王鑫 鐘殿勝

表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）最常見驅(qū)動的基因之一，酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors, TKIs）是EGFR突變NSCLC最佳治療選擇，但是耐藥不可避免且機(jī)制復(fù)雜?？朔﨓GFR-TKIs耐藥手段仍有限，亟需新的更有效治療方法。伴隨免疫治療的快速發(fā)展，作用于程序性死亡-1（programmed death 1, PD-1）受體及其配體（programmed cell death ligand 1, PD-L1）免疫檢查點(diǎn)抑制劑成為晚期NSCLC新的標(biāo)準(zhǔn)治療[1-3]。

EGFR突變是亞洲肺癌患者最重要分子亞型，占肺腺癌40%-50%[4]。患者和醫(yī)生都期待免疫治療能應(yīng)用于EGFR突變NSCLC，但是，相關(guān)的免疫治療基礎(chǔ)和臨床研究處在探索階段，EGFR突變與免疫微環(huán)境、免疫治療療效三者間的關(guān)系還不明確。另外，免疫治療的進(jìn)步為EGFR突變肺癌提供了新研究方法。本綜述介紹免疫治療EGFR突變肺癌臨床前研究、PD-L1表達(dá)和腫瘤突變負(fù)荷、治療等方面數(shù)據(jù)，總結(jié)該領(lǐng)域進(jìn)展、爭議及面臨的挑戰(zhàn)。

1 臨床前研究

早期臨床前研究提示，EGFR突變激活PD-1通路，對PD-1/PD-L1抑制劑可能敏感。細(xì)胞系方面研究，與EGFR野生型比較，EGFR突變提高PD-L1蛋白表達(dá)和mRNA水平，吉非替尼可下調(diào)PD-L1蛋白表達(dá)[5,6]。EGFR-TKIs增加干擾素γ分泌，減少T細(xì)胞凋亡和PD-L1表達(dá)，具有增強(qiáng)抗腫瘤免疫效應(yīng)的作用[6]。體內(nèi)研究進(jìn)一步驗證上述報道，Akbay等[5]利用EGFR突變轉(zhuǎn)基因小鼠，發(fā)現(xiàn)PD-1抑制劑可誘導(dǎo)腫瘤退縮延長生存期。

臨床研究數(shù)據(jù)[2,3,7-10]顯示，免疫治療EGFR突變NSCLC療效差強(qiáng)人意，與實驗室研究結(jié)果并不一致，可能與EGFR突變和野性型肺癌在PD-L1表達(dá)機(jī)制上存在差異有關(guān)。目前，存在兩種PD-L1表達(dá)機(jī)制[11]，適應(yīng)性免疫抵抗通過免疫浸潤細(xì)胞分泌干擾素γ上調(diào)PD-L1表達(dá)，固有免疫抵抗通過癌基因信號改變誘導(dǎo)內(nèi)生性PD-L1表達(dá)，EGFR突變肺癌PD-L1表達(dá)屬于后者。Tang等[12]發(fā)現(xiàn)EGFR突變腫瘤微環(huán)境缺乏T細(xì)胞，導(dǎo)致PD-1/PD-L1抑制劑難以發(fā)揮療效，EGFR突變NSCLC標(biāo)本中極少同時出現(xiàn)PD-L1表達(dá)和CD8+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞[13]。

EGFR突變可能在肺癌免疫逃逸和耐受上發(fā)揮核心作用，重塑腫瘤免疫微環(huán)境形成“冷腫瘤”，PD-L1低表達(dá)、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞缺乏，低腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden, TMB）、適應(yīng)性免疫抵抗缺乏等因素共同導(dǎo)致免疫治療EGFR突變NSCLC療效不佳[14]。

2 PD-L1表達(dá)

PD-L1是目前NSCLC免疫治療最重要的療效預(yù)測指標(biāo)[1]。EGFR突變肺癌PD-L1蛋白表達(dá)波動范圍較大，陽性率11%-73%不等[14-16]。EGFR突變肺癌PD-L1表達(dá)水平增高、還是降低，不同研究結(jié)果不一致，甚至彼此矛盾。

Azuma等[17]第一次報道手術(shù)切除標(biāo)本EGFR突變與PD-L1表達(dá)間的關(guān)系，EGFR突變較野生型PD-L1陽性率明顯增加，比值比（odds ratio, OR）為25.4。后續(xù)同樣有研究顯示，與EGFR野性型比較，EGFR突變肺癌PD-L1表達(dá)水平明顯增加[12,18]。但是，Ji等[16]發(fā)現(xiàn)EGFR突變肺癌PD-L1表達(dá)水平下降，合并分析18篇研究3,959例患者顯示，EGFR突變導(dǎo)致PD-L1表達(dá)明顯下降，與EGFR野性型比較OR為0.59（95%CI: 0.39-0.92, P＜0.02）[19]，TCGA數(shù)據(jù)分析EGFR突變和PD-L1表達(dá)為反向關(guān)系[14]。PD-L1表達(dá)水平不一致[5,18]的原因可能與人群和抗體選擇、免疫組化技術(shù)、EGFR-TKIs治療影響及不同耐藥機(jī)制有關(guān)。

EGFR突變肺癌PD-L1蛋白表達(dá)特點(diǎn)有：①很少合并PD-L1強(qiáng)陽性表達(dá)，PD-L1表達(dá)≥50%發(fā)生率為0.5%-9.9%[16,20]。②PD-L1表達(dá)與EGFR突變類型無關(guān)，19外顯子缺失和L858R點(diǎn)突變在PD-L1表達(dá)上無明顯差異[15,21]。③不同耐藥機(jī)制PD-L1表達(dá)水平不同，T790M耐藥突變PD-L1表達(dá)水平下降[22]，T790M突變陰性和陽性比較，在PD-L表達(dá)≥1%比例上類似，但PD-L表達(dá)≥10%和≥50%比例明顯增加。EGFR-TKIs耐受機(jī)制不同導(dǎo)致不同免疫原性，針對不同耐藥機(jī)制需要個體化給予免疫治療。④PD-L1還不能作為免疫治療EGFR突變NSCLC療效預(yù)測標(biāo)志物，即使PD-L1高表達(dá)免疫治療療效也不理想，Keynote 001研究顯示，帕博利珠單抗治療EGFR突變和野生型PD-L1表達(dá)≥50% NSCLC[23]，客觀有效率（objective response rate, ORR）分別為20%和40%，中位生存期（overall survival, OS）分別為6.5個月和15.7個月；另一項II期研究[10]中帕博利珠單抗治療8例PD-L1表達(dá)≥50%、未經(jīng)TKI治療EGFR突變肺癌，無1例有效。

3 腫瘤突變負(fù)荷

TMB是肺癌免疫治療預(yù)測標(biāo)志物[24]，伴隨TMB增加，腫瘤免疫原性增強(qiáng)。與PD-L1表達(dá)水平差異較大不同，文獻(xiàn)報道一致認(rèn)為，EGFR突變肺癌TMB值較低[14,25]，Offin等[25]報道中位TMB值較野生型明顯下降，3.77突變/百萬堿基（mutation/megabase, Mu/Mb） vs 6.12 Mu/Mb（P＜0.01）。

EGFR突變肺癌TMB具有以下特點(diǎn)：①不同EGFR突變亞型TMB值可能不同[25]，L858R點(diǎn)突變較19外顯子缺失TMB明顯增加，4.72 Mu/Mb vs 3.17 Mu/Mb（P=0.003），目前未見有關(guān)非經(jīng)典EGFR突變TMB文獻(xiàn)報道。②EGFRTKIs治療導(dǎo)致TMB變化[25]，與治療前比較EGFR-TKIs耐藥后TMB明顯升高，3.42 Mu/Mb vs 6.56 Mu/Mb（P=0.008），EGFR-TKIs耐藥后TMB增加為后線免疫治療提供理論依據(jù)，但是，耐藥后TMB增加是否伴有免疫原性增強(qiáng)有待進(jìn)一步研究。③治療前低TMB可能與繼發(fā)性T790M耐藥突變相關(guān)，出現(xiàn)和未出現(xiàn)T790M耐藥突變基線TMB有下降趨勢，3.77 Mu/Mb vs 4.77 Mu/Mb（P=0.057），低TMB患者耐藥后更容易出現(xiàn)T790M突變。④TMB可預(yù)測EGFR-TKIs療效，Blakely等[26]使用cfDNA分析突變負(fù)荷，EGFR-TKIs治療無效患者TMB明顯增加；以中位TMB為閾值[25]，低TMB和高TMB兩組中位至EGFR-TKIs治療中斷時間分別為17個月和10個月（HR=0.56, P=0.006）。⑤TMB是EGFR突變肺癌預(yù)后因素，低TMB和高TMB亞組中位OS分別為41個月和29個月（HR=0.52, P=0.03）[25]。

4 免疫檢查點(diǎn)抗體單藥治療

4.1 免疫檢查點(diǎn)抗體單藥一線治療 帕博利珠單抗單藥批準(zhǔn)用于PD-L1表達(dá)≥50%晚期NSCLC，聯(lián)合化療批準(zhǔn)用于晚期非鱗和鱗狀NSCLC[1,27]。然而，免疫一線治療的關(guān)鍵III期研究中多將EGFR突變患者排除在外，免疫單藥用于未經(jīng)EGFR-TKIs治療EGFR突變肺癌的數(shù)據(jù)十分有限。帕博利珠單抗一線治療EGFR突變PD-L1表達(dá)≥1%晚期NSCLC單中心II期研究[10]，因未達(dá)到首要研究終點(diǎn)ORR≥26%而提前終止入組，10例患者無1例有效，中位無進(jìn)展生存期（progression free survival, PFS）為119 d。

4.2 免疫檢查點(diǎn)抗體單藥二線治療 PD-1/PD-L1抑制劑，如納武利尤單抗、帕博利珠單抗和atezolizumab，是晚期NSCLC標(biāo)準(zhǔn)二線治療，相關(guān)III期臨床研究納入EGFR-TKIs治療進(jìn)展EGFR突變患者[2,3,28]。Checkmate 057研究亞組分析，納武利尤單抗治療82例EGFR突變患者未帶來PFS和OS顯著改善[2]。在Keynote 010[3]和OAK[28]研究中觀察到類似結(jié)果，盡管總體人群免疫治療較二線多西他賽OS明顯延長，但是，EGFR突變亞組分析，OS均無獲益?；仡櫺詳?shù)據(jù)[13]顯示，免疫治療EGFR突變或ALK融合與陰性患者相比，ORR明顯下降，3.6% vs 23.3%（P=0.053）。

免疫單藥二線治療EGFR突變肺癌meta分析[29]，納入Checkmate 057、Keynote 010和POPLAR三項研究，其中，EGFR突變患者186例，免疫治療顯著延長意向治療人群和EGFR野生型患者的OS，但是，EGFR突變患者OS無明顯延長（HR=1.05, 95%CI: 0.70-1.55, P=0.81）。另外一項meta分析[29]再次驗證上述結(jié)果，免疫治療EGFR野生型生存獲益明顯，而EGFR突變患者無生存獲益。因此，目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）指南認(rèn)為，EGFR突變NSCLC免疫治療療效不佳，不推薦EGFR突變NSCLC接受免疫治療。

4.3 免疫檢查點(diǎn)抗體單藥三線及以上治療 一代或三代EGFR-TKIs治療失敗后可供選擇有效治療手段有限，且腫瘤細(xì)胞對EGFR通路依賴性下降，為免疫治療提供了機(jī)會。II期ATLANTIC研究根據(jù)EGFR、ALK基因狀態(tài)和PD-L1表達(dá)分為三組[30]，給予PD-L1抑制劑durvalumab三線及后線治療，PD-L1表達(dá)≥25%、且EGFR突變亞組，ORR為12.2%；PD-L1表達(dá)＜25%、且EGFR突變亞組，ORR僅為4%[30]。根據(jù)該研究結(jié)果，PD-L1高表達(dá)的EGFR突變NSCLC患者，免疫治療可作為三線及后線治療選擇之一。

5 免疫檢查點(diǎn)抗體聯(lián)合治療

5.1 免疫檢查點(diǎn)抗體聯(lián)合EGFR-TKIs治療 有多項PD-1/PD-L1抑制劑聯(lián)合EGFR-TKIs的I期/II期臨床研究。在CheckMate 012研究中[31]，厄洛替尼聯(lián)合納武利尤單抗治療21例EGFR突變NSCLC（既往接受厄洛替尼治療20例，未經(jīng)TKIs治療1例），最常見不良反應(yīng)包括皮疹、乏力、甲溝炎、腹瀉，3級毒性發(fā)生率為19%，未發(fā)生4級-5級毒性，ORR為19%，24周PFS率51%。厄洛替尼聯(lián)合atezolizumab治療EGFR突變NSCLC I期臨床研究[7]，納入患者28例，ORR 75%，中位治療持續(xù)時間9.7個月。另一項I期臨床研究評價吉非替尼聯(lián)合durvalumab用于未經(jīng)EGFR-TKIs治療NSCLC，第一組吉非替尼聯(lián)合durvalumab，共10例患者；第二組吉非替尼單藥治療28 d后聯(lián)合durvalumab，共10例患者。兩組ORR分別為77.8%和80%[32]，多數(shù)患者耐受性可，兩組任何級別不良反應(yīng)發(fā)生率為80%和60%，但是，3級-4級谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高兩組發(fā)生率分別為70%和60%，3級-4級谷草轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率分別為40%和50%，谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶升高可通過劑量調(diào)整和激素處理。

Ib期TATTON研究評價奧希替尼聯(lián)合durvalumab方案[33]，T790M陽性和陰性組ORR分別為67%和21%，間質(zhì)性肺炎發(fā)生率38%，3級-4級間質(zhì)性肺炎15%，單藥奧希替尼和durvalumab間質(zhì)性肺部發(fā)生率僅為2%-3%，鑒于該聯(lián)合方案顯著增加肺毒性而提前終止。Oshima等[34]分析EGFRTKI聯(lián)合或不聯(lián)合納武利尤單抗間質(zhì)性肺炎發(fā)生率，總體人群、EGFR-TKIs單藥和EGFR-TKIs聯(lián)合納武利尤單抗間質(zhì)性肺炎發(fā)生率分別為4.8%、4.59%和25.7%，聯(lián)合納武利尤單抗間質(zhì)性肺炎風(fēng)險增加4.31倍。Takakuwa等[35]報道1例EGFR突變NSCLC患者，納武利尤單抗治療結(jié)束后37 d給予奧希替尼治療后出現(xiàn)癥狀性間質(zhì)性肺炎，可能與其半衰期較長（納武利尤單抗半衰期為25 d）相關(guān)。因EGFRTKIs聯(lián)合免疫治療出現(xiàn)較高的不良反應(yīng)，限制了它們在臨床中的使用。免疫治療與EGFR-TKIs是聯(lián)合、序貫還是間插，需進(jìn)一步探索。

5.2 免疫檢查點(diǎn)抗體聯(lián)合化療治療 IMpower150研究[36]中，EGFR/ALK陽性患者在含鉑化療加貝伐單抗基礎(chǔ)增加atezolizumab，可帶來OS顯著獲益，提示化療聯(lián)合免疫治療可能是EGFR-TKIs耐藥后治療選擇之一。目前正在進(jìn)行Checkmate722研究（NCT02864251）納入EGFR-TKIs治療進(jìn)展后T790M陰性晚期NSCLC，分為含鉑化療聯(lián)合納武利尤單抗、納武利尤單抗聯(lián)合ipilimumab及含鉑化療三組。類似的Keynote789研究（NCT03515837）入組EGFRTKIs耐藥后T790M陰性或一線奧希替尼進(jìn)展患者，隨機(jī)分為培美曲塞/卡鉑組或培美曲塞/卡鉑聯(lián)合帕博利珠單抗，首要研究終點(diǎn)為PFS。

5.3 免疫檢查點(diǎn)抗體聯(lián)合其他藥物治療 除經(jīng)典免疫檢查點(diǎn)抑制劑抗PD-1/PD-L1單抗外，HHLA2屬于新發(fā)現(xiàn)B7/CD28家族一員，廣泛表達(dá)于肺癌細(xì)胞，值得關(guān)注的是，HHLA2在EGFR突變NSCLC表達(dá)水平更高，可能是EGFR突變患者免疫治療新的靶向[37]。表達(dá)于DC細(xì)胞的吲哚胺2,3-雙加氧酶（indoleamine-2,3-dioxygenase, IDO）在多種腫瘤中是關(guān)鍵的免疫耐受調(diào)節(jié)因子，抑制T細(xì)胞效應(yīng)，促進(jìn)免疫耐受[38]。Epacadostat是強(qiáng)效高選擇性IDO1抑制劑，三期Keynote-715研究Epacadostat聯(lián)合帕博利珠單抗加減化療一線治療NSCLC的研究正在進(jìn)行。

6 結(jié)語

目前，EGFR突變NSCLC，EGFR-TKIs仍是首選治療。由于該領(lǐng)域臨床研究還不成熟、且EGFR突變NSCLC耐藥機(jī)制復(fù)雜，需要優(yōu)化免疫治療與其他治療方式的療效、組合、順序和劑量。此外，尋找有效療效預(yù)測標(biāo)志物是EGFR突變NSCLC免疫治療一項十分重要的工作。EGFR突變信號通路在NSCLC免疫逃逸和耐藥發(fā)揮核心，腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞缺乏和低腫瘤突變負(fù)荷等因素導(dǎo)致免疫治療療效有限，需要開展更多研究探索EGFR突變NSCLC腫瘤免疫微環(huán)境。