李 琴，沈宇明，沈家驥，楊小潔，倪 凱

(云南省中醫(yī)中藥研究院，云南 昆明 650223)

沈家驥教授，全國名老中醫(yī)藥專家，從醫(yī)六十余年，云南省首批、全國第四批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。他曾先后拜19位省內(nèi)外名老中醫(yī)為師，盡得名師真?zhèn)?，臨床不拘泥于前人經(jīng)驗，能博采眾長，探求醫(yī)理，與時俱進(jìn)，自創(chuàng)臨證效驗之方劑，喜采用專病專方治療各系統(tǒng)疾病，臨證加減得當(dāng)，常常效如桴鼓。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將沈教授運(yùn)用自擬麻杏咳寧湯加減治療外感咳嗽介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

肺為嬌臟，喜潤惡燥，易受內(nèi)外之邪侵襲而致病，邪氣首先犯肺導(dǎo)致咳嗽。《素問·咳論篇》曰：“皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。”肺臟受邪氣侵襲多以咳喘為主要表現(xiàn)，沈老認(rèn)為咳喘病因總由外感引動，外感或因吸入煙塵、異常氣體，或因起居不慎、寒溫失調(diào)，或過度疲勞、肺的衛(wèi)外功能減退或失調(diào)，以致在天氣冷熱失常、氣候突變的情況下外邪襲肺。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：風(fēng)為百病之長，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲機(jī)體，所以外感咳嗽常以風(fēng)為先導(dǎo)，或夾寒，或夾熱，或夾燥，表現(xiàn)為風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥相合為病。張景岳云：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主?！闭J(rèn)為以風(fēng)邪夾寒者居多。無論標(biāo)本，內(nèi)傷咳嗽總由外感引動而急性發(fā)作。彭子益[1]云：“肺經(jīng)不降咳痰喘?！惫什C(jī)為肺氣被郁，肺失宣降。

2 組方理論基礎(chǔ)闡釋

2.1 肺與大腸相表里

肺與大腸在經(jīng)絡(luò)上相互絡(luò)屬，一臟一腑互為表里，《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉……大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉?！狈闻c大腸失去正常的協(xié)調(diào)關(guān)系，會導(dǎo)致機(jī)體的病變。清代唐容川《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義(上卷)》云：“肺主氣，氣逆而搶上，故咳。有痰火侵犯而咳者，有寒飲閉滯而咳者”“凡大腸之病皆從肺來。故大腸燥結(jié)……遺熱于大腸。然大腸病亦能上逆而反遺于肺……蓋邪熱不從大便而瀉，上壅于喉，宜瀉大腸。此大腸所以為傳導(dǎo)肺氣之府也。”西醫(yī)學(xué)認(rèn)為的肺病治腸已經(jīng)從菌群微生態(tài)角度得到驗證[2]，具有明確的理論意義，所以組方中藥物歸經(jīng)多為肺和大腸。人降生之后生命的延續(xù)全賴后天呼吸之氣和飲食水谷之精氣的供養(yǎng)。鼻為肺之門戶，又肺合皮毛，主機(jī)體之表，首先侵犯肺衛(wèi)，出現(xiàn)肺衛(wèi)證候，易出現(xiàn)變證，危及其他臟腑?！皽匦耙u表、肺衛(wèi)失宣”，因此組方以宣肺利氣、化痰止咳為宗旨。

2.2 方義分析

麻杏咳寧湯是沈老經(jīng)過六十余年臨床實踐運(yùn)用，不斷加減化裁而成，該方臨床療效卓著。沈老組方以宣肺利氣、止咳化痰、降氣平喘為原則，以肺與大腸相表里的理論為參考，治上而兼顧下，傳承各家所長。藥物組成：麻黃10 g，麻黃根10 g，杏仁10～15 g，浙貝母10～20 g，厚樸20～30 g，茯苓20～30 g，黃芩20 g，炒知母20 g，僵蠶20 g，射干20 g，葶藶子15 g，天竺黃10～20 g，桔梗10～15 g，薄荷15～20 g，生甘草20～30 g，炙甘草20～30 g，沉香4～5 g，葛根15 g，柴胡15 g，白芷6～10 g。加減：口干者，加天花粉、石斛；胃痞、胃痛者，加竹茹；大便稀者，減少葶藶子用量；發(fā)熱輕者加青蒿，重者加石膏。該劑量為患者2～3 d用量，小兒根據(jù)年齡酌減。方中麻黃乃肺經(jīng)之專藥，善于宣降肺氣而平喘止咳，有學(xué)者研究表明：麻黃宣肺平喘是治療咳嗽的第一要藥，具有顯著的臨床療效[3-5]；麻黃根斂肺固表，兩者一散一收，以防發(fā)汗太過。杏仁味苦，既入肺又通大腸經(jīng)，即降上逆之肺氣，又兼宣發(fā)壅閉之肺氣。厚樸味苦，性辛溫，歸脾經(jīng)、胃經(jīng)、大腸經(jīng)，行氣消積，燥濕除滿，降逆平喘。黃芩味苦寒，歸心、肺、膽、大腸經(jīng)，正如《丹溪心法·咳嗽》云:“清金丸治食積火郁嗽劫藥。貝母、知母(各半兩，為末)、巴豆(去油膜，半錢)上為末，姜泥丸，辰砂為衣。食后服，每五丸，白湯下。一云青黛為衣。清金丸，一名與點(diǎn)丸，與清化丸同用，瀉肺火，降膈上熱痰。片子黃芩(炒)上為末，糊丸，或蒸餅丸，梧子大。服五十丸。清化丸與清金丸同用，專治熱嗽及咽痛，故苦能燥濕熱，輕能治上?！苯┬Q化痰散結(jié)。射干味苦寒，歸肺經(jīng)，清熱解毒，祛痰。貝母、知母、茯苓取《古今醫(yī)鑒》所載二母寧嗽湯之義，“咳嗽吐痰，經(jīng)旬不愈者”用之。葶藶子瀉肺降氣，祛痰平喘。天竺黃歸心、肝經(jīng)，清熱豁痰。桔梗止咳祛痰、宣肺、排膿，《名醫(yī)別錄》記載，桔梗主利五臟腸胃，桔梗與厚樸一升一降，作用于肺與大腸，使邪氣有路可出。生、炙甘草歸心、肺、脾、胃經(jīng)，炙甘草補(bǔ)脾益氣以扶正，生甘草祛痰止咳，清熱解毒。葛根、柴胡解表散寒，助諸藥宣肺止咳。沉香可通行一身之氣，兼有納氣平喘的功效?！侗静萸笳妗吩疲骸鞍总?，色白味辛，氣溫力厚，通竅行表……且其風(fēng)熱乘肺，上爍于腦，滲為淵涕，移于大腸變?yōu)檠馈阅軠厣⒔馔?，而使腠理之風(fēng)悉去。”全方“表里寒熱”并用，宣肺止咳、化痰平喘，兼有潤腸作用，使病邪從肺腸兩經(jīng)而出。

3 病案舉例

患者，男，50歲，2018年1月25日初診。主訴：反復(fù)咳喘1年，加重伴胸悶1周。患者1年前出現(xiàn)咳喘，痰不多，在外院確診為慢性阻塞性肺疾病，有吸煙史20年。1周前咳喘加重，痰難咳、黏稠、色白，伴胸悶，嚴(yán)重時咳則暈厥，數(shù)秒鐘后自行蘇醒，1周來每日數(shù)次至數(shù)十次發(fā)作暈厥?，F(xiàn)癥：胸悶氣短，咳聲重濁，尤夜咳重，影響睡眠，鼻塞，自測體溫39 ℃，納食可，大、小便調(diào)，病程中無心悸。在外院住院用多種中西藥物(具體不詳)治療，效果欠佳。體格檢查：血壓120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體溫38.5 ℃，精神萎靡，咽峽部充血，桶狀胸，雙肺呼吸音低，雙肺底有少許濕啰音。心腹檢查無異常。舌淡苔薄白，舌邊、舌尖紅，脈滑稍數(shù)。西醫(yī)診斷：①慢性阻塞性肺疾病急性加重期；②咳嗽暈厥綜合征。中醫(yī)診斷：①肺脹，證屬肺熱壅滯；②暈厥，證屬痰蒙清竅。治宜清宣肺氣，祛痰平喘。給予自擬麻杏咳寧湯加減，處方：麻黃10 g，麻黃根10 g，杏仁15 g(打碎)，浙貝母20 g，桔梗15 g，黃芩20 g，炒知母20 g，茯苓30 g，生甘草30 g，葶藶子15 g，炒厚樸30 g，葛根15 g，柴胡15 g，薄荷20 g，天竺黃20 g，白芷6 g，僵蠶20 g，射干20 g，沉香5 g，青蒿10 g。2劑，水煎服，3 d 1劑。2018年1月30日，二診：服藥后暈厥發(fā)作每日2～3次，鼻已通暢，咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，痰多，體溫偶爾38 ℃，略胸悶，已經(jīng)能睡臥，呼吸順暢，精神好轉(zhuǎn)，較前健談。體格檢查：咽峽部充血；舌淡苔薄白，脈滑。邪氣仍存、效不更方繼服，服藥后諸癥緩解。

按 我國呼吸系統(tǒng)疾病死亡率高于世界平均水平，如慢性阻塞性肺疾病死亡率為40%[6]。該患者由于長期吸煙，加之家族遺傳史而患慢性阻塞性肺疾病。在冬季感受風(fēng)邪致使肺失宣發(fā)肅降，上逆而為咳，診為肺脹，證屬肺熱壅滯。風(fēng)者宣散之，火熱者清之，故首診治則以宣肺利氣為主。急性期即使本虛也只可辨證選用補(bǔ)虛之品，不可多用?；颊叱霈F(xiàn)咳嗽暈厥綜合征，與劇烈的咳嗽有關(guān)，經(jīng)服用麻杏咳寧湯后諸證緩解，療效滿意。

4 小 結(jié)

黃元御曰：“咳嗽者，肺胃之病也。胃土上逆，肺無降路，霧氣堙塞?！薄侗静菡x》云:“麻黃發(fā)汗，而其根專于止汗，昔人每謂為物理之奇異。不知麻黃輕揚(yáng)，故走表而發(fā)汗，其根則深入土中，自不能同其升發(fā)之性。況苗則輕揚(yáng)，根則重墜，一升一降，理有固然?！蓖蹑何牡萚7]在對歷代醫(yī)家治療咳嗽藥物頻次的統(tǒng)計分析過程中，歸納出了一些治療咳嗽的藥對，同時有知母和貝母的方劑有19個，有桔梗和杏仁的方劑有13個。桔梗為宣肺祛痰、利咽，苦杏仁可降氣、止咳、平喘，長于瀉上逆之肺氣，又兼宣發(fā)壅閉之肺氣，以降為主，降中兼宣，為治療咳嗽之要藥。射干、麻黃配伍為經(jīng)典方劑，射干麻黃湯之君藥。青蒿苦寒清熱，辛香透散，善使陰分伏熱透達(dá)外散，沈老每用此方，隨證加減治療肺系疾患，療效卓著。