胡盼盼，孟得世，王樹(shù)偉，陳良飛

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是一種因全身骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生退化、骨脆性增加導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)增大的全身性骨骼疾病，多發(fā)于中老年人[1]。 西醫(yī)學(xué)將OP分為原發(fā)性、繼發(fā)性、特發(fā)性3種類型。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)“骨質(zhì)疏松癥”的病名，但對(duì)類似本病的癥狀則早有記載，并散見(jiàn)于歷代醫(yī)書(shū)的“腰痛”“腰背痛”“骨傷”“痹證”“痿證”等篇節(jié)中，現(xiàn)通稱為“骨痿”[2]。

郭會(huì)卿教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨傷診療中心主任兼骨病一區(qū)主任，師承國(guó)醫(yī)大師婁多峰教授，在治療骨質(zhì)疏松癥方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺?，F(xiàn)將郭教授治療骨質(zhì)疏松癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 辨病因，明病機(jī)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎為先天之本，主骨生髓，腎精充足則骨髓生化有源，骨骼強(qiáng)健有力；腎精虧虛則骨髓生化乏源，骨骼失養(yǎng)，骨礦含量下降，骨密度降低而發(fā)生骨質(zhì)疏松?！端貑?wèn)·痿論篇》曰：“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！币虼耍I虛為OP發(fā)病的主要原因。腎者，先天之本，藏精，主骨生髓；肝者，藏血，血舍魂。肝氣虛則恐，恐則傷精，精虛則骨酸痿厥。脾者，后天之本，運(yùn)化水谷，滋養(yǎng)先天之精，主四肢。血瘀者，既是諸病之病理，又是諸病之致病因素，影響氣血運(yùn)行功能。因此，肝腎不足、脾胃虛損是OP發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)。血脈之盈虛，血行之暢塞，均可影響骨骼的營(yíng)養(yǎng)和生長(zhǎng)。郭教授認(rèn)為：OP屬本虛標(biāo)實(shí)之證，故治療應(yīng)以補(bǔ)益為主，活血化瘀為輔，標(biāo)本兼治。

2 辨證論治

2.1 肝腎虧虛型補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)骨壯筋

該型臨床多表現(xiàn)為腰部酸困、疼痛，駝背畸形，腰椎壓縮骨折易發(fā)生，耳鳴多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)。《靈樞》曰：“足少陰氣絕則骨枯……骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻……發(fā)無(wú)澤者骨先死?！惫淌谡J(rèn)為：肝腎虧虛，精虧血少，髓失所養(yǎng)，髓減骨厥，遂生本病。治療應(yīng)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨。方用強(qiáng)骨壯筋合劑，藥物組成：醋龜甲6 g，燙骨碎補(bǔ)15 g，鹽補(bǔ)骨脂15 g，鹽杜仲15 g，續(xù)斷15 g，煅自然銅30 g，煅牡蠣30 g，川芎15 g，赤芍15 g，醋三棱6 g，醋莪術(shù)6 g，鹿角膠8 g，生地黃15 g，知母12 g，醋延胡索30 g，徐長(zhǎng)卿15 g，炙淫羊藿15 g，甘草6 g。方中醋龜甲滋陰潛陽(yáng)，益腎強(qiáng)骨，與煅牡蠣、燙骨碎補(bǔ)、鹽補(bǔ)骨脂、鹽杜仲、續(xù)斷、鹿角膠、煅自然銅合用可達(dá)到補(bǔ)益肝腎、益精養(yǎng)血、接骨續(xù)筋之效；生地黃、知母配伍運(yùn)用不僅能夠防諸補(bǔ)藥補(bǔ)益太過(guò)，還能對(duì)腎皮質(zhì)激素功能具有調(diào)節(jié)作用；徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)通絡(luò)，止痛；炙淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕；川芎、赤芍、醋三棱、醋莪術(shù)、醋延胡索活血補(bǔ)血，逐瘀止痛，祛風(fēng)濕；甘草調(diào)和諸藥，并具有保護(hù)肝臟之效。諸藥合用，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨，可增加骨密度，改善骨質(zhì)疏松。

2.2 脾胃虛弱型調(diào)補(bǔ)脾胃、溫中除痹

該型臨床多表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)酸軟、疼痛，輕微外力可引發(fā)骨折，伴納差，腹瀉，口淡，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈細(xì)緩無(wú)力。X線片檢查提示骨質(zhì)結(jié)構(gòu)退變。脾胃虛弱，后天生化不足，無(wú)以滋養(yǎng)先天之精，長(zhǎng)久導(dǎo)致精虧髓減，發(fā)為本病。《素問(wèn)》曰：“治痿者獨(dú)取陽(yáng)明?！币虼?，治療應(yīng)以溫中補(bǔ)脾為重，兼以補(bǔ)腎壯骨。方用溫中除痹湯加減[3-4]，藥物組成：麩炒蒼術(shù)10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，附子6 g，鹽小茴香10 g，烏藥10 g，桂枝10 g，北劉寄奴15 g，威靈仙15 g，穿山龍30 g，徐長(zhǎng)卿15 g，醋延胡索30 g，鹽補(bǔ)骨脂15 g，鹽杜仲15 g，續(xù)斷15 g，巴戟天15 g，甘草6 g。方中麩炒蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、北劉寄奴補(bǔ)益脾胃，消食，祛內(nèi)外之濕；附子、鹽小茴香、烏藥、桂枝溫陽(yáng)補(bǔ)虛，散寒通絡(luò)；北劉寄奴、威靈仙、穿山龍、徐長(zhǎng)卿、醋延胡索祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛；鹽補(bǔ)骨脂、鹽杜仲、續(xù)斷、巴戟天補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏調(diào)補(bǔ)脾胃、強(qiáng)筋壯骨之效。

2.3 腎虛督寒型補(bǔ)腎驅(qū)寒、補(bǔ)腎強(qiáng)督

該型臨床多表現(xiàn)為腰背部酸痛，身高變矮，彎腰駝背，髖部骨折易發(fā)生，兼見(jiàn)怕冷、受涼后癥狀加重，舌淡，苔薄白，脈沉遲。治療應(yīng)以補(bǔ)腎強(qiáng)督為主，溫陽(yáng)除痹為輔。方用補(bǔ)腎強(qiáng)督方[5]，藥物組成：燙狗脊45 g，熟地黃10 g，炙淫羊藿10 g，鹿角膠10 g，骨碎補(bǔ)20 g，鹽杜仲20 g，續(xù)斷20 g，桂枝10 g，桑寄生20 g，鹽知母20 g，防風(fēng)15 g，鹽補(bǔ)骨脂20 g，白芍10 g，羌活15 g，獨(dú)活15 g，甘草6 g。方中燙狗脊、熟地黃、炙淫羊藿、鹿角膠補(bǔ)腎陽(yáng)，益精填髓；骨碎補(bǔ)、鹽杜仲、續(xù)斷、桑寄生、鹽補(bǔ)骨脂補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋；桂枝、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，通絡(luò)；知母、白芍滋陰清熱；甘草調(diào)和諸藥。全方不僅起到補(bǔ)腎強(qiáng)督之效，還能強(qiáng)筋骨、增加骨密度。

2.4 氣血虧虛型滋養(yǎng)氣血、強(qiáng)骨滋補(bǔ)

該型患者臨床多表現(xiàn)為下肢酸軟無(wú)力，膝關(guān)節(jié)畸形改變，股骨頭骨折易發(fā)生，面色蒼白，神疲乏力，舌淡，苔白，脈虛浮。氣血俱虛，無(wú)以滋養(yǎng)肌肉、骨骼，導(dǎo)致筋肉無(wú)力、骨虧痿厥，發(fā)為本病。治療應(yīng)滋養(yǎng)氣血，配合壯筋強(qiáng)骨。方用強(qiáng)骨滋補(bǔ)合劑，藥物組成：龜甲膠10 g，鹿角膠10 g，懷牛膝20 g，鹽杜仲20 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃20 g，威靈仙20 g，黨參10 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，炒茯苓10 g，炒白術(shù)10 g，甘草6 g。方中黨參、黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)益氣血；龜甲膠、鹿角膠、懷牛膝、鹽杜仲、熟地黃補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；威靈仙、羌活、獨(dú)活祛風(fēng)除濕，止痛；茯苓、炒白術(shù)補(bǔ)脾胃，益后天之本，還能除內(nèi)外之濕；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[6]表明：黃芪不但能夠有效增強(qiáng)患者機(jī)體免疫能力，而且可以抑制破骨細(xì)胞，加速骨形成，保持正常骨結(jié)構(gòu)。諸藥合用，使氣血充、脾胃健、骨質(zhì)強(qiáng)。

2.5 血瘀阻絡(luò)型活血化瘀，祛瘀通絡(luò)

該型臨床多表現(xiàn)為腰部固定疼痛，身高變矮，舌暗、有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀。骨密度檢查提示T<-2.5。郭教授認(rèn)為：血瘀日久，氣血運(yùn)行受阻，因?qū)嵵绿?，變生本病。治療?yīng)以活血化瘀為主，兼祛風(fēng)通絡(luò)。方用祛瘀通絡(luò)合劑，藥物組成：穿山龍50 g，熟地黃15 g，炙淫羊藿10 g，鹿銜草30 g，鹽杜仲15 g，續(xù)斷15 g，巴戟天15 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤15 g，酒烏梢蛇5 g，土鱉蟲(chóng)10 g，炒僵蠶10 g，全蝎2 g，蜈蚣1條，地龍10 g，徐長(zhǎng)卿15 g，威靈仙20 g，醋延胡索30 g，甘草6 g。方中當(dāng)歸、雞血藤活血補(bǔ)血；酒烏梢蛇、土鱉蟲(chóng)、炒僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍不僅能夠化瘀通絡(luò)止痛，還能增加免疫力；穿山龍、徐長(zhǎng)卿、威靈仙、醋延胡索祛風(fēng)除濕止痛；熟地黃、炙淫羊藿、鹿銜草、鹽杜仲、續(xù)斷、巴戟天補(bǔ)肝腎，益精髓，強(qiáng)筋骨，增加骨密度；甘草調(diào)和諸藥。有研究[7]顯示：補(bǔ)腎活血藥如當(dāng)歸、雞血藤、熟地黃、鹿銜草等能促進(jìn)成骨細(xì)胞成熟及軟骨細(xì)胞和骨質(zhì)的生長(zhǎng)，并能及時(shí)修復(fù)已被侵襲和破壞的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，阻止骨質(zhì)破壞的進(jìn)一步發(fā)展。諸藥合用，活血化瘀，改善骨強(qiáng)度。

3 病案舉例

患者，男，58歲，2017年3月6日初診。主訴：強(qiáng)直性脊柱炎32年，加重伴腰背部酸痛半年?；颊呋紡?qiáng)直性脊柱炎32年，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部酸困疼痛。現(xiàn)癥：腰背部酸困、疼痛、活動(dòng)受限，怕冷，神志清，精神一般，納可，眠差，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈弦細(xì)。體格檢查：腰背部廣泛壓痛，腰部活動(dòng)度前屈30°、后伸15°、左側(cè)彎10°、右側(cè)彎10°、左旋轉(zhuǎn)15°、右旋轉(zhuǎn)15°。骨密度檢查示：腰椎T=-3.7,左髖關(guān)節(jié)T=-3.2。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎。中醫(yī)診斷：①骨痿，證屬肝腎虧虛；②大僂病，證屬腎虛督寒。治宜補(bǔ)腎驅(qū)寒，強(qiáng)筋健骨。方用補(bǔ)腎強(qiáng)督方加減，處方：燙狗脊45 g，熟地黃10 g，炙淫羊藿10 g，鹿角膠10 g，骨碎補(bǔ)20 g，鹽杜仲20 g，續(xù)斷20 g，桂枝10 g，桑寄生20 g，鹽知母20 g，防風(fēng)15 g，鹽補(bǔ)骨脂20 g，白芍10 g，羌活15 g，獨(dú)活15 g，炙甘草6 g，巴戟天15 g，酸棗仁30 g，夜交藤15 g，回心草12 g。15劑。每日1劑，水煎，早晚溫服。同時(shí)囑患者合理膳食，適當(dāng)戶外活動(dòng)，多曬太陽(yáng)。2017年3月21日二診：腰背部酸困、疼痛減輕，活動(dòng)較前靈活，近期腹脹，便溏，眠可。上方去酸棗仁、夜交藤，加炒茯苓12 g、炒白術(shù)12 g、山藥15 g，繼服15劑。2017年4月9日三診：腰背部酸疼仍存在，但程度較前明顯減輕，納眠可。上方去炒茯苓、炒白術(shù)、山藥，再服15劑。2017年4月27日四診：腰背部酸困疼痛基本消失，腰部活動(dòng)度前屈55°、后伸25°、左側(cè)彎20°、右側(cè)彎20°、左旋轉(zhuǎn)25°、右旋轉(zhuǎn)25°。骨密度檢查示：腰椎T=-3.4,左髖關(guān)節(jié)T=-2.9?？紤]患者為老年男性，肝腎漸虛，給予中藥顆粒劑(狗脊10 g，淫羊藿10 g，懷牛膝10 g)長(zhǎng)期沖服以善后，并定期復(fù)查骨密度。2018年7月16日復(fù)查，患者癥狀未復(fù)發(fā)，骨密度有所提高。

4 小 結(jié)

目前，骨質(zhì)疏松癥已引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，各醫(yī)家對(duì)其有不同的治療方法。郭教授臨證針對(duì)本病主要采用辨證論治的方法：肝腎虧虛型，重在補(bǔ)益肝腎，方用強(qiáng)骨壯筋合劑加減；脾胃虛弱型，重在調(diào)補(bǔ)脾胃，方用溫中除痹湯加減；腎虛督寒型，重在補(bǔ)腎驅(qū)寒，方用補(bǔ)腎強(qiáng)督加減；氣血虧虛型，重在滋養(yǎng)氣血，方用強(qiáng)骨滋補(bǔ)合劑加減；血瘀阻絡(luò)型，重在活血化瘀，方用祛瘀通絡(luò)合劑加減。骨質(zhì)疏松癥不但給患者的生活造成不便，而且加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，針對(duì)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)宣教，讓更多患者認(rèn)識(shí)到該病的嚴(yán)重性，提早預(yù)防，防止骨折發(fā)生。