霍根紅

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管二病區(qū)，河南 鄭州 450008)

慢性充血性心力衰竭(chronic congestive heart failure,CHF)是心衰的常見癥型，是各種器質(zhì)性或功能性心臟疾病損害心室充盈或射血能力，從而導(dǎo)致心功能不全的一組綜合征[1]。臨床特點是體(肺)循環(huán)瘀血或灌注不足，臨床表現(xiàn)是呼吸困難、水液潴留和體力活動受限等，是心血管疾病最主要的死因之一。CHF病死率高，并且其發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重威脅著我國人民的健康，給家庭和社會帶來嚴(yán)重的心理和精神負(fù)擔(dān)，因此心力衰竭成為臨床工作者研究的重點，也成為全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問題。2017年6月—2018年6月，筆者采用撳針聯(lián)合西藥治療慢性充血性心力衰竭30例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選取在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院心血管病區(qū)住院的60例慢性充血性心力衰竭患者，按1∶1的比例隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男18例，女12例；年齡平均(63.5±9.8)歲；病程平均(6.1±0.9)年；NYHA心功能分級，心功能Ⅱ級9例，心功能Ⅲ級21例；其中原發(fā)冠心病19例，高血壓11例。對照組30例，男17例，女13例；年齡平均(61.9±10.2)歲；病程平均(6.5±1.2)年；NYHA心功能分級，心功能Ⅱ級10例，心功能Ⅲ級20例；其中原發(fā)冠心病18例，高血壓12例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]中有關(guān)慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。心臟病性質(zhì)及程度判斷：①左心室增大，左心室收縮期末容量増加，心臟彩超左室射血分?jǐn)?shù)≤40%；②有基礎(chǔ)冠心病病史、癥狀及體征;③有或無呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等。及Framingham心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],主要標(biāo)準(zhǔn)：①陣發(fā)性夜間呼吸困難；②頸靜脈怒張；③肺部啰音；④胸片示心影增大；⑤急性肺水腫；⑥第三心音奔馬律；⑦中心靜脈壓升高〔右房壓>1.6 kPa(16 cmH2O)〕；⑧血循環(huán)(臂肺循環(huán))時間≥25 s；⑨肝頸回流征陽性；⑩抗心力衰竭治療后，5 d內(nèi)體質(zhì)量下降≥4.5 kg。次要標(biāo)準(zhǔn)(次要標(biāo)準(zhǔn)與其他醫(yī)療狀況無關(guān)時才被接受):①雙側(cè)踝部水腫；②夜間陣發(fā)性咳嗽；③日常活動感呼吸困難；④肝腫大；⑤胸腔積液；⑥生活能力下降至既往最大值的33%以下。⑦心動過速(心率≥120次/min)。具備上述2項主要標(biāo)準(zhǔn)或1項主要標(biāo)準(zhǔn)加2項次要標(biāo)準(zhǔn)可作出臨床診斷。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》[5]中的有關(guān)氣虛血瘀的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫。次癥：面色晦暗，唇甲青紫。舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結(jié)代。

3 試驗病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)中心功能Ⅱ級和Ⅲ級的心衰患者；②符合中醫(yī)心衰病屬氣虛血瘀者；③病因?qū)俟谛牟?、高血壓性心臟病患者；④年齡在45～80歲；⑤自愿簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠或哺乳期婦女患者；②有原發(fā)的嚴(yán)重的肝腎等內(nèi)科疾病；③有明顯神經(jīng)行為異常的病史；④急性心力衰竭；⑤腫瘤晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移的患者；⑥不同意參與本次研究或中途退出者。

4 治療方法

對照組口服纈沙坦膠囊(由北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，批號 X2488， 規(guī)格 80 mg×7粒)80 mg，1 d 1次；美托洛爾緩釋片(由阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號 1812107，規(guī)格 47.5 mg×7片)47.5 mg，1 d 1次；呋塞米片(由萬邦德制藥集團生產(chǎn)，批號 H13022244，規(guī)格 20 mg×100片)20 mg，1 d 1次；螺內(nèi)酯片(由浙江亞太藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號 A181213，規(guī)格20 mg×100片)20 mg，1 d 1次；地高辛片(上海上藥信宜藥廠有限公司生產(chǎn)，批號 020180704，規(guī)格0.25 mg×100片)0.125 mg，1 d 1次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予撳針治療，主穴：雙側(cè)內(nèi)關(guān)、氣海、膈俞、水泉等。加減：氣虛血瘀者，加膈俞、太沖、懸鐘。操作方法：采用長度為22 mm，直徑為1.3 mm的華佗牌撳針(由蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，批號 200704)。操作方法：①進針：一手固定腧穴部皮膚，另一手持鑷子夾持針尾直刺入腧穴皮內(nèi)。②固定：透氣防敏膠布直接覆蓋、粘貼固定于局部。③固定后刺激：宜每日按壓膠布 3～4次，每次約1 min，以患者耐受為度，2次間隔約4 h。埋針時間夏天24 h，其他季節(jié)2～3 d。④出針：一手固定埋針部位兩側(cè)皮膚，另一手揭開兩對側(cè)膠布，然后捏住兩側(cè)膠布，垂直于皮膚將針取出。留針2 d更換1次，1個療程21 d。兩組均治療21 d判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 療效指標(biāo)檢測

血漿NT-proBNP水平、心臟彩超LVEF值、NYHA心功能分級:按照美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)[6]分級標(biāo)準(zhǔn)，分為4級。Ⅰ級：日?；顒硬皇芟拗?，日常活動不引起乏力、呼吸困難等癥狀。Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，日?；顒酉驴沙霈F(xiàn)癥狀。Ⅲ級：體力活動明顯受限，低于日?；顒蛹匆鸢Y狀。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在癥狀，活動后加重。

5.2 安全性指標(biāo)檢測

血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、胸片及常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖(分別于治療前后各項指標(biāo)均各檢測1次)，注意記錄有無發(fā)生不良事件。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照NYHA分級法[6]。顯效：心衰基本控制或心功能提高2級以上者。有效：心功能提高1級，但不足2級者。無效：心功能提高不足1級者。惡化：心功能惡化1級或1級以上者。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.41，P<0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組慢性充血性心力衰竭患者療效對比

8.2 兩組治療前后NT-proBNP對比

見表2。

表2 兩組慢性充血性心力衰竭患者治療前后NT-proBNP后對比

組 別例數(shù)治療前治療后治療組302656.05±1002.31587.53±198.71**##對照組302375.13±986.21921.25±256.78**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01。

8.3 兩組治療前后心臟彩超LVEF值對比

見表3。

組 別例數(shù)治療前治療后治療組3043.78±4.3950.39±2.97**##對照組3041.10±3.9844.29±4.08**

注：與同組治療前對比，**P<0.01；與對照組治療后對比，##P<0.01

8.4 安全分析

在本研究過程中，兩組患者均未見明顯不良反應(yīng)。一般項目，血、尿、糞便常規(guī)，肝功，腎功，電解質(zhì)及心電圖在治療前后差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

9 討 論

慢性充血性心力衰竭是嚴(yán)重心臟疾病發(fā)展到終末階段的臨床綜合征，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康，長期的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活會引起心室的重構(gòu)、功能的改變等，這也是心衰的重要發(fā)病機制。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活主要指交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS系統(tǒng))過度激活，其在早期一定程度上增強了患者的心肌收縮力和心輸出量;但隨著疾病的發(fā)展，逐漸變?yōu)槎竞ψ饔?，心臟后負(fù)荷加重，誘發(fā)并加重心力衰竭，對機體產(chǎn)生很多有害的影響。因此，在治療中不僅重視臨床癥狀的改變，更重要的是針對心肌的重塑機制，延緩其發(fā)展，降低心衰的致殘率及病死率。西醫(yī)治療的原則是強心、利尿、擴冠，修復(fù)衰竭的心肌細(xì)胞，使細(xì)胞因子的激活和心肌的重塑之間的惡性循環(huán)發(fā)生根本性的變化。目前，心衰的治療，不論從機制的研究還是藥物的治療上都取得了長足的進展，但心衰的治療依然不理想。

本病在中醫(yī)學(xué)上屬于“喘證”“心悸”“水腫”的范疇，氣虛陽虛為本，痰瘀水濕為標(biāo)，相互影響錯綜復(fù)雜。即心氣虛無力運血，進一步發(fā)展為氣虛血瘀，痰飲內(nèi)停等一系列陰陽失調(diào)的病理改變。王永霞等認(rèn)為：痰飲出現(xiàn)在本病的早期，但貫穿著心衰整個發(fā)展過程，氣虛、血瘀、痰飲相互影響[7]。宋新安[8]認(rèn)為：本病的病機是氣血陰陽虛衰，或攜濕、攜痰、攜瘀而出現(xiàn)本虛標(biāo)實之像?？傊?，各家醫(yī)師認(rèn)為本病的病機是本虛標(biāo)實，氣虛、陽虛為本，瘀血，水停為標(biāo)。

撳針即皮下埋針，通過皮下或者皮內(nèi)淺刺，并且長時間留針的方法達到治療效果，從而減少針刺次數(shù)、減弱疼痛、延長時間、達到提高療效的目的。撳針治療方法簡便易行，甚至對患者培訓(xùn)后就可以自行埋針，療效確切，成本低廉，并且不增加心臟負(fù)荷。撳針刺入人體時產(chǎn)生微電流，引起針刺處電位差的改變，達到調(diào)和氣血陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的目的。撳針安全且無痛或微痛，刺激時間長，且不影響日常生活，研究發(fā)現(xiàn)其具有抑制RAAS系統(tǒng)，促進血管活性物質(zhì)釋放，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活性功能[9-10]，可以在臨床上廣泛使用。在本研究中選用內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)穴，是治療心胸疾患之要穴；氣海助陽益氣；膈俞理氣寬胸，活血通脈；水泉通經(jīng)活絡(luò)利水。選取以上諸穴撳針治療取得良好的臨床療效，治療組患者治療后的有效率為90.0%，對照組有效率為70.0 %，兩組對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組患者NT-proBNP、心臟彩超LVEF值對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。并且沒有明顯不良反應(yīng)。

綜上所述，撳針治療慢性充血性心力衰竭療效顯著，能夠明顯改善心臟功能，并且安全性高，針?biāo)幒嫌闷鸬皆鰪姱熜?，?yōu)勢互補的作用。