ)”為主，根據(jù)患者自身特點(diǎn)進(jìn)行裁化，如腎陽(yáng)不足，予菟絲子、肉蓯蓉、巴戟天、鹿角膠等；腎陰虛者，予熟地黃、山萸肉等。

2 潤(rùn)燥疏津

在臨床中治療便秘發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分的患者都存在津液敷布失常，但若單純從“火邪作祟，腸道干燥”的病機(jī)角度思考，療效往往不盡如人意，結(jié)合喻嘉言在《醫(yī)門法律·傷燥門》中所說“但以潤(rùn)治燥，不求病情，不適病所，猶未免失于粗疏耳”。 中醫(yī)講存在兩個(gè)方面，即“失榮”和“失通”?！笆s”是由于津液不足、陰液虧虛所致;“失通”乃是津液流布失常，并非津液的真正不足。所以疏津之意，不單單是清熱瀉火，滋陰潤(rùn)燥，同時(shí)也是從溫陽(yáng)、活血、補(bǔ)益氣血等方法，來達(dá)到使患者津充氣足，脈道通利，津液流布，從而使津液能充養(yǎng)于五臟，“燥”也自然得解[4]。

2.1 清熱潤(rùn)燥

患者素食膏粱厚味，損傷脾胃，脾虛生濕，日久郁熱，下移大腸或者由于陽(yáng)明火熱，胃熱下移，或引動(dòng)諸經(jīng)相火，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司。熱結(jié)陽(yáng)明者，根據(jù)痞、滿、燥、實(shí)的臨床特點(diǎn)，選擇承氣類方劑加減；而火邪日久損耗真陰，多表現(xiàn)為糞便干燥如羊屎狀，口干，舌紅，脈細(xì)等，治療上以“增液行舟”為大法，多選用麥冬、玄參、生地黃等，同時(shí)選用桃仁、杏仁、柏子仁、郁李仁等，此類藥物含有豐富的植物油脂，有潤(rùn)滑軟化大便的作用，柏子仁同時(shí)也是補(bǔ)心之藥，能交通心腎。而臨床上還有一類患者為陰虛夾濕型，虛實(shí)夾雜，在治療時(shí)同時(shí)要于清熱利濕之劑，如車前子、茵陳、澤瀉之類，“勢(shì)不利小便，非其治也”，使邪有出路，從小便盡去。

2.2 活血化瘀

臨床常見患者脾胃受損，濕熱內(nèi)生，日久煉液為痰，濕熱痰等病理因素相互膠著，蘊(yùn)滯大腸，導(dǎo)致腸絡(luò)受損，瘀血內(nèi)停，又或者是因?yàn)闅庋С?，留于胃腸，團(tuán)結(jié)成塊，阻斷大腸，隔斷糟粕，大腸因此不通，即“頗類蓄血癥”。前者治療以活血化瘀為主，常用藥有地榆、莪術(shù)、桃仁、紅花、赤芍、大小薊等。后者主要以抵當(dāng)湯、抵擋丸類為主治療。

2.3 溫陽(yáng)通便

氣虛之人，常表現(xiàn)為陽(yáng)氣不足的癥狀，即畏寒、面色恍白、神疲乏力、脈沉、苔白膩等。中醫(yī)認(rèn)為陽(yáng)虛則氣化不利，無法溫煦全身，大腸津液凝滯，可比喻為寒風(fēng)凜冽，天地凍裂。一得陽(yáng)光，冰雪融化，春暖花開。在補(bǔ)氣的同時(shí)，常常予肉蓯蓉、菟絲子、淫羊藿、肉桂等補(bǔ)陽(yáng)以促進(jìn)津液的流通。

2.4 補(bǔ)益氣血

氣虛則津液推動(dòng)無力，五臟六腑皆失于濡養(yǎng)，津血同源，若失血過多，則津液也會(huì)變少，腸道濡養(yǎng)不夠，引起腸道失司，特別是老年患者素體虧虛，尤以氣虛兩虧最為多見。治以益氣養(yǎng)血，恢復(fù)大腸的傳導(dǎo)功能是關(guān)鍵，代表以補(bǔ)中益氣湯、四物湯等。

3 典型病例

案一、患者某，女，25歲。2017年9月2日首診，訴大便艱澀一年余。患者北方人，來寧一年，大便3～4天一行，便時(shí)艱澀，糞質(zhì)干燥，如羊屎大小，平素心煩易怒，常有胸悶口苦，常覺咽部有痰，咯吐不暢，晨起尤甚，納食一般，舌質(zhì)紅中有裂紋苔薄白，脈細(xì)弦。臨證認(rèn)為此乃少陽(yáng)樞機(jī)不利，肝郁化火，蘊(yùn)積于腸，耗傷腸道津液，出現(xiàn)便秘。治法應(yīng)以疏肝瀉熱為主，兼以養(yǎng)陰。方以小柴胡湯合旋覆代赭湯加減。藥物：柴胡12 g，黃芩10 g，法半夏12 g，赤芍12g,白芍12 g，當(dāng)歸12 g，合歡皮10 g，廣郁金10 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，旋覆花(包煎)10 g，代赭石10 g，炙甘草6 g。共14劑，水煎服，每日1劑。2017年10月14日二診：服藥后便秘明顯改善，大便日行一次，艱澀不再，晨起咽部有痰，較黏稠，難咯，睡眠欠佳。上法繼之，加半夏12 g，厚樸12 g，紫蘇葉9 g，天門冬9 g,麥門冬9 g，酸棗仁30 g，去旋覆花、代赭石。服藥7劑后，諸癥皆除。

案二、患者某，女，37歲。2017年8月12日首診，自訴便秘6年余，口干，常有皮膚長(zhǎng)痘，脘腹時(shí)脹硬，矢氣則舒，舌紅，舌體偏瘦，苔根薄膩，脈弦細(xì)。治法：六腑以通為用，方藥：當(dāng)歸20 g，羌活6 g，防風(fēng)6 g，生大黃(后下)3 g，皂角刺3 g，桃仁6 g，郁李仁10 g。共7劑，水煎服，每日1劑。2017年9月2日二診：患者帶藥赴西藏，服藥后每天大便1次，腹部脹尚適。回寧后，大便又少，口干晨苦，舌尖紅，苔薄黃味膩，脈細(xì)弦。治法同前，以瀉火通便為主。方藥：金銀花10 g，全當(dāng)歸20 g，黃芩10 g，生苡仁30 g，赤小豆30 g，生大黃(后下)6 g，郁李仁10 g，桃仁6 g，徐長(zhǎng)卿20 g。共7劑，水煎服，每日1劑。2017年9月9日三診：患者服藥后口苦已平，仍覺口干，每日大便1～2次，大便成形，舌尖偏紅，舌苔薄黃，脈細(xì)弦。治法同前，9月2日方去皂角刺，加知母、黃柏各10g。共14劑，水煎服，每日1劑。2017年9月30日四診：患者訴大便日行1～3次，便溏，口干口苦，腹脹時(shí)有，舌尖紅，苔薄，脈細(xì)弦。擬方健脾瀉熱為主。方藥：潞黨參20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，豬苓30 g，黃連10 g，陳皮10 g，大腹皮15 g，澤瀉15 g，焦山楂30 g，火麻仁10 g，郁李仁10 g，桃仁10 g，焦山梔12 g，枳殼12 g，大黃(后下)3 g，生甘草10 g。共7劑，水煎服，每日1劑。2017年10月21日五診：服藥后口苦已除，堅(jiān)持每天3 g大黃，大便日行一次，近覺口干，腹脹較前明顯減輕，舌質(zhì)偏紅，苔根薄微黃，脈弦。前法繼之鞏固，9月30日方去豬苓、大腹皮、澤瀉、郁李仁、桃仁、焦山梔，改黃連6 g，炒枳殼12 g，加炒黃芩10 g，神曲15 g，玄參15 g，麥冬15 g，杏仁12 g，車前子(包煎)12 g。2017年11月4日六診訴便秘之苦已除，后隨訪3月無復(fù)發(fā)。