徐 欣 姜?jiǎng)磐?王強(qiáng)強(qiáng) 馬理元 李祥雨 楊 波 張 博

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅蘭州 730000

人體負(fù)重關(guān)節(jié)諸多，而在維持人體的平衡中，踝關(guān)節(jié)發(fā)揮著尤為重要的作用。踝關(guān)節(jié)扭傷在體育運(yùn)動(dòng)以及在日常生活中時(shí)有發(fā)生。有數(shù)據(jù)顯示，在美國(guó)大約每年有200 萬(wàn)人發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷，其中73% 的人群會(huì)發(fā)生反復(fù)的扭傷[1]。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與其解剖形態(tài)特點(diǎn)密切相關(guān)。負(fù)重、扭轉(zhuǎn)為踝關(guān)節(jié)的主要應(yīng)力方式，而踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)其負(fù)重以及運(yùn)動(dòng)功能的維持有重要意義。由于踝關(guān)節(jié)扭傷早期的治療不當(dāng)或過(guò)早地進(jìn)行不恰當(dāng)?shù)膭×疫\(yùn)動(dòng)，造成陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷，其最主要的危害是后期的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（chronic ankle instability， CAI），患者會(huì)出現(xiàn)疼痛、無(wú)力、行走不穩(wěn)感、及行走過(guò)程中的恐懼感等短期或者長(zhǎng)期的后遺癥狀[2]。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的后果是踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶在損傷狀態(tài)下的松弛位愈合后造成的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，其中尤以踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)多見(jiàn)[3]。踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于一種不平衡的狀態(tài)，會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)撞擊綜合癥、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等更為嚴(yán)重的損傷[4]。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為機(jī)械性不穩(wěn)定和功能性不穩(wěn)定。目前對(duì)于機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的臨床治療研究已有很大的進(jìn)步，通過(guò)基本治療就可以達(dá)到關(guān)節(jié)功能康復(fù)的目的，但是部分合并功能性不穩(wěn)定和機(jī)械的不穩(wěn)定、相關(guān)軟骨病變以及踝關(guān)節(jié)樞軸不穩(wěn)等癥狀的患者，經(jīng)治療后不能恢復(fù)至傷前功能[5]。目前對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷及治療仍具有爭(zhēng)議性。中醫(yī)學(xué)對(duì)于該疾病有其獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，在CAI，尤其是功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療有其獨(dú)特的治療特色。本文將綜述中醫(yī)骨傷科對(duì)CAI 的認(rèn)識(shí)及治療方法。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并無(wú)確切病名，但從其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)可屬于“傷筋病”范疇。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的臨床癥狀表現(xiàn)為：筋松弛痿軟無(wú)力、筋脈僵硬強(qiáng)直，筋脈痙攣、攣縮、局限性結(jié)節(jié)等。與中醫(yī)“筋痿、筋縱、筋縮、筋柔、筋粗、筋強(qiáng)、筋結(jié)”等病名相符[6]。對(duì)于筋的解剖、生理、病理，中醫(yī)學(xué)很早就有所認(rèn)識(shí)。如《素問(wèn)·痿論》記載：“宗筋主束骨而利節(jié)也?！薄端貑?wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》記載：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！苯畹闹饕δ転檫B屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。《雜病源流犀燭》曰：“所以屈伸行動(dòng)，皆筋為之”[7]。闡述了筋在人體關(guān)節(jié)活動(dòng)中的作用，人體是否能進(jìn)行簡(jiǎn)單或復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，有賴于筋的滋潤(rùn)、濡養(yǎng)以及協(xié)調(diào)作用。筋傷病多會(huì)引起疼痛、腫脹等一系列癥狀，甚至影響肢體活動(dòng)功能。歷代醫(yī)家對(duì)于筋的理解，皆發(fā)端于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。元代危亦林著的《世醫(yī)得救方·手六出臼四折骨》記載：“凡手臂出臼，此骨上段骨是臼，下段骨是杵，四邊筋脈鎖定，或出臼亦挫損筋。”較為直觀的論述了筋連屬關(guān)節(jié)的作用，以及在外傷的過(guò)程中，筋脈損傷的病機(jī)。清代胡廷光《傷科會(huì)纂·經(jīng)筋》中記載：“如傷筋者，寒則拘緊，熱則縱馳，在手足所過(guò)之處，則支轉(zhuǎn)筋而痛，……在肩則肩不能舉，在膝則膝不能屈伸，皆筋之病也，亦不可不明。”從損傷的發(fā)病機(jī)制，論述了筋傷對(duì)于人體四肢各個(gè)關(guān)節(jié)的影響作用。

根據(jù)其解剖學(xué)關(guān)系及發(fā)病機(jī)制，該病可屬中醫(yī)“筋出槽”與“骨錯(cuò)縫”范疇?！肮清e(cuò)縫”指正常關(guān)節(jié)的解剖位置發(fā)生了異常改變。清代吳謙所著《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“若脊筋隴起， 骨縫必錯(cuò)，則成傴僂之。或因跌仆閃失，以至骨縫開(kāi)錯(cuò)……” 首次提出了“骨錯(cuò)縫”的概念。也有醫(yī)家論述了該病理狀態(tài)，如有文獻(xiàn)記載有“骨縫疊出”“骨節(jié)間微有錯(cuò)落不合縫”“骨縫開(kāi)錯(cuò)”“骨縫裂開(kāi)”“骨縫參差 ”等相關(guān)術(shù)語(yǔ)[8]。其語(yǔ)雖不盡同， 然其義大體相同，都是指關(guān)節(jié)位置發(fā)生異常，只是骨錯(cuò)縫的不同程度而已?！敖畛霾?”的描述早在《仙授理傷續(xù)斷秘方》對(duì)“筋出槽”的描述有筋“差爻 ”“縫縱” “乖縱”“乖張”“偏縱”等。其中“手足久損，筋骨差爻，舉動(dòng)不得”，其意是指損傷日久之后，筋的位置發(fā)生交錯(cuò)、變動(dòng)，或骨關(guān)節(jié)位置錯(cuò)動(dòng)，使肢體活動(dòng)受限[9-12]。

“骨錯(cuò)縫”與“筋出槽”之間有密切的聯(lián)系。多數(shù)患者在急性踝關(guān)節(jié)扭傷之后，踝關(guān)節(jié)周?chē)募‰臁㈨g帶等部分撕裂或斷裂，其失去了正常的運(yùn)動(dòng)模式，從而致使筋傷出槽；筋出槽后，筋（周?chē)募‰臁㈨g帶等）失去了其正常解剖位置，“骨”與“筋”之間正常的牽拉運(yùn)動(dòng)關(guān)系有所改變，導(dǎo)致其處于非生理性的、不合理的穩(wěn)定狀態(tài)，從而表現(xiàn)為“骨錯(cuò)縫”。這一點(diǎn)與慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中的一個(gè)亞型，踝關(guān)節(jié)機(jī)械性不穩(wěn)定的發(fā)病機(jī)制以及臨床表現(xiàn)相契合。踝關(guān)節(jié)機(jī)械性不穩(wěn)定定義為，與關(guān)節(jié)相附屬的韌帶和關(guān)節(jié)周?chē)浗M織松弛，使其運(yùn)動(dòng)極限超出了正常生理運(yùn)動(dòng)范圍[13]。

《圣濟(jì)總錄·傷折惡血不散》曰：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，癖結(jié)不散，則為腫為痛”。闡述四肢關(guān)節(jié)損傷的病機(jī)，論述了筋脈受損，血行不暢，血脈淤滯，則發(fā)腫痛的病理過(guò)程。在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)病過(guò)程中，急性損傷為其重要發(fā)病因素。在急性踝關(guān)節(jié)損傷之后，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，瘀血癖結(jié)不散，若處理不當(dāng)，損傷日久，則相關(guān)韌帶在其非正常的解剖關(guān)系下瘢痕愈合，以致筋體不正，筋脈失于條達(dá)，久病氣血互阻、瘀阻脈絡(luò)而致疼痛，筋體不正，氣血瘀阻，則筋骨不得濡養(yǎng)，日久則萎廢不用，而發(fā)筋痿、筋縱、筋縮、筋柔等癥。筋脈若不能恢復(fù)原有的解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，久病則踝關(guān)節(jié)各種軟組織或骨性摩擦、撞擊或擠壓，形成疼痛、腫脹、功能活動(dòng)受限、行走不穩(wěn)等一系列癥狀群，從而慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。

2 手法治療

在中醫(yī)骨傷科“筋骨并重”的原則指導(dǎo)下，手法在治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)（陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷）中有其積極作用。李永恒[14]報(bào)道用外踝理筋手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷74 例，研究表明手法在該疾病的治療中的有效性，并且優(yōu)于目前西醫(yī)常用的踝關(guān)節(jié)單純功能療法鍛煉組。且在該研究中發(fā)現(xiàn)。治療組與對(duì)照組，患者陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷相關(guān)癥狀改善的同時(shí)，各干預(yù)措施對(duì)患者的情緒有積極作用，且中醫(yī)手法治療組的改善程度明顯優(yōu)于功能鍛煉對(duì)照組，兩種治療方法均不能改善踝關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，所以對(duì)于功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定療效明顯，對(duì)于機(jī)械性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定治療效果僅局限在患者局部疼痛腫脹等方面。阿伍提·艾克木等[15]報(bào)道，54 例患者在宮廷正骨手法治療后踝關(guān)節(jié)疼痛、穩(wěn)定性、行走能力、跑步能力、工作能力、活動(dòng)度方面的評(píng)分及踝關(guān)節(jié)總評(píng)分較治療前均顯著提高。陳兆軍等[16]運(yùn)用肌骨超聲技術(shù)直觀觀察外踝理筋手法對(duì)于該疾病的治療作用，結(jié)果表明運(yùn)用外踝理筋手法治療，經(jīng)過(guò)肌骨超聲檢查證實(shí)可以對(duì)踝關(guān)節(jié)外側(cè)距腓前韌帶以及跟腓韌帶的厚度、寬度、動(dòng)態(tài)張力彈性等方面有明顯改善。林世豪[17]報(bào)道，應(yīng)用理筋正骨手法治療陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷可明顯減輕患者局部疼痛等癥狀，臨床效果確切。

綜上，手法在該疾病的治療過(guò)程中，療效確切。雖然手法各有特色，但在“筋骨并重”理念的指導(dǎo)下，運(yùn)用手法理順局部筋絡(luò)，復(fù)位錯(cuò)縫的關(guān)節(jié)，以期恢復(fù)原有解剖關(guān)系，調(diào)整局部應(yīng)力平衡，促進(jìn)本體感受器功能的恢復(fù)的治療原則是一致的。且其手法操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者造成痛苦少，患者依從性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

3 聯(lián)合療法的治療

臨床研究表明，單一的治療方案在疾病的診治過(guò)程中存在其局限性。在中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)下，將中藥湯劑內(nèi)服、中藥熏洗、中藥貼敷、針刺和手法相結(jié)合目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性筋骨疾病的治療中。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中，在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（陳舊性踝關(guān)節(jié)損傷）的聯(lián)合治療方案中，手法配合中藥貼敷、手法配合中藥熏洗報(bào)道較多。

王琳玨等[18]通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)45 例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，研究表明神效散聯(lián)合理筋手法可明顯改善患者癥狀，且手法聯(lián)合外用藥物治療組，療效明顯優(yōu)于單純手法對(duì)照組。楊軍林等[19]通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)102 例辨證屬氣滯血瘀證的患者進(jìn)行研究，研究表明理筋手法聯(lián)合活血止痛散外敷可明顯改善患者癥狀。袁彪[20]報(bào)道稱，通過(guò)運(yùn)用功能鍛煉、理筋手法和中藥熏洗三聯(lián)療法與采用踝關(guān)節(jié)功能鍛煉結(jié)合超短波對(duì)照組做對(duì)照研究，通過(guò)等速肌力、本體感覺(jué)測(cè)定及踝關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分，表明三聯(lián)療法對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的療效比單純采用踝關(guān)節(jié)功能鍛煉結(jié)合超短波治療組更為確切。劉瑞欽等[21]研究結(jié)果顯示推拿聯(lián)合中藥熏洗臨床效果優(yōu)于局部痛點(diǎn)封閉。邵同德[22]研究結(jié)果表明正骨手法聯(lián)合二皮湯熏洗的有效性。有學(xué)者研究表明[23-24]采用針灸與刺血療法聯(lián)合治療，可顯著提高踝關(guān)節(jié)功能水平，增加臨床總有效率。張陽(yáng)[25] 報(bào)道證明了溫針結(jié)合中藥熏洗的有效性。周彬等[26]研究證實(shí)了電針結(jié)合火針治療方案的有效性。針灸在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療中，也發(fā)揮著重要的作用，尤其與手法相結(jié)合的治療方案，在臨床上廣泛應(yīng)用[27]。蘇宏圖等[28]報(bào)道體外沖擊波結(jié)合下肢洗傷方對(duì)于踝部陳舊性軟組織損傷的有效性。為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療方案拓展了新途徑。

根據(jù)搜集的文獻(xiàn)分析顯示，聯(lián)合療法中的治療方案主要集中在手法配合中藥貼敷，手法配合中藥熏洗等治療方面。不同的針灸方法也應(yīng)用于該疾病的治療。也有學(xué)者結(jié)合3 種治療方法進(jìn)行研究，也取得滿意的療效。體外沖擊波也被應(yīng)用于踝部陳舊性軟組織損傷的治療。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，中醫(yī)骨傷科對(duì)于“骨錯(cuò)縫”“筋出槽”治療尤其獨(dú)到的手段。在慢性踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的治療主要集中在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)中，其對(duì)于患者踝關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛、行走無(wú)力等改善明顯，對(duì)下肢本體感覺(jué)的恢復(fù)有其積極意義，但對(duì)于機(jī)械性不穩(wěn)定的治療尚有其局限性。中醫(yī)藥干預(yù)措施對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者神經(jīng)肌肉控制缺陷的影響尚缺乏相關(guān)研究，可做進(jìn)一步的相關(guān)研究。

導(dǎo)師姜?jiǎng)磐淌谠谂R床實(shí)踐中，觀察到有部分病程較長(zhǎng)的慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者，同時(shí)合并有不同程度的焦慮癥狀。導(dǎo)師認(rèn)為這種焦慮癥狀源自于以下幾點(diǎn)：一是其行走過(guò)程中，長(zhǎng)期的慢性疼痛及不適感導(dǎo)致患者在行走過(guò)程中有擔(dān)心二次扭傷的恐懼感；二是患者在反復(fù)的失治誤治的過(guò)程中形成了對(duì)于該疾病的恢復(fù)喪失了信心；三是一部分患者在整個(gè)治療過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)導(dǎo)致了焦慮癥狀的持續(xù)；四是一部分患者由于家屬對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)相關(guān)知識(shí)的匱乏，導(dǎo)致對(duì)于患者的不重視，而由于醫(yī)療知識(shí)的匱乏導(dǎo)致患者家屬同理心的缺失，患者不能得到家屬更好的心理慰藉，這更加重了患者的焦慮癥狀。究其根源，患者焦慮癥狀的發(fā)生，與患者踝關(guān)節(jié)損傷日久，經(jīng)脈氣血瘀滯所致。踝關(guān)節(jié)乃足少陽(yáng)膽經(jīng)所循行之處。少陽(yáng)膽腑貯藏膽汁， 主疏泄， 主決斷， 寄相火，足少陽(yáng)膽內(nèi)應(yīng)于肝， 具有木之升發(fā)條達(dá)之性，情志活動(dòng)的調(diào)節(jié)具有極其關(guān)鍵的作用[29]。故在辨證施治的過(guò)程中，首先應(yīng)將慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診治擴(kuò)展到足弓、足底的穩(wěn)定和下肢肌肉、肌腱重建的范圍。其次在手法治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)梳理氣機(jī)為要，并配合中藥外敷內(nèi)服，辨證施治，合理的運(yùn)用沖擊波經(jīng)絡(luò)擊打法，方能在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療中取得較好的療效[30]。