陳醒獅 金潤(rùn)森 綜述 李鶴成 審校

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院胸外科，上海 200025)

由于低劑量CT等檢查手段的普及，越來(lái)越多的早期肺癌被檢出[1,2]。針對(duì)這一類(lèi)在CT上表現(xiàn)為肺部小結(jié)節(jié)或磨玻璃影(ground glass opacity,GGO)、臨床上高度懷疑或穿刺證實(shí)為早期肺癌的病變，肺葉切除術(shù)一直是治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。然而，肺葉切除術(shù)切除范圍較大，肺功能受到巨大損失。多項(xiàng)研究表明[4～8]，在早期肺癌中，解剖性肺段切除能獲得與肺葉切除相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期療效，且有利于術(shù)后肺功能保留。美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南已將肺段切除術(shù)列為早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，其指征包括：(1)肺功能差或伴有其他合并癥而不適合行肺葉切除者。(2)腫瘤直徑≤2 cm，并且符合以下條件之一：①原位腺癌；②CT檢查示磨玻璃樣變≥50%；③CT隨訪(fǎng)示腫瘤倍增時(shí)間≥400 d。但由于肺段解剖復(fù)雜，變異較大，且段與段之間沒(méi)有明確界限，用何種方式分離段間平面是肺段切除術(shù)的難點(diǎn)。目前報(bào)道的段間平面處理方式主要有三種：機(jī)械切割、能量器械分離和銳性分離。本文就這三種方式的效果、對(duì)比等研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 機(jī)械切割分離段間平面

這是臨床上處理段間平面最常用的方式，即在妥善處理血管、支氣管并確定肺段邊界后，采用切割縫合器沿確定好的邊界將目標(biāo)肺段切下。此方法較為簡(jiǎn)單易行，在對(duì)段間平面進(jìn)行分離的同時(shí)完成肺殘面的閉合，理論上術(shù)后出血、漏氣等風(fēng)險(xiǎn)較小，但花費(fèi)較高，且由于切割時(shí)對(duì)周邊需保留的肺組織存在壓迫導(dǎo)致其皺縮，可能對(duì)患者術(shù)后肺功能的恢復(fù)不利；另一方面，臨床上使用的多為直線(xiàn)型切割縫合器，切緣的安全距離可能得不到保障。專(zhuān)門(mén)針對(duì)這一方式的研究并不多，但在有關(guān)肺段切除術(shù)的研究中大都采用這種方式處理段間平面。

Ojanguren等[9]分析175例切割縫合器處理段間平面者，術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為17%(28/165)，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0.6%(1/165)，術(shù)后平均胸腔引流時(shí)間3 d，平均住院時(shí)間5.7 d。出院時(shí)及術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸片，肺復(fù)張不全的發(fā)生率分別為7.3%(12/165)和2.5%(4/162)，其中上葉手術(shù)的復(fù)張不全發(fā)生率與下葉相比明顯較高，但所有復(fù)張不全病例均無(wú)需特殊治療，因此作者對(duì)比以往文獻(xiàn)后認(rèn)為切割縫合器對(duì)肺復(fù)張的影響不大。Endoh等[10]報(bào)道20例后基底段或后外基底段切除術(shù)，均使用切割縫合器處理段間平面，其中15例肺癌，3例轉(zhuǎn)移瘤，2例良性結(jié)節(jié)，中位手術(shù)時(shí)間165 min，中位胸腔引流時(shí)間1 d，中位住院時(shí)間6 d，僅1例出現(xiàn)肺不張。以上2項(xiàng)研究關(guān)注點(diǎn)均為術(shù)后肺不張或復(fù)張不全，即對(duì)切割縫合器對(duì)肺組織的壓榨效應(yīng)進(jìn)行探討。從結(jié)果來(lái)看，單純采用切割縫合器分離段間平面，術(shù)后肺不張或復(fù)張不全的發(fā)生率并不高。

對(duì)于采用切割縫合器分離段間平面的圍手術(shù)期安全性也有報(bào)道。Pardolesi等[11]報(bào)道17例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助肺段切除術(shù)，均使用切割縫合器處理段間平面，平均手術(shù)時(shí)間189 min，術(shù)中未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為17.6%(3/17，其中肺炎1例，漏氣2例)，術(shù)后中位住院時(shí)間5 d。

Zhao等[12]在對(duì)比肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)安全性和療效的研究中，亦采用切割縫合器處理段間平面。結(jié)果顯示在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、置管時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等圍手術(shù)期指標(biāo)上，用切割縫合器處理段間平面的肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)無(wú)明顯差異。由于肺葉切除術(shù)的圍術(shù)期安全性已有定論，故此研究間接證實(shí)在肺段切除術(shù)采用切割縫合器處理段間平面的安全性。

2 采用能量器械分離段間平面

肺段切除術(shù)中用來(lái)分離段間平面的能量器械包括電刀、超聲刀、LigaSure等。由于能量器械的靈活性，切除的范圍更大程度上由術(shù)者決定，有利于保證切緣的可靠性，尤其在靠近段間平面的腫瘤處理上具有一定優(yōu)勢(shì)。目前已有幾項(xiàng)研究證實(shí)其可行性和安全性。

Oizumi等[13]報(bào)道28例全腔鏡肺段切除術(shù)，均采用電刀分離段間平面。中位手術(shù)時(shí)間216 min，中位置管時(shí)間1 d，僅1例出現(xiàn)皮下氣腫(自行恢復(fù))。Okada等[14]用纖維支氣管鏡注入氣體使肺段選擇性膨脹，以確定段間平面，隨后采用電刀分離，研究共納入52例連續(xù)病例，中位手術(shù)時(shí)間155 min，中位出血量60 ml；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率13.5%(7/52)，其中最常見(jiàn)的是漏氣(4例)，中位漏氣時(shí)間1 d。這2項(xiàng)研究均證明電刀分離段間平面的可行性和安全性。

除電刀外，另一常見(jiàn)的能量器械是超聲刀。Takagi等[15]報(bào)道28例肺段切除術(shù)，其中17例使用電刀，11例使用超聲刀分離段間平面，術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，但有8例(電刀組3例，超聲刀組5例)在術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生肺瘺，且組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)使用超聲刀處理的切面有2 mm的凝固壞死，這一厚度超過(guò)電刀組。因此作者認(rèn)為遲發(fā)型肺瘺的發(fā)生是因?yàn)槟虊乃缹友泳徚诵≈夤軘喽擞?，建議在使用電刀或超聲刀處理段間平面時(shí)應(yīng)結(jié)扎以加固支氣管殘面。該研究雖亦證實(shí)電刀及超聲刀分離段間平面的可行性，但遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率接近30%，這對(duì)于術(shù)者對(duì)殘面及術(shù)后并發(fā)癥的處理也提出了更高的要求。

LigaSure近年來(lái)在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。Kuroda等[16]對(duì)比13例LigaSure和38例切割縫合器的肺段切除術(shù)。2組分離段間平面的平均時(shí)間分別為22.8 min和16.2 min。LigaSure組3例早期輕度漏氣，1例遲發(fā)輕度漏氣；而切割縫合器組1例術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間漏氣，1例早期輕度漏氣，1例遲發(fā)輕度漏氣。作者認(rèn)為L(zhǎng)igaSure在術(shù)后漏氣發(fā)生率方面并無(wú)劣勢(shì)。在這項(xiàng)研究中，兩種方式處理段間平面均安全可行，但由于病例總數(shù)的差異，LigaSure組確有增加術(shù)后漏氣發(fā)生率的傾向。

3 銳性分離段間平面

這種方式目前僅有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道。Asakura等[17]分別使用剪刀、切割縫合器以及剪刀與切割縫合器結(jié)合的方法切除離體的豬左肺后段(L2)，每組各8例，并用聚乙醇酸網(wǎng)和纖維蛋白膠覆蓋切面。30 cm H2O通氣后3組均未發(fā)生漏氣，測(cè)量切下L2的體積顯示剪刀組和結(jié)合組明顯大于切割縫合器組。作者認(rèn)為銳性分離有利于肺復(fù)張。但是銳性分離存在止血、漏氣等問(wèn)題難以解決，距離臨床應(yīng)用還有很長(zhǎng)一段距離。

4 機(jī)械切割和能量器械處理段間平面的對(duì)比研究

目前臨床應(yīng)用的段間平面處理方式有機(jī)械切割和能量器械兩種，也可將兩種方式結(jié)合使用。但對(duì)比這兩種方式優(yōu)劣的研究并不多，且都是回顧性研究，病例數(shù)也不多，故尚未得出明確結(jié)論。因此，臨床上兩種方式的選擇仍依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和喜好。

從理論上推測(cè)，能量器械由于其對(duì)殘面相對(duì)較弱的閉合作用，可能引起術(shù)后漏氣等并發(fā)癥發(fā)生率增高，但可降低醫(yī)療材料花費(fèi)。因此目前的相關(guān)研究大多關(guān)注圍手術(shù)期效果，研究結(jié)論也有所差異。Miyasaka等[18]回顧了49例肺段切除術(shù)，其中18例采用切割縫合器分離段間平面，31例使用電刀。研究并未觀察到2組在術(shù)后第一秒用力呼氣量(FEV1)降低、并發(fā)癥發(fā)生率等圍手術(shù)期指標(biāo)方面有顯著差異，多因素分析顯示術(shù)后并發(fā)癥僅與肺段位置和術(shù)中出血量有關(guān)，而與段間平面處理方式無(wú)關(guān)，由此認(rèn)為兩種方法均安全可行。Ohtsuka等[19]回顧47例肺段切除術(shù)，其中22例使用電刀分離段間平面，25例采用電刀與切割縫合器結(jié)合的方式。研究顯示2組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、FEV1下降等方面無(wú)顯著差異，但電刀組持續(xù)漏氣的比例明顯較高(3/22 vs. 1/25,P=0.025)，而材料花費(fèi)則明顯較低(964 vs. 1594歐元，P<0.01)。

另一方面，由于能量器械分離段間平面的靈活性以及切割縫合器對(duì)肺實(shí)質(zhì)的壓榨作用，故認(rèn)為能量器械有利于術(shù)后肺功能的保留，但目前尚無(wú)支持該推測(cè)的研究。Tao等[20]的研究中22例使用電刀或電刀與切割縫合器結(jié)合分離段間平面，19例單獨(dú)使用切割縫合器。通過(guò)術(shù)前和術(shù)后CT計(jì)算肺容積，并用肺容積的改變來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后FEV1和用力肺活量(FVC)，與實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)比較。通過(guò)一系列計(jì)算，作者認(rèn)為與電刀相比，使用切割縫合器處理段間平面并不會(huì)降低殘留的肺容積和肺功能。

劉海波等[21]回顧性分析連續(xù)的58例肺段切除術(shù)，其中電刀切割組28例，機(jī)械切割組30例。結(jié)果顯示除了手術(shù)時(shí)間電刀組明顯較長(zhǎng)外，2組在術(shù)中出血量、術(shù)后胸引量、胸引管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

現(xiàn)有的關(guān)于段間平面處理方式的對(duì)比研究樣本量均較小，無(wú)法得出說(shuō)服力較強(qiáng)的明確結(jié)論，對(duì)臨床決策的參考意義不大。

5 需要注意的問(wèn)題

目前的研究已證實(shí)機(jī)械切割和能量器械分離段間平面均是安全、可行的，并且已在包括我國(guó)在內(nèi)的很多國(guó)家開(kāi)展，而銳性分離仍處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，尚未進(jìn)入臨床實(shí)踐。但仍有一些問(wèn)題值得注意：①兩種方式的選擇。雖然已有多個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)前兩種方式進(jìn)行了對(duì)比，但均為小樣本、回顧性研究，得出的結(jié)論可靠性并不高。因此，當(dāng)前仍然只能根據(jù)患者具體情況、自身掌握程度以及手術(shù)條件做出適當(dāng)選擇。②學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。肺段切除術(shù)是較為復(fù)雜的胸外科手術(shù)，段間平面分離是難點(diǎn)之一，目前尚無(wú)研究說(shuō)明掌握一種處理方式需要多少例手術(shù)積累。③對(duì)中遠(yuǎn)期療效的影響。使用能量器械分離段間平面可獲得更大的切緣，從而有利于早期肺癌患者的預(yù)后，但目前尚無(wú)具體病理及中遠(yuǎn)期生存數(shù)據(jù)來(lái)證實(shí)。

6 小結(jié)

根據(jù)現(xiàn)有的臨床報(bào)道，我們認(rèn)為在肺段切除術(shù)中，機(jī)械切割和能量器械是最常用的處理段間平面的方式，二者均安全、可行。但目前針對(duì)這兩者的對(duì)比研究都是回顧性研究，且病例數(shù)很少，得出的結(jié)論并不十分可靠，對(duì)臨床上手術(shù)方式的選擇參考價(jià)值有限。因此，要探討這兩種段間平面處理方式在圍手術(shù)期效果以及肺癌患者長(zhǎng)期療效方面的差異，仍需要大樣本量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。