毛長興，程鳳能

(靈臺縣中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，甘肅 靈臺 744400)

腦卒中后認(rèn)知障礙(post-stoke cognitive impairmeny, PSCI)是腦卒中后最常見的后遺癥之一，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示約50%～75%的腦卒中患者存在不同程度、不同形式的認(rèn)知障礙[1]。其主要癥狀為：專注力障礙、記憶障礙、執(zhí)行功能障礙等。這些癥狀使患者對周圍環(huán)境產(chǎn)生適應(yīng)性障礙，制約了患者軀體運(yùn)動功能的康復(fù)，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力及生命質(zhì)量[2]。因此有效的改善腦卒中后認(rèn)知障礙，是促進(jìn)腦卒中患者全面康復(fù)的關(guān)鍵。目前,PSCI的主要治療方法包括：人工認(rèn)知訓(xùn)練、物理治療、藥物治療等，其中針刺治療和康復(fù)訓(xùn)練是目前臨床主要的治療方式，有研究[3-4]表明：頭針治療可明顯改善患者認(rèn)知功能，且效應(yīng)可持續(xù)存在。此外，現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練對伴有認(rèn)知功能障礙的腦卒中患者的認(rèn)知功能有一定的改善，并且對患者日常生活能力的提高具有一定的促進(jìn)作用[5]。但單一治療方式多存在一定程度的治療局限性[6]。2016年1月—2017年3月，筆者采用頭針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后認(rèn)知障礙39例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇甘肅省靈臺縣中醫(yī)院康復(fù)科收治的PSCI患者78例，按1∶1的比例隨機(jī)分為治療組和對照組。兩組一般資料對比，差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中“腦卒中”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；并經(jīng)顱腦CT掃描或磁共振成像(MRI)檢查，明確診斷為腦梗死或腦出血。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)蒙特利爾認(rèn)知評估基礎(chǔ)量表(MoCA)評定，確診存在認(rèn)知障礙，且認(rèn)知障礙發(fā)生在腦卒中之后；③病程在15 d～5個(gè)月內(nèi)，年齡18～75歲，男女不限；④患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)；⑤患者或家屬同意配合完成本研究所有治療方案，并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等非卒中疾病引起的認(rèn)知障礙；②接受過其他治療方式；③腦卒中前發(fā)生認(rèn)知障礙；④有精神病史；⑤依從性差，不能配合完成所有治療者。

4 治療方法

治療組和對照組的患者，均根據(jù)自身的基本情況(檢查結(jié)果)給予調(diào)控血壓、血糖、調(diào)脂穩(wěn)斑、改善循環(huán)、抗血小板聚集等針對性的基礎(chǔ)藥物治療[8]。對照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上予以現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療，具體包括：①常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，如步行訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練、坐位平衡訓(xùn)練等；②認(rèn)知功能訓(xùn)練，記憶力訓(xùn)練(背數(shù)、短文復(fù)述、詞語配對等)，注意力訓(xùn)練(猜游戲、視覺跟蹤、電腦游戲等)，計(jì)算力訓(xùn)練(設(shè)計(jì)一些日常生活中常見的由簡到難的算數(shù)運(yùn)算問題讓患者計(jì)算，如模擬在商場買東西)，執(zhí)行及解決問題能力訓(xùn)練(設(shè)計(jì)一些日常生活中常見事件讓患者解決，如日程安排、物品歸類等)，視覺空間結(jié)構(gòu)能力訓(xùn)練(設(shè)計(jì)一些與重塑空間圖形的任務(wù)讓患者反復(fù)練習(xí)，如棱鏡訓(xùn)練、臨摹各種立體圖象等)，語言功能訓(xùn)練[9]。1 d 訓(xùn)練1次，每次3 h，每周訓(xùn)練5 d，10次為1個(gè)療程。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上予以頭針治療。取穴：頂中線(百會至前頂)，額中線(神庭向前引長3 cm線)，健側(cè)頂顳前斜線(前頂至懸厘)，健側(cè)頂顳后斜線(百會至曲鬢)，額旁1線(雙側(cè)，眉沖向下沿經(jīng)絡(luò)引長3 cm線)，額旁2線(雙側(cè)，頭臨泣向前引長3 cm線)。操作方法：穴位皮膚常規(guī)消毒，選用直徑0.25 mm，長25 mm(1寸)的一次性無菌毫針(由蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)，批號 180452)，針身與頭皮成15°，快速進(jìn)針至帽狀腱膜下，然后使針身與頭皮平行，得氣后(深度30 mm左右)施以捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法操作，捻轉(zhuǎn)頻率 180～200次/min，每根針捻轉(zhuǎn)1 min，留針6 h。留針初期的1 h，每25 min行針1次，后每2 h行針1次，直至出針。1 d 1次，1周治療5次，10次為1個(gè)療程，兩組均治療3個(gè)療程后判定療效。

5 觀測指標(biāo)及方法

5.1 認(rèn)知功能障礙程度的評估

采用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(montrealcognitive assessment，MoCA)分別測定患者8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域(記憶、注意與集中、執(zhí)行功能、語言、計(jì)算力、定向力、視空間技能、抽象思維)的11個(gè)項(xiàng)目的得分來以評估患者認(rèn)知障礙程度，量表總分30分。MoCA分值≥26分為正常，﹤26分為認(rèn)知功能障礙[10]。

5.2 日常生活能力的評定

采用改良Barthel指數(shù)(modifled barthel index，MBI)量表，測定包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、修飾、用廁、大小便控制、行走、床椅轉(zhuǎn)移、上下樓，共10項(xiàng)內(nèi)容，以評定患者的日常生活能力，量表總分100分，總得分越高，表示日常生活能力越強(qiáng)[11]。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[12]的標(biāo)準(zhǔn)。顯效：MoCa得分較治療前提高≥20%。有效：MoCa得分較治療前提高12%～19%。無效：MoCa得分較治療前提高<12%。有效率=(顯效+有效)/每組總數(shù) ×100%

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

見表2。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.18，P<0.05差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 兩組腦卒中后認(rèn)知障礙患者療效對比

8.2 兩組治療前后MoCA量表評分對比

見表3。

組 別例數(shù)治療前治療后治療組3916.78±3.0227.08±3.62**##對照組3917.14±2.7820.76±3.17**

注：與同組治療前對比，**P<0.05；與對照組治療后對比，##P<0.05

8.3 兩組治療前后MBI量表評分對比

見表4。

組 別例數(shù)治療前治療后治療組3935.76±4.4974.08±5.62**##對照組3934.86±5.0858.76±6.12**

注：與同組治療前對比，**P<0.05；對照組治療后對比，##P<0.05

9 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：PSCI多由腦血管危險(xiǎn)因素、明顯或不明顯腦血管病引起，屬于血管性認(rèn)知障礙[13]。認(rèn)知障礙會制約患者對周圍環(huán)境的適應(yīng)力，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的軀體運(yùn)動功能及日常生活能力。有研究[14]表明：PSCI對患者日常生活能力的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過對軀體運(yùn)動功能的影響，因此積極有效的治療PSCI 是促進(jìn)卒中患者后期全面康復(fù)的關(guān)鍵。認(rèn)知是認(rèn)識和知曉事物的過程，包括感覺、知覺、記憶、理解和智力方面的能力[15]。PSCI患者吸收、處理和利用信息的能力明顯低于正常人，本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，針對認(rèn)知障礙，給予患者多種感知覺(視覺、聽覺、觸覺等)刺激訓(xùn)練，通過改善患者大腦功能及認(rèn)知能力，提高日常生活能力?，F(xiàn)代研究表明：現(xiàn)代康復(fù)治療介入越早，越有助于改善患者腦功能及日常生活能力[16-17]。現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練通過對大腦的刺激和強(qiáng)化訓(xùn)練，提高PSCI患者的認(rèn)知功能；頭皮針治療通過行氣血，和陰陽，整體調(diào)節(jié)大腦功能，強(qiáng)化了康復(fù)訓(xùn)練的治療效果。

腦卒中又稱中風(fēng)，認(rèn)知障礙是影響中風(fēng)患者平穩(wěn)期全面康復(fù)最棘手的問題之一，根據(jù)古代文獻(xiàn)記載:PSCI在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并沒有與之相應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)以及病因、病機(jī)分析，其可歸屬于中醫(yī)學(xué)“癡呆”“呆病”范疇，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)古文獻(xiàn)，其原因多因瘀血痰濁等痹阻于大腦，或精血虧虛，腦神失養(yǎng)，神機(jī)失用引起，病位在腦，涉及肝、脾、心、腎等臟腑，臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜。本研究采用頭皮針治療，針刺部位為大腦額葉與丘腦背側(cè)核所構(gòu)成的覺察系統(tǒng)功能區(qū)在體表相對應(yīng)的投影。該功能區(qū)與人思維活動和智力表現(xiàn)密切相關(guān)，是精神活動的中心[18]，故針刺所選穴區(qū)不但可改善患者的精神覺察功能，且因腦部血管豐富，針刺該部位，可改善腦血流的供應(yīng)，提高腦細(xì)胞的代謝功能，有助于患者的康復(fù)。

從本研究結(jié)果可以看出，頭針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療PSCI，能升高M(jìn)oCa積分以及MBI 積分，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組和對照組有效率分別為97.44%、64.1%，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述，頭皮針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練治療能夠改善PSCI患者認(rèn)知功能，提高患者日常日常生活能力，而且臨床療效優(yōu)于單純現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練。