韓 天，韓林霖，汪佳旭，陳 曦，孫若男，張 巍，楊秀華

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腹部超聲科，黑龍江 哈爾濱 150001)

下肢靜脈疾病是最常見(jiàn)的慢性疾病之一，全世界約20%～30%成人受其困擾[1]。慢性下肢靜脈疾病可導(dǎo)致持續(xù)性疼痛、瘙癢、靜脈性潰瘍、靜脈曲張破裂出血甚至截肢，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2]。研究[3]表明，交通支靜脈功能不全(incompetent perforator veins， IPVs)在慢性下肢靜脈疾病的發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)中具有關(guān)鍵性作用，故手術(shù)治療下肢靜脈曲張通常針對(duì)IPVs。近年來(lái)，超聲技術(shù)迅猛發(fā)展，其在診斷和治療IPVs方面的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)。本文就超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療IPVs的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 交通支靜脈解剖及IPVs的超聲診斷

下肢靜脈系統(tǒng)包括淺靜脈、深靜脈及連接二者的交通支靜脈。交通支靜脈根據(jù)其所在部位命名，大腿組交通支靜脈命名為Hunter組，位于膝蓋上方和下方的交通支靜脈分別命名為Dodd組和Boyd組，小腿組交通支靜脈命名為Cockett組。對(duì)靜脈曲張患者而言，最重要的是Cockett組，其多數(shù)交通支靜脈位于小腿肌肉泵的下方，受到較大的壓力，因此是靜脈性潰瘍的好發(fā)部位。正常情況下，交通支靜脈為單向血流，起橋梁作用，引流淺靜脈的血流至深靜脈；發(fā)生功能不全時(shí)可出現(xiàn)雙向血流，導(dǎo)致淺靜脈血流瘀滯，加重靜脈曲張[4]。

X線靜脈造影曾被認(rèn)為是診斷下肢靜脈疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但有輻射。目前超聲檢查憑借其無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)已成為下肢靜脈疾病的首選檢查方法之一[5]。超聲評(píng)價(jià)IPVs的標(biāo)準(zhǔn)是反流持續(xù)時(shí)間>0.35 s或交通支靜脈直徑>3.5 mm[6]。近年來(lái)，CEUS技術(shù)逐漸應(yīng)用于診斷IPVs，具有準(zhǔn)確率高、安全性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。Zhang等[7]的一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，CEUS對(duì)IPVs的診斷敏感度高于CDFI，但CEUS目前在IPVs診斷中應(yīng)用較少，尚待推廣。

2 超聲引導(dǎo)下泡沫硬化治療(ultrasound-guided foam sclerotherapy, USFS)

2.1 方法及效果 USFS是一種傳統(tǒng)的微創(chuàng)治療方法，早期所用硬化劑療效較差，目前廣泛使用的新型泡沫硬化劑療效確切，不良反應(yīng)少，臨床應(yīng)用廣泛[8]。USFS操作相對(duì)簡(jiǎn)單，超聲定位功能不全的交通支靜脈后，將泡沫硬化劑注入病灶，泡沫硬化劑與靜脈壁接觸可引起蛋白質(zhì)變性，直接導(dǎo)致血管壁及血管壁以外的組織損傷，并產(chǎn)生無(wú)菌炎性病變，最終使靜脈永久性閉塞。Masuda等[9]對(duì)68例IPVs患者(80條下肢)行USFS，術(shù)中超聲探查發(fā)現(xiàn)98%功能不全交通支靜脈閉合，且患者臨床評(píng)分和癥狀均顯著改善，證明了該技術(shù)治療IPVs的有效性。

2.2 并發(fā)癥 USFS的局部并發(fā)癥包括疼痛、皮膚色素沉著、過(guò)敏反應(yīng)及靜脈炎等，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥為深靜脈血栓形成，甚至肺栓塞[10-13]。部分功能不全的交通支靜脈毗鄰動(dòng)脈，誤栓動(dòng)脈可導(dǎo)致皮膚壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦發(fā)生動(dòng)脈誤栓，立即靜脈或皮下注射肝素可使誤栓區(qū)域的外觀得到改善，但對(duì)減少或預(yù)防組織壞死的作用及其機(jī)制尚不清楚[9]。USFS應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的有資質(zhì)的醫(yī)師實(shí)施，操作醫(yī)師需要在超聲引導(dǎo)下準(zhǔn)確判斷針尖位置，同時(shí)精準(zhǔn)把控注射劑量，以避免不良事件的發(fā)生。

2.3 優(yōu)缺點(diǎn) USFS較熱消融技術(shù)操作靈活，且相對(duì)廉價(jià)，不需要昂貴的設(shè)備和導(dǎo)管；可重復(fù)性強(qiáng)，相對(duì)易于實(shí)施多次治療[14]。雖然術(shù)中即刻探查顯示USFS對(duì)于交通支靜脈的閉合率較高，但Hager等[15]對(duì)比USFS、射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation, RFA)與激光閉合術(shù)(endovenous laser ablation, EVLA)治療IPVs的效果，發(fā)現(xiàn)USFS治療后交通支靜脈閉合率僅為57%，顯著低于RFA的73%和EVLA的61%。臨床實(shí)踐中，對(duì)于管徑較寬的交通支靜脈硬化劑封堵困難，故USFS通常用于處理管徑較小的交通支靜脈。目前USFS適用的具體直徑范圍仍未標(biāo)準(zhǔn)化，且臨床研究較少。盡管如此，USFS仍以諸多優(yōu)勢(shì)成為微創(chuàng)治療IPVs的最常用術(shù)式之一。

3 超聲引導(dǎo)下腔內(nèi)熱消融(endovascular thermal ablation， EVTA)

3.1 方法及效果 超聲引導(dǎo)下EVTA包括超聲引導(dǎo)下EVLA和超聲引導(dǎo)下RFA，二者原理相似，均系利用激光光纖或電極產(chǎn)生熱能，誘發(fā)靜脈管壁熱損傷，使血管壁變厚、攣縮，管腔逐漸縮窄，最終閉合功能不全的交通支靜脈[16]。EVTA操作相對(duì)復(fù)雜，超聲引導(dǎo)下以套管針穿刺功能不全的交通支靜脈，拔出針芯，待有靜脈回血后引入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲送入導(dǎo)管鞘，而后將激光或射頻纖維沿導(dǎo)管鞘送入靜脈管腔內(nèi)，于管腔周圍注射麻醉腫脹液，用于排空靜脈管腔內(nèi)血液、保護(hù)周圍組織，同時(shí)發(fā)揮局部麻醉的作用。于交通支靜脈和深靜脈相匯的交角處注入足量麻醉腫脹液，可將深靜脈推離導(dǎo)管尖端，以最大限度地減少血管及神經(jīng)損傷。隨后開(kāi)啟熱消融，自深靜脈邊緣開(kāi)始向淺靜脈方向逐段處理交通支靜脈。EVTA對(duì)操作醫(yī)師的穿刺技術(shù)要求較高，因?qū)Ч苤睆较鄬?duì)較大，如果多次穿刺不成功，不僅創(chuàng)傷較大，且可能導(dǎo)致靜脈痙攣[17-18]。Hingorani等[19]發(fā)現(xiàn)38例IPVs患者接受RFA術(shù)后1個(gè)月交通支靜脈閉合率為88%。Seren等[20]關(guān)于EVLA治療頑固性潰瘍的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年交通支靜脈的閉合率為91%。Lawrence等[21]采用RFA治療下肢頑固性潰瘍患者，結(jié)果顯示潰瘍愈合率達(dá)90%。由此可見(jiàn)，EVTA治療IPVs成功率高，治療靜脈性潰瘍安全、有效。

3.2 并發(fā)癥 EVTA術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥包括疼痛、靜脈炎、皮下瘀斑、皮下硬塊硬結(jié)、灼傷及神經(jīng)損傷等，給予局部熱敷或理療后，多數(shù)術(shù)后輕微并發(fā)癥會(huì)于短時(shí)間內(nèi)消失[17]，嚴(yán)重者可導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成，甚至肺栓塞。規(guī)范給予麻醉腫脹液可在一定程度上避免并發(fā)癥。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師應(yīng)通過(guò)超聲明確交通支靜脈走行、分布，術(shù)中超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)氣化反應(yīng)隨血流向深靜脈延伸時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止治療，以避免深靜脈血栓形成[22]。

3.3 優(yōu)缺點(diǎn) EVTA的優(yōu)勢(shì)在于交通支靜脈閉合率較高。此外，采用EVTA治療靜脈曲張復(fù)發(fā)的有效率明顯優(yōu)于USFS[15]。EVTA最初用于閉合大隱靜脈，與大隱靜脈相比，交通支靜脈較短且靜脈搏動(dòng)性較強(qiáng)，因此閉合交通支靜脈難度更大[15]。EVTA過(guò)程中需要進(jìn)行擴(kuò)張皮膚切口以引入導(dǎo)管鞘等操作，對(duì)靜脈性潰瘍患者而言創(chuàng)傷相對(duì)較大。手術(shù)操作者必須具備扎實(shí)的超聲檢查及超聲引導(dǎo)下穿刺能力，準(zhǔn)確選擇穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度以及判斷針尖位置是EVTA手術(shù)成功的關(guān)鍵。

4 超聲引導(dǎo)下氰基丙烯酸酯栓塞(cyanoacrylate adhesive perforator embolization, CAPE)

4.1 方法及效果 CAPE是新興的治療IPVs的微創(chuàng)手術(shù)，已在歐美獲得到權(quán)威批準(zhǔn)，在國(guó)內(nèi)尚未普及。氰基丙烯酸酯(cyanoacrylate， CA)是一種組織黏合劑，廣泛用于介入治療血管疾病，如顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、肝硬化出血等[23-24]。近年來(lái)，CAPE逐漸用于治療下肢靜脈曲張。CAPE治療機(jī)制是CA與血液發(fā)生聚合反應(yīng)，產(chǎn)生強(qiáng)大的黏接力，在外部壓力作用下閉塞性粘連血管壁。CAPE操作簡(jiǎn)單，經(jīng)皮將CA注射裝置的針尖置于功能不全交通支靜脈管腔內(nèi)，抽取0.3～0.5 ml CA和0.4 ml空氣，快速注射至管腔內(nèi)，之后立即給予外部按壓[25]。Morrison等[23]對(duì)比分析RFA與CAPE治療IPVs的效果，術(shù)后12個(gè)月超聲隨訪顯示RFA治療后交通支靜脈閉合率為97.2%，CAPE治療后閉合率為97.0%，二者治療IPVs的效果相近。Prasad等[26]治療復(fù)發(fā)性IPVs，發(fā)現(xiàn)CAPE處理功能不全交通支靜脈后6個(gè)月閉合率達(dá)100%，提示CAPE治療IPVs高效、安全。

4.2 并發(fā)癥 CAPE屬于化學(xué)栓塞技術(shù)，其并發(fā)癥與USFS相似，主要有疼痛、皮膚色素沉著、動(dòng)脈誤塞、過(guò)敏反應(yīng)或靜脈炎以及深靜脈血栓形成，甚至肺栓塞[26-28]。CAPE的嚴(yán)重并發(fā)癥均與使用CA劑量相關(guān)。Kazi等[28]研究發(fā)現(xiàn)，CAPE后出現(xiàn)肺栓塞患者中，術(shù)中CA平均使用劑量>4.2 ml，而未出現(xiàn)肺栓塞者平均劑量為1.8 ml。CAPE需要由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的有資質(zhì)的醫(yī)師實(shí)施，并在保證栓塞成功的同時(shí)精準(zhǔn)把控CA注射劑量。

4.3 優(yōu)缺點(diǎn) 近年來(lái)，CAPE風(fēng)靡歐美，具有技術(shù)簡(jiǎn)單、交通支靜脈閉合率高、無(wú)需麻醉腫脹液且術(shù)后壓迫時(shí)間短等諸多優(yōu)勢(shì)[25]。CA發(fā)生聚合黏附的速度極快，可有效預(yù)防深靜脈血栓形成；且彈性好，術(shù)后不易出現(xiàn)皮膚發(fā)硬和不適[23]。但CA價(jià)格昂貴，且安全性尚未獲得完全認(rèn)可。

5 小結(jié)與展望

超聲引導(dǎo)下微創(chuàng)治療IPVs正在不斷改進(jìn)，為有效治療靜脈曲張帶來(lái)革命性的進(jìn)展。各項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也存在各自的局限性。USFS操作簡(jiǎn)單、成本低，但交通支靜脈閉合率相對(duì)較低，且適用直徑范圍有限。EVTA彌補(bǔ)了USFS閉合率低的缺點(diǎn)，但技術(shù)較復(fù)雜，價(jià)格昂貴。CAPE具有可與EVTA相媲美的交通支靜脈閉合率，同時(shí)可避免熱效應(yīng)引發(fā)的副損傷，是一種高效治療方式，其潛力值得期待。治療靜脈曲張通常需要同時(shí)處理多條功能不全交通支靜脈，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)具體情況，靈活運(yùn)用微創(chuàng)技術(shù)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，以更快速、微創(chuàng)、安全、有效地治療IPVs。