畢玲俐 王麗娜

河南省新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院，河南衛(wèi)輝453100

近年來，為了提高床位周轉(zhuǎn)率，使醫(yī)療資源得到充分利用，各醫(yī)院致力于縮短平均住院日，但由于病種的不同，平均住院日并非越短越好。平均住院日是衡量醫(yī)療資源配置和衛(wèi)生服務(wù)效率的一個綜合指標[1]。一些患者在出院時并未完全康復(fù)，需要轉(zhuǎn)移到社區(qū)或者其他機構(gòu)進行下一階段的恢復(fù)，這類患者可能存在更多的健康問題。另外，從醫(yī)院到家庭的過渡時期對患者及其家屬來說是一個脆弱時期，如果這一過渡不成功，就會導(dǎo)致不良結(jié)果，如患者再入院的機率增加、死亡等[2]。隨著住院時間的減少，評估住院治療后出院和轉(zhuǎn)院的準備情況對于患者安全，滿意度，身體，情緒，心理和社會結(jié)果變得越來越重要[3]。因此，本文對出院準備度的概念、內(nèi)容、理論框架、量表、影響因素等方面對其進行綜述，為今后臨床護理人員為出院患者制定更有效的出院準備服務(wù)提供參考。

1 出院準備度的概念

1979 年，F(xiàn)enwick[4]提出出院準備度的概念，出院準備度不是一個絕對的標準，每個患者的出院準備度也不盡相同，它是一種患者在認知、情感和功能的能力與不足與家庭及社區(qū)所能提供的社會支持之間的平衡。Korttila[5]指出出院準備度是在麻醉和門診手術(shù)中的術(shù)語，是指患者處于恢復(fù)的中間階段，但各方面功能恢復(fù)，并有了足夠的能力能夠安全出院。Steele 等[6]認為出院準備度是患者及其家屬出院過渡到社區(qū)后的應(yīng)對能力。出院準備度是出院計劃的一部分，是一個多層面，多階段的概念，是對患者及其家屬離開急診醫(yī)療機構(gòu)能力的評估[7]。

2 出院準備度的內(nèi)容

Fenwick[4]率先指出對出院準備度的評估應(yīng)當從患者的臨床準備狀態(tài)、患者的功能狀態(tài)、患者及照顧者的心理社會準備、患者的溝通技巧及患者和家屬為未來生活模式的準備等方面。Weiss[3]提出出院準備度的評估內(nèi)容包括生理穩(wěn)定性、回家后自我照顧的功能、準備度和能力、功能能力、自我照顧的準備和能力、照顧者的能力、社會支持的可用性、心理社會因素（包括解決問題的技巧、社會支持的利用度、是否得到充分的教育和信息）、獲得醫(yī)療保健系統(tǒng)和資源的機會。美國婦女保健專業(yè)組織[8]對新生兒及產(chǎn)婦出院準備狀態(tài)的評估涵蓋以下四個方面：母嬰的生理穩(wěn)定性；母親對自我照顧和嬰兒照護的知識、能力和信心；母嬰出院后獲得的支持；出院后對產(chǎn)科和嬰兒護理相關(guān)知識的可獲得性。Galvin 等[9]分析得出患者的出院準備評估包括生理穩(wěn)定，即身體功能良好并能夠自我護理；心理能力，即患者有信心來應(yīng)對由醫(yī)院向家庭的過渡；社會支持，即離開醫(yī)院后患者能夠得到充分的支持，并能夠得到足夠的信息和知識來應(yīng)對常見問題。

3 出院準備度的理論框架

Roy[10]在適應(yīng)理論中提出人本身是一個整體的適應(yīng)系統(tǒng)，影響個人或群體發(fā)展與行為的所有情況、事件及因素都能夠刺激個體做出反應(yīng)，出院涉及健康狀況及角色和地點的變化，患者因為這些變化產(chǎn)生適應(yīng)反應(yīng)。而Meleis 在過渡理論中提出過渡是一個過程，從一個生命階段，狀況或狀態(tài)轉(zhuǎn)移到另一個階段，在此過程中，健康狀況、角色關(guān)系、期望或能力的變化會造成一個脆弱時期[11]。過渡理論主要包括過渡的類型和模式、過渡性質(zhì)、過渡條件（促進/ 抑制）、流程指標、結(jié)果指標及護理療法六個方面，其中流程指標和結(jié)果指標能夠?qū)Ψ磻?yīng)模式進行直觀的描述[12]。對于出院準備度的研究，過渡過程被視為準備從醫(yī)院轉(zhuǎn)向家庭護理和康復(fù)的過程。過渡理論認為：過渡的性質(zhì)，過渡條件和護理治療實踐將影響過渡期的反應(yīng)模式，而護理療法也能夠反過來作用于過渡的性質(zhì)和條件[13]。過渡的性質(zhì)是指住院因素，包括有計劃的或以前的住院和住院時間，過渡條件是指患者特征，包括年齡，性別，種族，社會經(jīng)濟地位，支付者和是否獨居等，護理療法是指護理措施，包括出院準備和護理協(xié)調(diào)，反應(yīng)模式是指出院準備情況，出院后應(yīng)對困難以及醫(yī)療服務(wù)出院后的使用情況。

4 出院準備度的評估工具

4.1 麻醉后出院評分系統(tǒng)（postanesthetic discharge scoring system，PADSS）

由Frances Chung 博 士[14]于1991 年 研 制，適用于所有日間手術(shù)患者包括5 個主要標準，即生命體征、活動和精神狀態(tài)、疼痛或惡心嘔吐、手術(shù)部位出血及液體攝入和排出量。量表總分為10 分，得分≥9 分并由有活動能力的成年人陪伴即可出院。Chung 等[15]于1995 年將其改良，去除了液體攝入和排出的項目，把惡心嘔吐和疼痛分列為2 個條目，總分仍為10 分，最終形成麻醉后離院評分系統(tǒng)（postanesthesia discharge score，PADS），PADS 系統(tǒng)已經(jīng)證明有利于患者早期離院，如今已經(jīng)被全世界許多急診手術(shù)中心廣泛采用。日間手術(shù)的出院標準也可以使用Korttila[16]標準。

4.2 Weiss等[17]學(xué)者編制的出院準備度量表（readiness for hospital discharge scale，RHDS）

量表共計23 個條目，4 個維度，分別為個人狀態(tài)（題2 ～8），認知狀態(tài)（題9 ～16），適應(yīng)能力（題17 ～19）和預(yù)期支持（題20 ～23），第一題為是非題，不計入總分，每個條目分數(shù)為0 ～10，量表總得分越高，表明患者出院準備度越好。RHDS 總的內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α 系數(shù)為0.93，子量表的Cronbach’s α 系 數(shù) 為0.82、0.92、0.87、0.84。RHDS已經(jīng)應(yīng)用于手術(shù)患者[17]、老年患者[18]、產(chǎn)婦[19]、兒科住院患者的父母[20]等。在此基礎(chǔ)上，形成了出院準備度量表—產(chǎn)婦版、出院準備度—父母版和出院準備度—護士版，經(jīng)過驗證，均為信效度良好的量表。護士版出院準備度量表[21]（registered nurse assessment of readiness for hospital discharge scale，RN-RHDS）通過修改從以患者為中心到以護士為中心的問題的條目措辭來記錄護士對患者出院準備情況的評估。為護士提供了一種工具，用于篩查患者在預(yù)期出院時的低準備狀態(tài)。護士版出院準備量表可分為常表和簡表兩種，這種篩查可以確定出院前需要補充工作以準備出院的患者和額外的出院后過渡性護理服務(wù)，以減輕出院準備度低導(dǎo)致的風(fēng)險。在出院前使用RN-RHDS 進行篩查可以作為標準護理實踐，這一實踐將提供一種系統(tǒng)的方法來觸發(fā)針對性的護理措施，以應(yīng)對患者低出院準備狀態(tài)，提高出院準備度、降低患者出院后的風(fēng)險。

4.3 出院準備度量表中文版（readiness for hospital discharge scale—Chinese version）

2014 年林佑樺等[22]將RHDS 漢化，在充分考慮東西方文化差異后，將量表改良為個人能力、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持3 個維度，共12 個條目，整體內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，子量表的Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.73，0.90，0.89，漢化后的量表與原量表呈現(xiàn)了高度的相關(guān)性，具有良好的信效度。2015 年趙會玲等[23]將RHDS 譯為中文，并將其應(yīng)用于喉切除術(shù)后患者，經(jīng)驗證該量表信效度良好。

4.4 精神分裂患者出院準備度問卷（the readiness for discharge questionnaire，RDQ）

該問卷是由Potkin 等[24]在2005 年研制的一種用于臨床評估精神分裂癥患者出院準備度的工具。問卷包括6 個條目：評估患者自殺/ 殺人傾向，攻擊/ 沖動行為的控制、日常生活活動、服藥、妄想/ 幻覺、臨床總體印象嚴重程度。最后的是/ 否問題評估患者的出院準備情況。這些條目是由臨床醫(yī)生基于收集的信息對患者之前的表現(xiàn)的評估的。該量表信度為0.74，評分者信度Kappa 值為0.63，結(jié)構(gòu)效度良好，可用于根據(jù)臨床判斷和獨立于社會經(jīng)濟因素評估精神病患者的出院準備情況。

4.5 新生兒出院評估工具（neonatal discharge assessment tool，N-DAT）

由Robison 等[25]學(xué)者組建的多學(xué)科團隊于2000 年研制，用于測量高風(fēng)險早產(chǎn)兒及其父母的出院準備水平，對新生兒重癥監(jiān)護病房出院時嬰兒的風(fēng)險進行分類，并通過了解與嬰兒和家庭有關(guān)的風(fēng)險因素，確定高風(fēng)險新生兒的出院需求。該量表共5 個維度即醫(yī)療需求、能力、風(fēng)險因素、社會資源和育兒，包含76 個條目，總分為217 分。所有數(shù)據(jù)都是通過對早產(chǎn)兒及其父母的觀察收集，根據(jù)總體得分，可將早產(chǎn)兒分為低風(fēng)險組（分數(shù)為0 ～59 分），中等風(fēng)險組（分數(shù)為60 ～119）或高風(fēng)險組（分數(shù)為120 ～217 分）。Aykanat 等[26]學(xué)者將其應(yīng)用于胎齡為24 ～37 周的238 名高危早產(chǎn)兒及其父母，測得該量表分Cronbach’s α 系數(shù)為0.94，分量表的Cronbach’s α 系數(shù)介于0.68 ～0.93，表明量表的信效度良好。

5 出院準備度現(xiàn)狀

我國對出院準備度的研究起步較晚，雖然出院準備服務(wù)已有雛形，但對出院準備度這一理念的了解較少，對其概念和重要性的認識不足。王冰花等[27]應(yīng)用RHDS 對413 例冠心病患者進行調(diào)查，結(jié)果顯示，出院準備度得分為（96.15±17.30）分，處于較高水平。幸露等[28]應(yīng)用RHDS 對239 例腹部外科患者的出院準備度進行調(diào)查，其總分為（159.94±37.61）分，處于中等偏上水平。Weiss 等[17]發(fā)現(xiàn)患者本身和醫(yī)護人員對其出院準備度的感知并不一致，患者經(jīng)歷的出院準備不等于護士或家庭成員的準備情況，了解患者對準備情況的理解，將會促進臨床實踐的發(fā)展。Lau 等[29]指出，患者對出院準備的感知與患者滿意度高度相關(guān)，對患者出院準備情況的評估是很有必要的。Schmocker 等[30]的研究證實了這一點，同時，他指出，患者對其自身出院準備狀況的評估對于將醫(yī)療機構(gòu)向以患者為中心的轉(zhuǎn)變至關(guān)重要。患者經(jīng)歷的出院準備不等于護士或家庭成員的準備情況，了解患者對準備情況的理解，有利于臨床實踐的發(fā)展。Weiss 等[31]的研究表明護士對出院準備情況的評估與再入院率具有相關(guān)性。護士評估的患者RHDS 評分與其再入院風(fēng)險的相關(guān)性增加了6 ～9 倍。而基于出院準備概念納入照顧者的評估，能夠提高照顧者的照顧能力，從而提高患者的出院準備度，有利于其盡早重返社會[32]。幸露等[28] 指出應(yīng)當將對患者家屬的評估納入評估體系，并有針對性的強化家屬對社會支持的協(xié)調(diào)能力?；颊吆图覍? 護理人員的教育應(yīng)包括提供信息，培養(yǎng)護理技能，促進知情決策，以及在出院后建立對家庭護理需求管理的信心[33]。對上述結(jié)果進行分析發(fā)現(xiàn)，不同疾病種類的患者出院準備度不同。望以后的研究能夠納入不同病種，進行大樣本多中心的研究以進一步探討出院準備度，全面分析各類疾病醫(yī)護人員、患者及家屬出院準備度的現(xiàn)狀及對比情況，為縮小護患雙方的評估差異、提高患者滿意度提供依據(jù)。

6 影響因素

6.1 出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院指導(dǎo)質(zhì)量和指導(dǎo)技能方面與出院準備度相關(guān)[17]，針對承擔新角色責(zé)任和實施新角色技能的教育是促進成功過渡的關(guān)鍵護理策略[12]，出院指導(dǎo)是護士幫助患者從醫(yī)院安全過渡的主要機制[34]。Lerret[35]分析得出出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響患者出院準備度的重要因素。護士提供的出院指導(dǎo)能夠提高患者自我照顧的依從性，增強患者自我照顧的能力[36]，高質(zhì)量的出院指導(dǎo)能夠為患者提供重要的醫(yī)療信息，減輕患者的疾病不確定感，提高患者對出院準備的感知，同時也能夠提高患者的滿意度，研究表明，基于某些患者特征，信息需求可能會有所不同。因此，醫(yī)護人員應(yīng)當根據(jù)患者的特征和住院因素，提供適當?shù)某鲈褐笇?dǎo)內(nèi)容[37]，而且應(yīng)當注重出院指導(dǎo)的技巧，專注于分析信息傳播的有效性。

6.2 年齡

年齡是患者出院準備度的預(yù)測因素[38]。Wong等[39] 在對髖關(guān)節(jié)置換患者出院準備度影響因素的探索中發(fā)現(xiàn)年齡與患者的出院準備度具有相關(guān)性。習(xí)蓉等[40]在對神經(jīng)外科腦膠質(zhì)瘤患者出院準備度的研究中發(fā)現(xiàn)，青年腦膠質(zhì)瘤患者出院準備度明顯高于中老年患者。年輕患者相對老年患者認知理解能力更強，獲取疾病相關(guān)知識的途徑更多，出院后自我護理的能力也明顯優(yōu)于老年患者，老年患者的依從性相對較差，在護理過程中，護理人員應(yīng)當更加關(guān)注老年患者對出院準備度的感知，及時實施有效的護理措施提高其出院準備狀態(tài)，降低再入院風(fēng)險。

6.3 文化程度

何洋等[41]對行經(jīng)皮動脈化療栓塞術(shù)肝癌患者的出院準備度進行研究，其結(jié)果顯示，患者的文化程度是其出院準備度的預(yù)測因素，文化程度高的患者對醫(yī)療信息獲取途徑更多，對醫(yī)護人員的出院指導(dǎo)能夠更好的理解和掌握[42]，對出院后的康復(fù)也更有信心。因此，對于不同文化程度的患者，應(yīng)當選擇有針對性的出院指導(dǎo)方法，對于文化程度低的患者，選擇通俗易懂、易于接受的方式，可以將口頭指導(dǎo)、書面文字和視頻等形式結(jié)合起來多次講解，使患者能夠認識到出院指導(dǎo)的重要性并掌握相關(guān)知識。

6.4 婚姻狀況

婚姻狀況是人類社會生活的重要方面，家庭是個人生活的載體[43]，家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系和家庭氛圍對老年人的心理活動會產(chǎn)生非常的大的影響[44]，研究表明已婚者較未婚或離異、喪偶者出院準備度更高[38]，已婚者家庭結(jié)構(gòu)比較完善，得到的來自家人的支持更多，社會支持評分也更高，Heine 等[45]的研究結(jié)果顯示，家人的存在所提供的情感支持能夠增加患者的安全感，使患者對出院準備更有信心，從而提高患者的出院準備度。而照顧者是成功過渡的關(guān)鍵，家庭觀點可以為支持家庭的干預(yù)措施提供信息，并有助于更輕松地返回家中[2]。對于獨居的患者，出院后沒有家人照顧，護士可以指導(dǎo)患者到社會服務(wù)部門幫助滿足他們的家庭護理需求。

6.5 家與醫(yī)院距離

相關(guān)研究表明，家庭到診所或醫(yī)院的距離影響患者出院準備度[46]?；颊呒彝ヅc醫(yī)院距離越近，其出院準備度越高。家庭離診所或醫(yī)院的距離越近，患者對醫(yī)療資源的利用更加便捷，患者的自我效能感越好，所得到的預(yù)期支持也更高。因此，國家應(yīng)當增強對公共醫(yī)療資源的建設(shè)，而醫(yī)護人員可加強與患者之間的聯(lián)系，幫助患者提高出院后的應(yīng)對能力。

綜上所述，提高出院指導(dǎo)質(zhì)量是解決出院準備不足的重要途徑。醫(yī)院應(yīng)當確保有足夠的人員配備，以便有時間進行高質(zhì)量的出院指導(dǎo)教學(xué)。同時，如果沒有高質(zhì)量的教學(xué)技能，出院指導(dǎo)在提高患者出院準備度方面的有效性會降低，所以，醫(yī)護人員應(yīng)該更加注重出院指導(dǎo)的技巧與方法，望在以后的研究中能夠提出更多高效易行的出院指導(dǎo)方法。其次，對出院準備度的探討需要深入研究出院準備度的評估人員及評估對象，以了解如何將患者的出院準備度評估納入護理過渡的過程。在以后的研究中，對患者進行實時出院準備評估并告知出院計劃進程可能有助于提高患者滿意度，這種對患者在院內(nèi)的連續(xù)評估，有助于識別出潛在的需要被教育或醫(yī)療干預(yù)的患者[30]。另外，患者的滿意度和再入院密切聯(lián)系，兩者關(guān)系可能相反，也可能雙向，因此，患者自評的出院準備度是否會導(dǎo)致其再入院，這種錯綜復(fù)雜的關(guān)系是未來研究的方向。