徐又佳 高焱 劉功穩(wěn)

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，蘇州大學(xué)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)研究所，江蘇 蘇州 215004

隨著老年人口的持續(xù)增長，骨質(zhì)疏松性髖部骨折高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量和生命健康，已成為一個(gè)重要的公共健康問題。老年髖部骨折發(fā)生后若治療不當(dāng)，約10%會(huì)在骨折后一個(gè)月內(nèi)死亡、30%會(huì)在骨折后一年內(nèi)死亡[1]。

1 骨質(zhì)疏松性髖部骨折的流行病學(xué)

全世界每年有450萬人因髖部骨折致殘，在未來40～50年內(nèi)，預(yù)計(jì)全球每年髖部骨折患者會(huì)超過700萬[2]。通過對骨質(zhì)疏松性骨折的規(guī)范化診療，歐美骨質(zhì)疏松髖部骨折致殘率、致死率處于下降趨勢。但是，亞洲擁有世界75%的人口，老年人口快速增長(比例將從1995年的5.3%增長到2025年的9.3%)，所以，亞洲骨質(zhì)疏松髖部骨折發(fā)病率會(huì)成倍增長，醫(yī)療費(fèi)用會(huì)大幅度增加[3]。中國最新的全國骨質(zhì)疏松癥流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，65歲以上人群骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率已達(dá)32.0%(男性為10.7%，女性為51.6%)[4]，預(yù)計(jì)到2050年，中國骨質(zhì)疏松髖部骨折發(fā)生數(shù)量可達(dá)107.9萬例[5]。因此，髖部骨折已成為骨科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)，提出治療和管理策略顯得尤為重要。

2 骨質(zhì)疏松性髖部骨折的治療策略

2.1 髖部骨折分類

髖部骨折分為囊外骨折和囊內(nèi)骨折兩種類型。囊外骨折主要指股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折；囊內(nèi)骨折主要指股骨頸骨折。囊內(nèi)骨折在所有髖部骨折中占50%左右[6]。(1)股骨頸骨折：多數(shù)是由于跌倒或腳部扭轉(zhuǎn)等低能量外力造成，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，骨折可分為無移位和移位骨折。目前，臨床分型主要采用Garden分型、Pauwel分型和AO/OTA分型[7]。骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折多為老年人，不僅股骨頭壞死率高，而且臥床并發(fā)癥多，所以除了明顯手術(shù)禁忌外，多數(shù)推薦手術(shù)為首選治療方法。(2)股骨粗隆間骨折：這類骨折占急性髖部骨折的45%，絕大多數(shù)發(fā)生在骨質(zhì)疏松性人群，因?yàn)楣晒谴致⊙┹^為豐富，骨折不愈合或股骨頭壞死較為少見，骨折分型主要采用Evans分型[8]。為了允許骨折后早期下地活動(dòng)，內(nèi)固定是首選方案，其目的是實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定的復(fù)位和固定，非手術(shù)治療只適用于病情不穩(wěn)且伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者。(3)股骨粗隆下骨折：粗隆下骨折多發(fā)生在小粗隆以遠(yuǎn)5 cm內(nèi)，骨折分型較多，通常以Seinsheimer分型最為常用[9]，從骨折愈合范疇而言，粗隆下血供少于粗隆間區(qū)域，這可能導(dǎo)致粗隆下骨折愈合時(shí)間延長；手術(shù)治療也是粗隆下骨折的首選方案，僅在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高或預(yù)期壽命有限時(shí)才考慮非手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇

骨質(zhì)疏松性髖部骨折死亡率及致殘率相對較高，未手術(shù)患者在第一年的死亡風(fēng)險(xiǎn)是手術(shù)患者的4倍[10]，所以采用手術(shù)治療基本形成共識，但關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭議，多數(shù)指南推薦24～72 h內(nèi)；美國骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)指南建議患者入院后48 h內(nèi)手術(shù)[11]，國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)(International Osteoporosis Foundation，IOF)建議入院后24 h內(nèi)行手術(shù)。早期手術(shù)原因是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間超過48 h，術(shù)后早期(30 d)及遠(yuǎn)期(1年)死亡率顯著上升，“手術(shù)延遲”已近成為骨質(zhì)疏松髖部骨折術(shù)后死亡率高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。因此，盡可能早期手術(shù)，可降低術(shù)后泌尿道感染、褥瘡、深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)等并發(fā)癥發(fā)生率、可縮短住院時(shí)間、可減少死亡率。當(dāng)然，部分患者合并心力衰竭、冠脈硬化、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等慢性疾病， 24～48 h手術(shù)會(huì)增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，對這類患者可適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間進(jìn)行術(shù)前治療，但建議盡可能在72 h內(nèi)手術(shù)?？傊瑢τ诠琴|(zhì)疏松性髖部骨折，應(yīng)盡早手術(shù)治療，以便患者可早期功能鍛煉、早期下床活動(dòng)，降低臥床帶來的并發(fā)癥及死亡率。

2.3 手術(shù)方式確定

手術(shù)方式選擇需根據(jù)骨折不同類型(穩(wěn)定性和骨折部位)和患者年齡、骨折前功能、當(dāng)時(shí)骨量綜合考慮確定[13]。

2.3.1股骨頸骨折主要有內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換：內(nèi)固定有多枚松質(zhì)骨螺釘或滑動(dòng)髖螺釘(sliding hip screw，SHS)，關(guān)節(jié)置換有全髖關(guān)節(jié)置換(total hip arthroplasty，THA)或股骨頭置換(hemiarthroplasty，HA)。對穩(wěn)定型股骨頸骨折(GardenⅠ、Ⅱ)、年齡小于60周歲，可采用多枚松質(zhì)骨螺釘或雙孔滑動(dòng)髖螺釘閉合復(fù)位內(nèi)固定，同時(shí)積極抗骨質(zhì)疏松藥物治療[13-15]；對穩(wěn)定型骨折，多枚松質(zhì)骨螺釘與滑動(dòng)髖螺釘相比創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間較短[16]；當(dāng)基底型骨折或骨折線垂直時(shí)，經(jīng)皮滑動(dòng)髖螺釘固定能提供良好穩(wěn)定性[17]。對不穩(wěn)定型股骨頸骨折(Garden Ⅲ、Ⅳ)，由于股骨頭血供差，即使固定在解剖位置，骨折愈合也不可靠且易導(dǎo)致股骨頭壞死，所以髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是主要選擇[14]。髖關(guān)節(jié)置換包括HA和THA，對于骨折前活動(dòng)度要求較高、認(rèn)知能力正常、預(yù)期壽命較長、個(gè)人狀況可接受較長時(shí)間手術(shù)患者，建議一期 THA 治療；對于可耐受髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷，但全身情況較差、年齡太大患者，可選擇HA治療[18-19]。

2.3.2股骨粗隆間骨折主要有髓外固定、髓內(nèi)固定：髓外固定有滑動(dòng)髖螺釘、LISS鋼板，髓內(nèi)固定有股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)、Gamma釘和髖關(guān)節(jié)置換。對骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，治療關(guān)鍵在于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、盡早離床活動(dòng)、避免術(shù)后并發(fā)癥。PFNA相比滑動(dòng)髖螺釘、Gamma釘具有出血少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、骨愈合率高等特點(diǎn)，適用不穩(wěn)定骨折或反斜型骨折，PFNA不適合股骨近端結(jié)構(gòu)異常、大粗隆或股骨近端外側(cè)皮質(zhì)骨粉碎骨折，這類骨折可選擇LISS鋼板方法[20]。在穩(wěn)定型粗隆間骨折中，不同內(nèi)固定的術(shù)后基本沒有功能差異，所以滑動(dòng)髖螺釘擁有性價(jià)比高、成本效益好的特點(diǎn)[21]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有時(shí)可作為補(bǔ)充方法[19]，主要適應(yīng)證是已存在骨關(guān)節(jié)炎或因?yàn)楣琴|(zhì)量差內(nèi)固定后不能早期活動(dòng)、股骨頭壞死率高的患者[22]，關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是不存在骨折愈合過程。另外，對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨皮質(zhì)較薄患者，可采用骨水泥型假體。

2.3.3股骨粗隆下骨折：這類型骨折較為少見，占囊外骨折的5%～20%[23]。由于該區(qū)域有極高的肌肉牽張力、骨折壓應(yīng)力，粗隆下骨折的復(fù)位和固定比其他類型髖部骨折更加困難，處理不當(dāng)，并發(fā)癥嚴(yán)重[24]，在各類內(nèi)植物中，髓內(nèi)釘依然是首選方案[24]，髓內(nèi)釘可減少手術(shù)時(shí)間、減少住院時(shí)間、減少固定失敗率[25]。當(dāng)然，對復(fù)雜骨質(zhì)疏松性患者，可采用鋼絲環(huán)扎聯(lián)合髓內(nèi)釘固定[23]，也可采用股骨近端鎖定加壓鋼板(PF-LCP)固定[26]。

3 骨質(zhì)疏松性髖部骨折圍手術(shù)期管理策略

骨質(zhì)疏松性髖部骨折大多為老年患者，年齡大于70歲老人常伴有5種慢性內(nèi)科疾病，所以，手術(shù)醫(yī)師擁有這類患者的圍手術(shù)期管理理念、知識、經(jīng)驗(yàn)非常重要，將直接影響到手術(shù)的預(yù)后和功能恢復(fù)。

3.1 術(shù)前評估

心血管疾病、肺部感染是手術(shù)后的主要死亡原因[27]，但是，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對大多數(shù)心血管疾病、肺部疾病有圍手術(shù)期預(yù)防措施，通過術(shù)前評估、合理治療可以降低術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)[12]。當(dāng)然，活動(dòng)性心臟病患者(不穩(wěn)定冠脈綜合征、失代償心衰、嚴(yán)重心律失常、重度瓣膜病)需要麻醉科、心臟科醫(yī)師參與術(shù)前術(shù)后干預(yù)、改善預(yù)后。另外，這類患者保持血氧飽和度大于90%、肺活量大于1.7 L、呼吸峰流速大于82 L/min是術(shù)后避免肺部并發(fā)癥的重要基線指標(biāo)[28]，所以老年患者術(shù)前充分吸氧清除肺部二氧化碳、有效咳嗽排出肺部分泌物十分必要。

3.2 預(yù)防性抗生素使用

感染是骨折術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，因此，為減少術(shù)后傷口感染率，在圍手術(shù)期可進(jìn)行預(yù)防性抗生素使用，術(shù)前2 h內(nèi)給藥可將傷口感染風(fēng)險(xiǎn)降至最低。金黃色葡萄球菌是傷口感染最常見的病原菌，頭孢唑林可作為常規(guī)推薦，對青霉素過敏或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌發(fā)生率高的患者，也可直接使用萬古霉素[29]。

3.3 血栓預(yù)防

髖部骨折患者DVT和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)風(fēng)險(xiǎn)很高，盡管抗血栓藥會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但考慮到血栓栓塞所致的危害性，多數(shù)國家指南均建議圍手術(shù)期進(jìn)行血栓預(yù)防[14]。藥物預(yù)防：低分子肝素是預(yù)防術(shù)后血栓并發(fā)癥的首選用藥，通常使用4～6周。對于腎功能受損(肌酐<30 mL/min)患者，可用小劑量未分餾肝素，其他預(yù)防性藥物可用磺達(dá)肝癸、華法林等[19]。物理機(jī)械療預(yù)防：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度壓力彈力襪非常有益。早期手術(shù)預(yù)防：髖部骨折后第1天下肢DVT發(fā)生率最高(股骨頸骨折可達(dá)41.7%、粗隆間骨折可達(dá)51.4%)，如骨折后手術(shù)每推遲24 h， DVT新增率可提高4.1%～17.6%[30]，所以早期手術(shù)十分重要；如必須延遲，可采用短效抗凝劑或小劑量未分餾肝素預(yù)防。

3.4 麻醉方式

腰椎麻醉與全身麻醉對髖部骨折術(shù)后死亡率沒有明顯差異[31]，對圍手術(shù)期失血、術(shù)后呼吸困難、心肌梗死、心功能不全、腎功能不全、腦血管衰竭的發(fā)生率無明顯差異；不過腰椎麻醉可降低患者DVT和PE風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3.5 抗血小板藥物管理

正在使用抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷)的老年患者，不推薦停藥等待手術(shù)[11]；但是，對使用雙重抗血小板藥物治療的冠狀動(dòng)脈支架患者，術(shù)前需要有麻醉醫(yī)師、心內(nèi)科醫(yī)師評估血栓形成和出血風(fēng)險(xiǎn)[32]。

3.6 譫妄控制

譫妄是術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，譫妄的危險(xiǎn)因素包括高齡、感染、疼痛、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、潛在認(rèn)知障礙等，多學(xué)科合作干預(yù)是有效預(yù)防方法之一[33]；調(diào)整生活方式、減少精神活性藥物使用、早期動(dòng)員、促進(jìn)睡眠、補(bǔ)充營養(yǎng)等非藥物干預(yù)是預(yù)防譫妄最有效的策略[34]；對于嚴(yán)重譫妄患者，低劑量抗精神病藥物(氟哌啶醇)可減少譫妄發(fā)生的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間、縮短骨折患者住院時(shí)間[35]。

3.7 疼痛管理

骨折患者充分鎮(zhèn)痛可減少心血管、呼吸和胃腸道問題，降低譫妄、抑郁、睡眠障礙發(fā)生率[36]。術(shù)前區(qū)域神經(jīng)阻滯可有效控制骨折部位疼痛，減少阿片類藥物使用[19]，術(shù)前牽引對疼痛緩解和減少鎮(zhèn)痛藥沒有明顯作用[11]，術(shù)中使用骨水泥可緩解術(shù)后髖部疼痛和改善功能[14]，術(shù)后早期采用多模式鎮(zhèn)痛，可顯著降低術(shù)后譫妄、精神抑郁等發(fā)生率[11]。

3.8 其他術(shù)后管理

壓瘡是這類患者的常見并發(fā)癥之一，壓瘡發(fā)生與手術(shù)預(yù)后差、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，壓瘡預(yù)防應(yīng)盡早開始，入院即可使用防褥瘡墊，術(shù)后早期下床活動(dòng)可減少壓瘡發(fā)生率[37]，術(shù)后專門護(hù)理單元對降低壓瘡發(fā)生率非常有益[38]。留置導(dǎo)尿管是術(shù)后尿路感染的主要原因(占80%)，這些感染會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長、精神抑郁、死亡率增加，所以應(yīng)盡可能早拔除導(dǎo)尿管[19]。發(fā)生骨折后，應(yīng)引導(dǎo)患者保持樂觀情緒，限制飲酒、停止吸煙，術(shù)后蛋白質(zhì)、能量、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)增加可提高患者營養(yǎng)不良評分(MUST評分)，減少并發(fā)癥發(fā)生[11，19]。骨折固定滿意后，要鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者積極開展早期功能鍛練，手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第二天應(yīng)接受康復(fù)師檢查和指導(dǎo), 盡早站立活動(dòng)；術(shù)后早期開展平臥位肢體肌肉等長收縮、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、物理治療均可減緩肢體因制動(dòng)所致的骨量丟失；當(dāng)創(chuàng)傷反應(yīng)減輕、腫脹消退后，可在鎮(zhèn)痛措施下增加肢體活動(dòng)量，避免制動(dòng)綜合癥發(fā)生。

4 骨質(zhì)疏松性髖部骨折的骨質(zhì)疏松治療

髖部骨折是骨質(zhì)疏松癥的終點(diǎn)事件，大多數(shù)患者骨折前都忽略了骨質(zhì)疏松癥評估和治療，當(dāng)發(fā)生骨折后，再骨折風(fēng)險(xiǎn)會(huì)成幾何倍數(shù)增加[39]。因此，預(yù)防再骨折，從根本上提高骨量，改善骨骼健康是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)該關(guān)注的另外一個(gè)重點(diǎn)[40]。對于50歲以上髖部骨折進(jìn)行骨密度檢測十分必要，骨密度低于正常指標(biāo)，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)該實(shí)施[41]。鈣和維生素D可改善骨密度，減少再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)[42]；雙膦酸鹽可明顯降低髖部再骨折風(fēng)險(xiǎn)[43]。對于不能使用雙膦酸鹽或患有復(fù)雜疾病的患者，可考慮其他抗骨質(zhì)疏松藥[44]。跌倒是導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性髖部骨折的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，骨折后除了治療骨質(zhì)疏松癥外，還需對患者跌倒情況進(jìn)行評估，了解跌倒發(fā)生因素，加強(qiáng)防跌倒教育，幫助步態(tài)平衡訓(xùn)練，降低再骨折發(fā)生率。另外，多學(xué)科合作的骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)模式對患者管理、降低再骨折、提高藥物依從性非常有效[45]。

5 小結(jié)

骨質(zhì)疏松性髖部骨折發(fā)生率越來越高，由于這類骨折大多為老年患者，不僅大多合并內(nèi)科疾病，而且大多骨量低骨質(zhì)量差，所以臨床治療、圍手術(shù)期管理與常規(guī)患者有差異。因此，合適的治療方案選擇、正確的管理措施采用，既有利骨折后并發(fā)癥減少，也有利術(shù)后肢體功能恢復(fù)、降低再骨折風(fēng)險(xiǎn)。對于髖部骨質(zhì)疏松骨折患者，采用多學(xué)科合作模式是一個(gè)值得推薦的方法，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可由骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、老年科醫(yī)師、護(hù)理人員、營養(yǎng)醫(yī)師和物理治療師等組成，通過多學(xué)科成員共同討論制定術(shù)后跨學(xué)科治療、護(hù)理、營養(yǎng)支持、康復(fù)計(jì)劃、抗骨質(zhì)疏松方案?？傊?，骨質(zhì)疏松性髖部骨折治療理念正在不斷發(fā)展、不斷改進(jìn)。