何改麗

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院2017級(jí)碩士研究生,河南 鄭州 450002)

蔡小平教授是第二屆“河南省名中醫(yī)”，河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤血液科主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床工作近30年，對(duì)食管癌、肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、宮頸癌、卵巢癌、淋巴癌等惡性腫瘤的治療積累了一定經(jīng)驗(yàn)。蔡教授以調(diào)整人體陰陽失調(diào)為基礎(chǔ)，運(yùn)用中醫(yī)藥治療惡性腫瘤，在提高患者免疫力、減少西醫(yī)抗腫瘤治療產(chǎn)生的毒副作用方面取得了較好療效。

手足綜合征是一種手掌和足底紅斑性皮損,是化療及靶向藥物常見的副作用之一。該病初期多見患者手足紅紫、麻木、冷痛等，疼痛可忍受；后期手指脫皮，雙手拇、食、中指及指間嚴(yán)重疼痛，甚至夜不得眠，手指僵硬不能彎曲，無法抓捏物品。西醫(yī)學(xué)對(duì)手足綜合征發(fā)病機(jī)制的研究主要分為抗腫瘤藥物在機(jī)體內(nèi)引起的手足血管炎性反應(yīng)、組織病理性改變、活動(dòng)及行走產(chǎn)生的機(jī)械壓力對(duì)局部小血管產(chǎn)生損傷等3個(gè)方面[1]。在中醫(yī)學(xué)辨證論治與整體觀念理論的指導(dǎo)下，多位中醫(yī)學(xué)者對(duì)手足綜合征進(jìn)行了相應(yīng)的觀察與研究，發(fā)現(xiàn)其病因病機(jī)及中醫(yī)證候存在差異。筆者有幸跟隨蔡教授學(xué)習(xí)，對(duì)蔡師治療手足綜合征的獨(dú)特經(jīng)驗(yàn)頗有體會(huì)?，F(xiàn)從手足綜合征的病因病機(jī)及治療方面，結(jié)合蔡教授的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹該病的內(nèi)治和外治法，期望為臨床提供一定的幫助。

1 病因病機(jī)

目前為止對(duì)手足綜合征的認(rèn)識(shí)尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)家將中醫(yī)辨證理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)手足綜合征的病因病機(jī)提出了不同觀點(diǎn)。陳紅英[2]、梁雋婷等[3]認(rèn)為：手足綜合征當(dāng)從虛論治；病機(jī)為脾腎虛弱，氣血乏源，氣不行血運(yùn)津，瘀毒凝滯筋脈，導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)，不榮則痛；脾腎兩虛為本，瘀毒凝滯為標(biāo)。許鵬等[4]認(rèn)為：手足綜合征病機(jī)屬火熱內(nèi)郁,兼有血瘀，火熱灼津，血液瘀滯，不通則痛。畢煒[5]認(rèn)為：本病屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，內(nèi)有瘀血凝滯，外受濕、熱、毒等邪，內(nèi)毒與外邪合而為病，病位在脾，乃脾虛血絡(luò)閉阻之證。王玲等[6]認(rèn)為：血熱受風(fēng)為該病的主要病機(jī)，外感風(fēng)邪，入里化熱，熱灼營陰，血行瘀滯，肌膚失養(yǎng)。

蔡教授認(rèn)為：手足綜合征病機(jī)以虧虛為本，瘀毒為標(biāo)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：癌瘤的出現(xiàn)本就是機(jī)體陰陽失衡、邪毒趁虛而入所致，正虛邪盛導(dǎo)致“毒發(fā)五臟”。蔡教授在這一理論基礎(chǔ)上，根據(jù)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展情況提出瘀毒學(xué)說，即以瘀毒為標(biāo)、元?dú)馓澨摓楸镜睦碚搶W(xué)說。飲食不節(jié)，情志不舒，復(fù)感外邪，導(dǎo)致痰、濕、瘀郁久化熱，痰、濕、瘀、熱相互搏結(jié)形成癌毒，加之抗腫瘤藥物本身即“毒藥”，這一毒邪直接傷害四肢末節(jié)的皮膚肌肉，且在殺滅腫瘤的同時(shí)更傷害脾胃消化功能，因脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱則四肢肌肉失去濡養(yǎng)，發(fā)為本病。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

蔡教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)治病求本、辨證論治的基礎(chǔ)理論提出：腫瘤的發(fā)生發(fā)展以正虛為本、邪毒為標(biāo)，治宜標(biāo)本兼顧；因抗腫瘤藥物更易傷脾胃，脾胃為后天之本、百病之源，脾胃虛弱則五臟無以生養(yǎng)，臟腑功能失調(diào)，百病即生，故手足綜合征的治療當(dāng)辨虛實(shí)主次，分濕、熱、瘀、寒之輕重辨證論治，標(biāo)本兼顧。

蔡教授臨床主要將手足綜合征分為以下4個(gè)證型辨證論治：

①濕熱下注型：主要臨床表現(xiàn)為手指、足趾紅腫、瘙癢、潰爛，甚至伴有黃液流出，手指不能彎曲、無法抓捏物品，兼納呆食少，肢體困重，大便黏膩不爽，舌淡紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。常選用四妙散加減，清熱燥濕，輔以健脾。

②血分瘀熱型：主要臨床表現(xiàn)為指(趾)紅紫、熱痛或麻木等癥狀，兼口渴不欲飲，心中躁煩，舌暗紅或伴有瘀斑，苔薄，脈沉。常選用犀角地黃湯加減，清熱解毒，涼血散瘀，輔以顧護(hù)脾胃。

③陰血虧虛型：主要臨床表現(xiàn)為手指麻木、疼痛難以忍受、干燥脫屑，手指不能彎曲、無法抓捏物品，伴咽干口燥，舌紅，苔少，脈細(xì)弱。常選用一貫煎加減，滋補(bǔ)肝腎，兼清熱解毒。

④寒滯經(jīng)脈型：主要臨床表現(xiàn)為手指麻木、冷痛，疼痛難以忍受，手指彎曲困難，兼口不渴，惡寒，肢體疼痛不溫，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。常選用當(dāng)歸四逆湯加減，溫經(jīng)散寒，活血養(yǎng)血。

3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法在中醫(yī)學(xué)中也是必不可少的一部分，其以直達(dá)病所的優(yōu)勢在腫瘤的治療與后期調(diào)護(hù)中發(fā)揮著越來越重要的作用。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用煎湯外洗雙手、雙足的方法能有效降低手足綜合征的嚴(yán)重度，增加患者對(duì)抗腫瘤藥的耐受性，改善患者生活質(zhì)量，且中藥外洗方便快捷，無明顯毒副反應(yīng)。蔡教授指出：外治也需要辨證論治。蔡教授臨證將手足綜合征分為濕性皮損和干性皸裂皮損，主要采用以下2個(gè)方藥煎湯外洗。

①四妙活血散。藥物組成：桃仁20 g，紅花50 g，黃柏60 g，蒼術(shù)60 g，牛膝50 g，薏苡仁50 g，伸筋草40 g，蘇木50 g。每日1劑，水煎藥汁1 000 mL，分早晚 2 次浸洗雙手、雙足皮損處，每次30 min以上。本方以四妙散加減，重用蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清熱解毒、化濕止癢，配桃仁、紅花、牛膝等活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，佐以伸筋草、蘇木通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛。該方臨床用于手足瘙癢、水泡或浸出淡黃色液體、潰瘍等濕性皮損明顯者。

②手足浸泡方。藥物組成：紫草30 g，紅花10 g，桂枝20 g，黃芪50 g，當(dāng)歸20 g，細(xì)辛10 g，木瓜30 g，姜黃20 g，附子10 g，生川烏10 g。每日1劑，水煎藥汁1 000 mL，分3 次浸洗雙手、雙足皮損處，每次30 min以上。方中附子、細(xì)辛、桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，驅(qū)寒除痹；紅花、紫草、姜黃活血通經(jīng)；黃芪、當(dāng)歸養(yǎng)血活血；生川烏、木瓜祛風(fēng)除濕，疏經(jīng)活絡(luò)。諸藥合用，共奏溫陽除痹、活血通絡(luò)之效，使?fàn)I衛(wèi)和、氣血行、肌膚得養(yǎng)。該方臨床用于皮膚增厚、皸裂、蛻皮及麻木、疼痛感明顯的干性皮損者。

4 病案舉例

患者，女性，74歲，2018年1月8日初診。主訴:手足皸裂、蛻皮1周。患者1個(gè)月前因咳嗽、咳痰、痰中帶血絲于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，經(jīng)檢查提示右肺占位，遂至某腫瘤醫(yī)院就診，確診為右肺腺癌、基因EGFR21外顯子突變，患者拒絕手術(shù)，遂給予吉非替尼靶向治療。現(xiàn)癥：指尖麻木、皸裂、干燥、脫屑，且手指不能彎曲，伴咽干口燥，咳嗽咳痰，面部及身上起紅色皮疹，納差反酸，舌紅，苔少，脈細(xì)弱。西醫(yī)診斷：右肺腺癌。中醫(yī)診斷：積聚，辨證為肝腎陰虛。治宜滋補(bǔ)肝腎，佐以止咳。方予一貫煎加減，處方：北沙參15 g，麥冬15 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，枸杞子15 g，川楝子10 g，黃連10 g，吳茱萸2 g，煅瓦楞30 g，浙貝母15 g，雞內(nèi)金15 g，山藥15 g，蜜百部15 g，炙紫菀10 g，炙款冬花10 g。10劑。每日1劑，水煎藥汁400 mL, 分早晚2次溫服。2018年1月18日二診：手足皸裂、干燥、脫屑及咽干口燥癥狀緩解，咳嗽有所減輕。守上方，加貓爪草20 g、夏枯草20 g、蜂房15 g、魚腥草30 g、全蝎6 g等,再服10劑。中藥方隨癥加減，聯(lián)合吉非替尼片口服，至今已治療13個(gè)月，患者病情相對(duì)穩(wěn)定，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

按 蔡教授在治療肺癌時(shí)以分階段治療為原則，辨病、證、癥為思路，將辨病與辨證相結(jié)合，同時(shí)對(duì)癥處理。本案患者因服用靶向藥導(dǎo)致肝腎陰虛而出現(xiàn)手足綜合征，故蔡教授以一貫煎為基本方補(bǔ)肝腎之陰；加黃連、吳茱萸、煅瓦楞、浙貝母制酸止痛以護(hù)胃，其中煅瓦楞、浙貝母還有化痰消積之效；山藥、雞內(nèi)金增強(qiáng)醒脾和胃之效；蜜百部、炙紫菀、炙款冬花止咳；貓爪、夏枯草、全蝎等解毒化瘀。諸藥合用，使機(jī)體正氣恢復(fù)，則抗病能力增強(qiáng)。二診時(shí)，患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，故蔡教授在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)加入抗癌之品，消積散結(jié)，解毒化瘀，治療原發(fā)病灶。

5 小 結(jié)

抗腫瘤治療過程中常見不同程度的副反應(yīng)，如手足綜合征、骨髓抑制、血液毒性等，可明顯降低患者的生存質(zhì)量，甚至可能影響治療的正常進(jìn)行。西醫(yī)學(xué)對(duì)手足綜合征的發(fā)病機(jī)制尚缺乏定論，其治療方法也相對(duì)局限，大多以護(hù)理常規(guī)加藥膏涂抹為主。蔡教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)提出“瘀毒論”[7]，將瘀毒分為瘀陽毒、瘀陰毒，陰陽之分主要跟體質(zhì)與邪毒性質(zhì)有關(guān)。蔡教授認(rèn)為：瘀毒是由于機(jī)體元?dú)馓撊?，無力行血運(yùn)津，加之外感、情志、飲食、勞倦等內(nèi)外因素形成頑痰、死血，積久不去，郁積成毒。惡性腫瘤的發(fā)生乃“瘀毒”所致，且貫穿于惡性腫瘤的整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程。筆者認(rèn)為：手足綜合征是抗腫瘤治療過程中出現(xiàn)的，其辨證治療的過程中離不開腫瘤發(fā)生發(fā)展的基本病機(jī)，因此在對(duì)手足綜合征辨證治療時(shí)，培護(hù)正氣、化瘀解毒的思路必須貫穿始終。臨證時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合，內(nèi)外治兼用，取長補(bǔ)短，才能給患者減輕痛苦。