陳瑞萍，華聰聰

(河南中醫(yī)藥大學(xué)2016級碩士研究生，河南 鄭州 450046)

肺孢子菌肺炎是艾滋病常見的機(jī)會性感染之一，是呼吸系統(tǒng)機(jī)會性感染。當(dāng)肺孢子菌侵入機(jī)體時，健康機(jī)體通過CD4+T淋巴細(xì)胞激活肺泡巨噬細(xì)胞，并增強(qiáng)其對肺孢子菌的吞噬和殺傷功能將其清除[1]。艾滋病患者免疫功能低下，CD4+T淋巴細(xì)胞減少，巨噬細(xì)胞功能下降，潛伏性感染轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒有愿腥?，寄生于肺泡?nèi)的肺孢子菌大量繁殖，引起炎性滲出，使肺泡內(nèi)充滿菌體及嗜酸性物質(zhì)，阻塞肺毛細(xì)血管，肺泡間質(zhì)增厚，血?dú)饨粨Q功能障礙，引起低氧血癥，最終引起肺間質(zhì)的纖維化[2]。臨床多表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、刺激性干咳、低熱，被稱為肺孢子菌肺炎傳統(tǒng)三聯(lián)征[3]。如果沒有有效的預(yù)防，第1次發(fā)生肺孢子菌肺炎后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率約是60%[4]。AIDS并發(fā)肺孢子菌肺炎的西醫(yī)治療包括抗肺孢子菌肺炎、抗其他機(jī)會感染、對癥治療，以及針對免疫指標(biāo)的多種療法，其中抗肺孢子菌肺炎感染是治療的關(guān)鍵[5]。長期運(yùn)用西藥治療不利于已受損的免疫系統(tǒng)，且價格昂貴并面臨耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，故探究艾滋病合并肺孢子肺炎證型機(jī)制，發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，對于降低艾滋病患者肺部感染機(jī)率、提高中醫(yī)藥的臨床療效有著重要意義。

1 中醫(yī)學(xué)對艾滋病合并肺孢子菌肺炎的認(rèn)識

艾滋病合并肺孢子菌肺炎發(fā)病原因復(fù)雜，在臨床辨證過程中需綜合考慮臟腑、氣血、陰陽等辨證方法，并與中醫(yī)相關(guān)艾滋病的分期辨證相結(jié)合，以體現(xiàn)艾滋病合并肺孢子肺炎的特殊病因病機(jī)。本病病因病機(jī)是正氣損傷為內(nèi)因，邪毒襲肺為外因，內(nèi)外相結(jié)直中肺臟，入血入絡(luò)。肺為主氣之樞，邪毒襲肺，肺氣郁滯，宣降失職，因而引起水液代謝不利，氣不利則發(fā)為瘀，血行不利則聚而為水，精微物質(zhì)化為水濕，為痰為飲。痰濁水飲之邪黏滯重濁，阻礙氣機(jī)，易導(dǎo)致血行瘀阻。各個病理因素之間相互影響、相互轉(zhuǎn)化，痰瘀并見，最終痰濁、血瘀、水飲錯雜為患?；颊甙l(fā)病首先表現(xiàn)為誘因不明的進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咳痰氣短，病情進(jìn)行性加重。肺失肅降，失于治節(jié)，耗氣傷液，導(dǎo)致肺陰虧虛；陰虛則血液黏滯，導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻，血行瘀阻而久咳不愈。綜上所述，艾滋病合并肺孢子菌肺炎臨床多見兩種證型，即肺脾兩虛、痰濁瘀阻證和肺陰虧虛、肺絡(luò)痹阻證。本病以扶正祛邪化瘀為治療原則。前者多以健脾化濕、祛痰逐瘀為治法，方選二陳湯加減；后者以滋補(bǔ)肺陰、祛瘀通絡(luò)為主，方選生脈飲加減。本病在正氣虧虛基礎(chǔ)上多由邪毒、痰濁、血瘀、水飲等錯雜為患，病理因素復(fù)雜，病情發(fā)展迅速而又遷延難愈，治療時應(yīng)固護(hù)正氣，減少發(fā)病機(jī)會，預(yù)防為主，既病防變。

2 病案舉例

例1 患者，男，37歲，2018年4月23日初診。主訴：咳嗽、胸悶1個月，加重伴發(fā)熱5 d?，F(xiàn)病史：患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、氣喘，咳少量白色稀痰，活動后氣喘明顯，未予以治療。5 d前上述癥狀加重，伴發(fā)熱，最高體溫39.7 ℃，胸悶、氣喘呈持續(xù)性，遂至醫(yī)院按“肺間質(zhì)肺炎、呼吸衰竭”治療2 d(具體用藥不詳)，上述癥狀加重，檢查結(jié)果示：HIV抗體初篩陽性?，F(xiàn)癥：胸悶，無咳嗽咳痰，納差，眠可，二便調(diào)，舌淡紅、苔白厚膩，脈沉細(xì)。血常規(guī)檢查示：中性粒細(xì)胞百分比 82.80%，淋巴細(xì)胞百分比 12.90%，CRP 149.79 mg/L。動脈血?dú)夥治觯憾趸挤謮?4.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓39.5 mmHg，血氧飽和度69.8%。GM：真菌(1-3)-β-D葡聚糖<10 ng/L。痰培養(yǎng)：肺孢子菌核酸檢測(陽性)。胸部CT示：考慮呼吸性支氣管炎伴間質(zhì)性肺病、小葉中心樣滲出；雙側(cè)胸膜增厚。西醫(yī)診斷：①獲得性免疫缺陷綜合征；②肺孢子菌肺炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，屬肺脾兩虛、痰濁瘀阻證。西醫(yī)治療給予吸氧以緩解胸悶癥狀，用復(fù)方磺胺甲惡唑片抗肺孢子菌肺炎，用醋酸潑尼松片減輕炎癥反應(yīng)，用泮托拉唑抑酸護(hù)胃，用注射用亞胺培南-西司他丁鈉抗感染，用更昔洛韋注射液抗巨細(xì)胞，用復(fù)方氨基酸注射液營養(yǎng)及對癥支持。中藥處方：陳皮12 g，清半夏20 g，杏仁12 g，款冬花15 g，桔梗15 g，前胡12 g，射干12 g，細(xì)辛3 g，白芥子15 g，浙貝母10 g，三棱10 g，莪術(shù)10 g，片姜黃10 g，赤芍12 g，甘草片10 g。2018年4月30日二診：服藥后，患者胸悶減輕，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔白厚，脈沉細(xì)。守前方繼服，7劑，水煎服，2次/d。復(fù)查胸部CT示：①兩肺感染，較前片有所好轉(zhuǎn)；②雙側(cè)胸膜炎。守前方鞏固治療。

按 患者感染疫毒，正氣不足，衛(wèi)外功能減退，邪毒襲肺，則肺失宣肅，肺氣上逆，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥；肺氣郁滯，宣降失職，出現(xiàn)胸悶、咳喘；患者肺部間質(zhì)性改變，血?dú)饨粨Q功能障礙，氣機(jī)不利發(fā)展為瘀；結(jié)合舌脈(舌苔白、厚膩，脈沉細(xì))，辨證為肺脾兩虛、痰濁瘀阻證。組方選用二陳湯加減，方中陳皮、清半夏化痰理氣；杏仁、款冬花、前胡、射干、浙貝母止咳平喘；桔梗宣肺祛痰排膿，并能引藥上行；白芥子、細(xì)辛溫肺豁痰利氣；三棱、莪術(shù)與赤芍共用以破血行氣消瘀；甘草片調(diào)和諸藥。諸藥同用，共奏止咳平喘、祛瘀化痰之效。二診時患者訴胸悶明顯好轉(zhuǎn)，無咳嗽咳痰，納眠可，二便調(diào)；舌苔薄白，脈沉細(xì)。繼服上方鞏固治療。

例2 患者，男，32歲，2018年4月23日初診。主訴：咳嗽、胸悶9 d，發(fā)熱2 d?，F(xiàn)病史：患者9 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，咳少量白色黏痰，伴活動后胸悶、氣喘，伴乏力，納差，2 d前出現(xiàn)間斷發(fā)熱，最高體溫約39.0 ℃，伴畏寒，1 d前到醫(yī)院診療，期間發(fā)現(xiàn)HIV抗體初篩陽性?，F(xiàn)癥：胸悶咳嗽，咳痰白黏，口干，舌淡紅，苔白燥、中剝，脈沉細(xì)弦。血常規(guī)檢查示：白細(xì)胞3.53×109/L，中性粒細(xì)胞百分比83.60%。動脈血?dú)夥治觯憾趸挤謮?2.3 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓63.3 mmHg，血氧飽和度92.2%。真菌G及GM試驗(yàn)：真菌(1-3)-β-D葡聚糖176.3 pg/mL。痰培養(yǎng)：肺孢子菌核酸檢測(陽性)。胸部CT示：雙肺感染。西醫(yī)診斷：①獲得性免疫缺陷綜合征；②肺孢子菌肺炎；③真菌性肺炎。中醫(yī)診斷：咳嗽，屬肺陰虧虛、肺絡(luò)痹阻證。西醫(yī)治療給予復(fù)方磺胺甲惡唑片抗肺孢子菌肺炎，碳酸氫鈉片堿化尿液，靜脈滴注頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗菌，更昔洛韋注射液抗巨細(xì)胞病毒，磷酸肌酸鈉注射液營養(yǎng)心肌，泮托拉唑注射液抑酸護(hù)胃對癥治療。中藥處方：沙參30 g，天冬20 g，五味子15 g，杏仁12 g，全瓜蔞12 g，桔梗12 g，射干10 g，前胡10 g，細(xì)辛3 g，黃芩10 g，魚腥草10 g，三棱12 g，赤芍15 g，片姜黃10 g，甘草片10 g。2018年4月30日二診：時有胸悶，咳少量白黏痰，舌淡紅苔白剝，脈沉細(xì)弦。守前方繼服，7劑，水煎服，2次/d。服藥2周后復(fù)查胸部CT提示雙肺感染，較前片好轉(zhuǎn)。

按 “疫毒”侵入機(jī)體后導(dǎo)致正氣不足，本質(zhì)為虛，故可見乏力、氣短等癥；衛(wèi)外功能減退，邪毒襲肺，則肺失宣肅，肺氣上逆出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰；患者久咳傷肺，肺失肅降，失于治節(jié)，耗氣傷液，而導(dǎo)致肺陰虧虛，故見咳痰量少色白質(zhì)黏，口干；陰虛則血液黏滯，導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻，血行瘀阻；結(jié)合舌脈(舌淡紅，苔白燥、中剝，脈沉細(xì)弦)，辨證為肺陰虧虛、肺絡(luò)痹阻證。本證治療選生脈飲為主方，改人參為沙參，以更好發(fā)揮養(yǎng)陰清肺之效；加射干、前胡、杏仁止咳平喘；全瓜蔞理氣寬胸；桔梗宣肺祛痰排膿，并引藥上行；黃芩、魚腥草清肺排癰；三棱、赤芍活血消瘀；細(xì)辛、片姜黃辛溫散寒，利氣化飲；甘草片調(diào)和諸藥。全方共奏滋陰清肺、止咳化痰之效。二診：患者訴乏力好轉(zhuǎn)，咯痰較前減少，色白，口微干，舌淡紅，苔白、中剝，脈沉細(xì)。

3 小 結(jié)

肺孢子菌肺炎屬于間質(zhì)性肺炎的一種，由卡氏肺孢子菌引起的，臨床上有 4/5 的艾滋病患者會出現(xiàn)肺孢子菌肺炎，兩者合并出現(xiàn)多伴有不同程度的系統(tǒng)性損傷，嚴(yán)重時會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭，致使其死亡[6]。目前，西醫(yī)治療該疾病的關(guān)鍵主要是抗肺孢子菌感染及對癥治療。筆者臨床發(fā)現(xiàn)運(yùn)用中醫(yī)辨證治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎可取得較好療效。筆者認(rèn)為：艾滋病患者感染肺孢子菌后，肺孢子菌在其肺泡內(nèi)大量繁殖，使肺泡內(nèi)充滿菌體及嗜酸性物質(zhì)，阻塞肺毛細(xì)血管而影響血?dú)饨粨Q功能，氣血運(yùn)行不暢，加之艾滋病患者本質(zhì)體虛運(yùn)化失衡，最終形成瘀血痹阻肺絡(luò)。因此，活血化瘀應(yīng)貫穿治療始終，預(yù)防與治療并重。在臨床治療過程中需與中醫(yī)艾滋病的分期辨證相結(jié)合，把握艾滋病合并肺孢子肺炎的特殊病因病機(jī)，辨證論治，以提高艾滋病患者的生存率，延長壽命，改善生活質(zhì)量。