郭裕霞,李月梅,鄭淑珍,羅蛟龍,周 晨,黎 翠

(1．廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

面肌痙攣(Hemifacial spasm,HFS)是一種無痛性、間歇性、不自主、無規(guī)律的同側(cè)面神經(jīng)所支配范圍內(nèi)的肌肉強(qiáng)直或陣攣發(fā)作，發(fā)病早期多為眼輪匝肌間歇性抽搐，后逐漸擴(kuò)散至一側(cè)面部其他肌肉，緊張、激動(dòng)時(shí)抽搐加劇，平靜、入睡后停止，兩側(cè)面肌均有抽搐者少見[1]?！睹婕’d攣診療中國(guó)專家共識(shí)》[2]對(duì)HFS的診斷主要依賴于特征性的臨床表現(xiàn)。對(duì)于缺乏特征性臨床表現(xiàn)的病人需要借助輔助檢查予以明確，包括電生理檢查、影像學(xué)檢查、卡馬西平治療試驗(yàn)。HFS雖為非致死性疾病，但長(zhǎng)期的面肌抽搐，影響患者個(gè)人的外在形象及信心的建立，干擾患者的人際交往，給患者工作和生活帶來障礙。此病在腦病科、神經(jīng)內(nèi)科、針灸科等都較為常見。

賴新生教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，全國(guó)名老中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼。他是老一輩針灸學(xué)家靳瑞教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，在學(xué)習(xí)司徒鈴、靳瑞教授學(xué)術(shù)精髓及從事中醫(yī)針灸臨床、科研、教學(xué)工作40余年的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)展，創(chuàng)立了“通督養(yǎng)神，引氣歸元”法，簡(jiǎn)稱“通元針法”，該針法辨證求因、審因論治，以任督二脈為總綱，以調(diào)節(jié)陰陽為大法，形成了以治神、調(diào)神、養(yǎng)神、引導(dǎo)元?dú)饣貧w本位的一套取穴精簡(jiǎn)、療效確切、適應(yīng)癥廣泛的針法。筆者在師承賴新生教授學(xué)習(xí)、臨床觀察“通元針法”治療面肌痙攣案例中感悟良多。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)HFS的認(rèn)識(shí)

面肌痙攣根據(jù)癥狀，應(yīng)當(dāng)屬于中醫(yī)“瘈疭”“筋惕肉瞤”“眼瞼瞤動(dòng)”“胞輪振跳”“面風(fēng)”和“目瞤”等范疇。《千金翼方》載:“夫眼瞤動(dòng), 口偏僻, 舌不轉(zhuǎn)者, 灸口吻邊橫紋赤白際逐左右”及《張氏醫(yī)通·瘛疭》記載:“瘛者, 筋脈拘急也, 疭者, 筋脈弛縱也, 俗謂之抽”。本病由于陰血虧虛、面部肌肉失去濡養(yǎng)造成血虛風(fēng)動(dòng);或由素體痰盛，兼感受外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)，風(fēng)痰相搏，絡(luò)脈失約而動(dòng);或由肝氣不疏，氣郁化火，火盛風(fēng)動(dòng)而致病，直接表現(xiàn)為局部氣血失和，筋脈失養(yǎng)而發(fā)[3]。中醫(yī)認(rèn)為其基本病機(jī)為外邪阻滯、壅遏筋脈或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

《素問·生氣通天論》中記載：“陰平陽秘，精神乃治”。賴新生教授遵從古訓(xùn)，認(rèn)為人生疾病種類雖多，病因各有差異，但究其基本病機(jī)無非是陰陽失衡所致。根據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證，認(rèn)為本病的發(fā)生與胃經(jīng)及膀胱經(jīng)相關(guān)，《靈樞·經(jīng)脈》記載：“胃足陽明之脈，起于鼻，交頞中, 旁約太陽之脈, 下循鼻外, 入上齒中, 還出夾口, 環(huán)唇, 下交承漿, 卻循頤后下廉, 出大迎, 循頰車, 上耳前, 過客主人, 循發(fā)際, 至額顱”,“膀胱足太陽之脈，起于目?jī)?nèi)眥，上額，交顛”。而面肌痙攣疾病的發(fā)病部位與胃經(jīng)、膀胱經(jīng)在面部的循行部位相稱，故其病在胃經(jīng)及膀胱經(jīng)。根據(jù)臟腑辨證，認(rèn)為面肌痙攣病位在肝、脾及任脈，并與心、腦的功能密切相關(guān)。肝藏血，在體為筋，主疏泄、情志；脾統(tǒng)血，在體為肌肉，脾為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)暢，情志和，脾胃行其功能，則筋脈肌肉得以濡養(yǎng)。賴教授認(rèn)為[4]，針灸之要在于調(diào)神，調(diào)神之機(jī)在于通元，故創(chuàng)立“通督養(yǎng)神，引氣歸元”針法，簡(jiǎn)稱“通元針法”，該法以督脈穴位(印堂、百會(huì)、前頂、后頂?shù)?及五臟背俞穴(心俞、膈俞、肝俞、腎俞等)通督養(yǎng)神，腹部穴位(中脘、天樞、關(guān)元、氣海、中極等)引氣歸元。

2 通元針法的應(yīng)用

面肌痙攣以一側(cè)面部肌肉不自主抽動(dòng)為特點(diǎn)，常在情緒波動(dòng)、緊張、失眠時(shí)加重，故賴教授認(rèn)為HFS屬于情志疾病的范疇。面肌痙攣不僅影響患者生活，還可導(dǎo)致焦慮、煩躁等消極情緒，同時(shí)這些負(fù)面情緒又可反過來加重面肌抽動(dòng)癥狀，故面肌痙攣當(dāng)從“神”論治，正如《靈樞·本神》曰:“凡刺之法，必先本于神”。其一，面肌痙攣受情志影響而加重，當(dāng)通督養(yǎng)神以使神志內(nèi)守，穴取印堂、前頂、百會(huì)、心俞、膽俞和肝俞等；其二，面肌不自主抽動(dòng)日久，生活自尊心與自信心受損，且他人常帶來異樣眼光，出現(xiàn)內(nèi)心抑郁、焦慮等消極情緒，當(dāng)調(diào)心安神以暢情志，穴取內(nèi)關(guān)和神門等。同時(shí)予“引氣歸元”，穴位取中脘、關(guān)元及氣海等，使氣歸其元，神歸其位，陰平陽秘。

2.1 通督養(yǎng)神

督脈，總督諸陽，為“陽脈之海”；且“腦為元神之府”“頭為諸陽之會(huì)”，與神志活動(dòng)密切相關(guān)；同時(shí)督脈及其絡(luò)脈與足太陽膀胱經(jīng)有同行者及相通者，臟腑功能活動(dòng)通過背部腧穴經(jīng)督脈經(jīng)氣的支配，對(duì)臟腑功能活動(dòng)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用。故治療面肌痙攣首取百會(huì)、印堂、前頂、后頂、心俞、膈俞、脾俞、腎俞、膽俞和肝俞等頭部、督脈及背俞穴穴位通督入腦以養(yǎng)神、醒神、調(diào)神、治神，神得養(yǎng)、神得安則百病除、抽動(dòng)自止。同時(shí)心主血脈，脾主統(tǒng)血、為氣血生化之源，肝藏血，膈俞為“血會(huì)”，且“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故取心俞、脾俞、膈俞和肝俞可行氣活血以濡養(yǎng)面部經(jīng)筋。賴教授刺法：百會(huì)、前頂、后頂進(jìn)針方向可根據(jù)體位朝前、朝后，取0.3 mm×25 mm針，平刺進(jìn)針，針體進(jìn)入帽狀腱膜下，行快速捻轉(zhuǎn)法，得氣為度；印堂，取0.3 mm×25 mm針，提捏進(jìn)針，從上至下平刺進(jìn)針，可根據(jù)面肌抽動(dòng)部位透刺攢竹、魚腰，可行捻轉(zhuǎn)手法，得氣為度；心俞、膈俞取0.3 mm×25 mm針，其余背腧穴可選取0.3 mm×40 mm針，“正指直刺，無針左右，神在秋毫”，直刺25～40 mm，可捻轉(zhuǎn)提插，得氣為度。研究發(fā)現(xiàn)[5]HFS患者焦慮抑郁狀態(tài)發(fā)病率明顯高于健康對(duì)照者，焦慮、抑郁則氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，元神失守，故而加重面肌痙攣癥狀，運(yùn)用通督養(yǎng)神針法則陽氣盛、氣血和、神內(nèi)收。

2.2 引氣歸元

賴教授認(rèn)為經(jīng)絡(luò)之氣陰陽相應(yīng)、臟腑腹背氣相交貫，疏通經(jīng)絡(luò)必須調(diào)氣，調(diào)氣關(guān)鍵在于引氣歸元，背俞所治為陽病，腹募所治為陰病[6]，陰平陽秘則需要通督養(yǎng)神、引氣歸元共同作用。面肌痙攣以白天及精神緊張、壓力增大時(shí)明顯，而夜晚入睡時(shí)緩解，夜晚正是元?dú)鈨?nèi)守之時(shí)，張景岳曰:“動(dòng)極者鎮(zhèn)之以靜”，故面對(duì)面肌痙攣的“動(dòng)”，則需要“靜”以制,以歸其元。賴教授認(rèn)為經(jīng)絡(luò)治病的正氣源于腦部的元神之氣和臍下腎間動(dòng)氣，而無論是腦部的元神之氣還是人身各部的元?dú)?，均必須守位濡養(yǎng)、潛藏歸元，精神內(nèi)守，方可推動(dòng)臟腑功能活動(dòng)[7]。《難經(jīng)·六十六難》言:“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，名曰原”。故面對(duì)面肌痙攣，引氣歸元以任脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)及腹部相關(guān)募穴為主穴調(diào)氣機(jī)、固本原。賴教授刺法：中脘、天樞、氣海、關(guān)元取0.3 mm×40 mm針，直刺進(jìn)針25～40 mm，行提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法手法，得氣為度。

2.3 近部取穴

面肌痙攣表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)面部肌肉(眼輪匝肌、表情肌和口輪匝肌)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、不自主的抽搐，故取局部穴位針刺以行氣活血通絡(luò)、濡養(yǎng)筋脈；以眼瞼為主的抽動(dòng)，可取攢竹、魚腰、陽白、太陽和四白；以眼角、顴部為主的，可取角孫、顴髎和下關(guān)；以口角為主的，可取地倉、頰車；對(duì)于病情加重，累及視物、聽力的可加予睛明、聽宮等。刺法以淺刺為主，平補(bǔ)平瀉。

2.4 辨證配穴

賴教授認(rèn)為面肌痙攣辨證可分為外邪、內(nèi)風(fēng)和血瘀等，《靈樞·經(jīng)筋》記載:“頰筋有寒，則急引頰移口”，說明寒邪可引起面部肌肉抽動(dòng)，治療上賴教授加予火針淺刺局部或者腹部、背部行溫針灸以溫經(jīng)散寒、活血；《圣濟(jì)總錄》云:“論曰肌肉瞤動(dòng)，名曰微風(fēng)，蓋邪搏分肉，衛(wèi)氣不通，陽氣內(nèi)鼓，故肌肉瞤動(dòng)，然風(fēng)之入脈，善行數(shù)變，亦為口眼瞤動(dòng)偏渦之病也”，風(fēng)邪(內(nèi)風(fēng)、外風(fēng))為患，可加予針刺風(fēng)池、曲池、外關(guān)和合谷等，以瀉法為主，同時(shí)配合太溪、足三里等以補(bǔ)虛；血瘀則局部氣血運(yùn)行不暢，筋脈不得濡養(yǎng)則肌肉跳動(dòng)，可加予膈俞、血海等行氣活血。肝在體合筋，主情志；脾在體合肉，治療面肌痙攣可多選取肝脾兩經(jīng)穴位以舒筋、暢達(dá)氣機(jī)。同時(shí)面肌痙攣抽動(dòng)部位多位于足陽明胃經(jīng)循行部位，故在取穴上多選取相應(yīng)穴位，如足三里、豐隆等可健脾化痰。

3 驗(yàn)案舉例

譚某某，男，54歲，因“右側(cè)面部抽動(dòng)半年，加重1個(gè)月”于2017年10月22日來我院針灸門診就診?；颊甙肽昵盁o誘因下出現(xiàn)右側(cè)下眼瞼抽動(dòng)，后逐漸累及上眼瞼、顴部，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予口服卡馬西平、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及針灸治療，癥狀未見明顯改善，遂至我院門診。癥見：右側(cè)面部抽動(dòng)，下眼瞼、顴部明顯，精神緊張、眠差時(shí)明顯加重，偶有耳鳴，納可，眠一般，二便調(diào)，舌暗，苔薄白，脈弦。顱腦MR提示未見明顯異常。西醫(yī)診斷：面肌痙攣。中醫(yī)診斷：面風(fēng)，證屬血瘀證。治以通督養(yǎng)身、引氣歸元、活血化瘀。西醫(yī)治療繼續(xù)予卡馬西平及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。針刺百會(huì)、印堂、風(fēng)池、陽白、太陽、四白、聽宮、中脘、天樞、關(guān)元、氣海、血海、足三里、合谷、太沖、心俞、膈俞及肝俞等，以上穴位隔天1次，每次留針30 min。二診后患者訴癥狀明顯緩解，抽動(dòng)頻率、幅度下降。繼續(xù)治療1月后，患者癥狀基本緩解，無復(fù)診。

按語：本例患者右側(cè)面部抽動(dòng)，考慮系心神不安、神不內(nèi)守、氣血失和所致，氣血不和、血液運(yùn)行不暢致血瘀不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，神不安則精神緊張時(shí)面部抽動(dòng)加重。賴教授采用“通督養(yǎng)神、引氣歸元”法,通過辨證選穴、局部選穴、循經(jīng)選穴取得很好的臨床療效，選用百會(huì)、印堂等以調(diào)神、養(yǎng)神，中脘、氣海和關(guān)元等以固元，血海、膈俞等以活血，配合局部四白、陽白等舒筋活絡(luò)。本病為臨床難治之癥，賴教授認(rèn)為治療不應(yīng)拘泥于某種單一的療法，而應(yīng)配合拔罐、耳針等多種療法，以期提高療效，盡早解決患者疾病之苦。

4 討論

HFS發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前主要存在兩種假說[8]:“短路假說”或稱“周圍學(xué)說” 及“點(diǎn)燃假說”或稱“中樞學(xué)說”，即責(zé)任血管對(duì)神經(jīng)的兩種不同影響。目前西醫(yī)治療包括藥物治療、注射肉毒素、手術(shù)(微血管減壓)。藥物治療包括抗驚厥藥，如卡馬西平、氯硝西泮、加巴噴丁，以及其他藥物如巴氯芬、抗膽堿藥和氟哌啶醇[9]，但藥物治療不一定有效，同時(shí)有相應(yīng)的副作用，如肝腎功能損害、白細(xì)胞減少等；注射肉毒素是指在局部面部肌肉注射肉毒素，引起肌肉可逆性松弛性麻痹，但其費(fèi)用較貴，療效持續(xù)時(shí)間短，同時(shí)可能引起面癱、復(fù)視及眼瞼下垂等癥狀；手術(shù)是指面神經(jīng)責(zé)任血管減壓術(shù)，但其為侵入性操作，有可能引起聽力下降、面癱、癥狀復(fù)發(fā)及相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥。由此可見，探索起效快、療效穩(wěn)定、簡(jiǎn)便效廉且安全的療法，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)工作者面臨的一大難題。

古代文獻(xiàn)記載針灸治療面肌痙攣多能取效，近代無數(shù)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)針灸確能顯效。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10]，針灸治療面肌痙攣病程在大于6個(gè)月的有效率為63.6%，而病程在6個(gè)月以內(nèi)的有效率為89.5%。賴教授從面肌痙攣與神志、情志互相影響的關(guān)系中，悟出“通督養(yǎng)神、引氣歸元”以平衡陰陽乃是關(guān)鍵。它體現(xiàn)在不僅可以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，恢復(fù)筋脈濡養(yǎng)功能，同時(shí)可以通過調(diào)神、養(yǎng)神、安神、固元以達(dá)到情志和、神安的內(nèi)在調(diào)和系統(tǒng)，自主恢復(fù)其功能。它與普通針刺最大的不同在于更加注重“調(diào)神”“安神”“養(yǎng)神”的作用，賴新生教授遵從古人“治病先調(diào)神”的理念，神安則精神內(nèi)守。正如賴教授早年提出的經(jīng)穴腦相關(guān)學(xué)說[11]認(rèn)為，人體作為生物體，針刺的干預(yù)作用必須經(jīng)過大腦中樞的調(diào)整作用，再作用于臟腑器官等靶器官。賴教授強(qiáng)調(diào)，針灸之前先使患者全身放松，消除對(duì)針灸的恐懼心理，做到術(shù)者與患者兩神合一，神不定則氣無所歸，神定則氣至病所。針后囑病人放松心情，保持心態(tài)穩(wěn)定。