張偉亮 綜述 李 選 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院介入血管外科，北京 100191)

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)又稱May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，是由于髂靜脈受壓導(dǎo)致的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，好發(fā)于中青年女性，其中20～40歲女性患者占全部IVCS患者的60%～85%[1]，臨床表現(xiàn)包括下肢疼痛、靜脈曲張、色素沉著、水腫、潰瘍、跛行等。髂靜脈的解剖位置是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要因素，左髂總靜脈主要從右髂總動脈和L5之間穿過，受到長期的機(jī)械性壓迫和髂動脈的搏動性刺激[2]，故臨床上以左髂總靜脈受壓最常見。除髂動脈的壓迫外，盆腔腫物、腰椎異常改變等也是導(dǎo)致髂靜脈受壓的重要因素，因此，部分患者也可以出現(xiàn)右側(cè)髂靜脈受壓。目前，左右側(cè)發(fā)病比例約為4.7∶1[3]。此外，少數(shù)患者由于腹主動脈分叉高，右髂總動脈可直接壓迫下腔靜脈下端或雙側(cè)髂總靜脈引起雙側(cè)癥狀，占所有病例的2%～5%[4]。IVCS早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為組織學(xué)或影像學(xué)上的異常。500例無癥狀者的CT檢查中，左髂總靜脈狹窄>25%占37.8%，狹窄>50%占9.8%，但隨后4年左右的隨訪中，僅8例(0.16%)出現(xiàn)癥狀[1]，對于存在下肢靜脈功能不全癥狀的患者，存在同側(cè)髂靜脈受壓者也僅占50%[5]。近年來，關(guān)于IVCS的研究越來越深入，IVCS的診斷和治療方法也發(fā)生了很大變化，本文就IVCS的診斷和治療進(jìn)展進(jìn)行文獻(xiàn)總結(jié)。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于IVCS的診斷，目前仍無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為髂靜脈狹窄>50%且出現(xiàn)同側(cè)下肢水腫、靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、深靜脈血栓等之一者即可診斷[1]。此外，髂靜脈受壓遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成、靜息狀態(tài)下狹窄兩端壓力差超過2 mm Hg、活動狀態(tài)下狹窄兩端壓力差超過3 mm Hg也被認(rèn)為是診斷IVCS的重要依據(jù)[6，7]。

2 影像學(xué)檢查

2.1 超聲檢查

2.1.1 彩色多普勒超聲 彩色多普勒超聲是一種無創(chuàng)的聲像學(xué)檢查方法，廣泛應(yīng)用于血管疾病的檢查。超聲檢查IVCS主要表現(xiàn)為狹窄段髂靜脈前后徑減小、左右徑增寬、遠(yuǎn)端靜脈血流速度減慢甚至血栓形成以及髂靜脈受壓狹窄處血流加速。但髂靜脈位置較深，超聲檢查容易受到患者腸道氣體、腹壁脂肪等影響，敏感度較低。劉勇等[8]對504例彩色多普勒超聲檢查顯示，超聲對IVCS診斷的敏感度和特異度分別為80%和97%。當(dāng)IVCS合并髂靜脈血栓形成時(shí)，髂靜脈狹窄和閉塞程度常較高，超聲檢查的敏感度隨之增加，賀燁等[9]報(bào)道40例IVCS合并左髂總靜脈血栓的彩色多普勒超聲檢查敏感度和特異度高達(dá)95%和100%。

2.1.2 血管內(nèi)超聲 微型導(dǎo)管超聲換能器的應(yīng)用使血管內(nèi)超聲檢查成為血管性疾病診斷的新方法,在髂靜脈狹窄的診斷中,血管內(nèi)超聲檢查的敏感度超過90%[10]。在診斷方面,血管內(nèi)超聲能詳細(xì)顯示髂靜脈受壓處血管壁、血管腔內(nèi)的細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)；與髂靜脈造影相比，血管內(nèi)超聲能夠克服血管內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)的干擾，更加精確地測量管腔直徑，準(zhǔn)確判斷髂靜脈狹窄程度[11]。此外，血管內(nèi)超聲檢查通過對髂靜脈狹窄段管徑、周長、病變長度的測量，在支架的選擇與定位方面也具有重要的指導(dǎo)意義[12]。雖然血管內(nèi)超聲在IVCS的診斷中有諸多優(yōu)勢，但其對操作者技術(shù)要求高，且費(fèi)用較高，在國內(nèi)尚未普及[6,13]。

2.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描靜脈成像(computed tomography venography，CTV)

血管造影劑的出現(xiàn)使CT檢查在血管疾病診斷中的應(yīng)用越來越廣泛。在CTV檢查中，髂靜脈受壓處出現(xiàn)弧形壓跡、管腔前后徑減小、左右徑增加、髂靜脈受壓遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成、造影劑排空緩慢、管腔內(nèi)充盈缺損(股-髂深靜脈血栓或腔內(nèi)粘連結(jié)構(gòu)形成)是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的IVCS的可靠征象[14,15]。此外，CTV能清楚顯示髂靜脈周圍結(jié)構(gòu)，在判斷髂靜脈受壓因素方面具有重要意義[16]。CTV在IVCS診斷中的敏感度和特異度均可達(dá)到100%[17]。在IVCS的診斷中，CTV檢查方法包括直接法和間接法2種。間接法主要通過肘部靜脈注射造影劑，造影劑經(jīng)體循環(huán)到達(dá)髂靜脈后被稀釋，髂靜脈顯影效果不佳，而且由于個(gè)體循環(huán)狀況的差異，造影劑到達(dá)髂靜脈的時(shí)間難以準(zhǔn)確掌握，也影響髂靜脈的成像質(zhì)量；直接法通過足背靜脈注射造影劑，造影劑到達(dá)髂靜脈的時(shí)間縮短，稀釋程度降低，更容易得到高質(zhì)量的髂靜脈圖像。關(guān)于髂靜脈狹窄程度的計(jì)算方法，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者以CT橫斷位髂靜脈受壓部位近端和遠(yuǎn)端未受壓處管腔前后徑的平均值為參照，當(dāng)髂靜脈受壓處最小前后徑小于上述平均值時(shí)認(rèn)為存在髂靜脈狹窄，并通過上述平均值和最小前后徑的差值與平均值的比值判斷髂靜脈的狹窄程度，用狹窄率表示；另有學(xué)者選擇CT橫斷位髂靜脈受壓部位同一層面上對側(cè)髂靜脈管腔前后徑作為參考，判斷患側(cè)髂靜脈有無狹窄及狹窄程度[18,19]。

2.3 磁共振(magnetic resonance，MR)

MR檢查在判斷髂靜脈受壓管腔狹窄、側(cè)支循環(huán)形成、血栓形成及周圍結(jié)構(gòu)方面的價(jià)值與CTV基本類似，但MR檢查不受造影劑的限制，且沒有X射線的影響，在孕婦、腎功能衰竭等患者的檢查中具有獨(dú)特優(yōu)勢[18]。McDermott等[2]的研究提示磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography，MRV)受患者容量狀態(tài)、體位等的影響大,不同時(shí)間內(nèi)對相同患者進(jìn)行重復(fù)檢查髂靜脈狹窄率可發(fā)生12%～69%的改變。另外，髂靜脈受壓狹窄處血流加速或湍流會導(dǎo)致MR信號減弱或消失，從而夸大髂靜脈受壓程度[20,21]。薛海林等[21]報(bào)道MR對髂靜脈狹窄的平均夸大程度約為22%。雖然MR檢查有夸大髂靜脈狹窄程度的現(xiàn)象，但沒有創(chuàng)傷，且不受造影劑及X線輻射的影響，可應(yīng)用于造影劑禁忌及孕婦等特殊人群[20]。

2.4 髂靜脈造影

髂靜脈造影被譽(yù)為IVCS診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[22]。通過血管內(nèi)注射造影劑使髂靜脈與周圍組織產(chǎn)生不同的密度對比，在X線照射下顯影，能夠顯示髂靜脈受壓后左右徑增寬、前后徑減小、遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成、患肢靜脈回流緩慢、血管腔內(nèi)形成網(wǎng)狀分割或充盈缺損甚至閉塞的征象。通過足背靜脈注射造影劑的順行造影法中，造影劑到達(dá)髂靜脈時(shí)間長，造影劑被血液稀釋后局部濃度低且造影劑在髂靜脈管腔內(nèi)分布不均勻，髂靜脈成像效果欠佳。通過股靜脈穿刺置管可以將造影劑直接注入髂靜脈，使髂靜脈及側(cè)支充分顯影，提高成像質(zhì)量。同時(shí)，經(jīng)股靜脈穿刺置管造影過程中通過導(dǎo)管測量髂靜脈受壓遠(yuǎn)端和近端的壓力對IVCS的診斷也具有重要價(jià)值：一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)下髂靜脈受壓部位兩端壓力差超過2 mm Hg,活動狀態(tài)下超過3 mm Hg有診斷意義[23]。

在髂靜脈受壓的解剖關(guān)系中,受壓形式以前后受壓多見,因此,髂靜脈造影檢查中單純前后位掃描大多數(shù)情況下并不能發(fā)現(xiàn)狹窄存在，準(zhǔn)確顯示髂靜脈狹窄程度需要使X線方向與髂靜脈前后徑保持垂直，實(shí)際操作存在困難[5]。近年來,隨著平板CT的應(yīng)用,髂靜脈造影中用平板CT代替正側(cè)位X線掃描可以得到髂靜脈的三維圖像，在判斷狹窄程度方面更加準(zhǔn)確。

3 治療

IVCS除引起下肢靜脈曲張、色素沉著等可影響美觀外，下肢水腫、潰瘍、靜脈性跛行以及深靜脈血栓形成嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，診斷明確后早期治療很有必要[7]，目前主要的治療方法包括非手術(shù)和手術(shù)治療2種。

3.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療包括物理治療和藥物治療。單純非手術(shù)治療無法解決髂靜脈壓迫的根本原因，主要用于緩解IVCS的早期癥狀或作為手術(shù)的輔助治療手段出現(xiàn)[24]。

3.1.1 物理治療 通過抬高患肢、進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和小腿的無張力運(yùn)動以及使用彈力襪、彈力繃帶及充氣加壓治療等物理治療可改善下肢靜脈回流,減輕患者下肢水腫及靜脈曲張癥狀[25]。

3.1.2 藥物治療 靜脈活性藥物，如黃酮類、七葉皂苷類、香豆素類等能夠增加靜脈張力,改善血管通透性,促進(jìn)淋巴和靜脈回流,緩解患者的下肢酸脹、沉重、疼痛和水腫等癥狀[25]。另外，對于下肢深靜脈血栓形成的患者，低分子肝素治療后華法林抗凝治療是目前最主要的藥物治療方案。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 開放手術(shù) 開放手術(shù)主要通過對髂靜脈進(jìn)行松解、轉(zhuǎn)流或使髂動脈改道等減輕髂靜脈的完全或不完全梗阻，改善下肢靜脈回流，達(dá)到治療目的。常見手術(shù)方法如下[26]。①髂動脈移位術(shù)：離斷髂總動脈后將其在髂總靜脈后方吻合；②髂動脈懸吊術(shù)：游離髂動靜脈,并對髂動脈進(jìn)行懸吊以解除髂靜脈受壓；③髂靜脈包裹術(shù)：通過外來材料在髂動靜脈接觸部位形成隔離,以解除髂動脈對靜脈的壓迫；④髂靜脈旁路移植術(shù)：通過自體血管在髂靜脈受壓狹窄段前后進(jìn)行轉(zhuǎn)流，改善下肢靜脈血液回流；⑤髂靜脈切開術(shù)：切開髂靜脈狹窄部位，清除異常組織后再縫合。因髂靜脈本身血流緩慢，同時(shí)手術(shù)損傷靜脈內(nèi)膜，術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)高，遠(yuǎn)期通暢率低，已逐步被血管腔內(nèi)治療所替代。目前，開放手術(shù)治療僅應(yīng)用于少數(shù)存在血管腔內(nèi)治療禁忌或髂靜脈長段閉塞，導(dǎo)絲無法通過的病例[6]。

3.2.2 血管腔內(nèi)治療 介入放射學(xué)的發(fā)展為IVCS帶來新的治療方法。以球囊擴(kuò)張聯(lián)合髂靜脈支架植入為主的血管腔內(nèi)治療并發(fā)癥少，成功率高，療效滿意，是目前IVCS的主要治療方法。關(guān)于血管腔內(nèi)治療時(shí)機(jī)的選擇，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。董國祥[6]認(rèn)為當(dāng)髂靜脈狹窄超過50%即需要治療，但同時(shí)他又指出，由于側(cè)支循環(huán)的作用，單純髂靜脈受壓甚至閉塞并不一定引起靜脈回流受阻，對于有豐富側(cè)支完全代償而沒有出現(xiàn)癥狀的患者，可不予處理。Lou等[3,27]的研究中，單純髂靜脈狹窄(狹窄率超過50%)、髂靜脈新鮮血栓及髂靜脈陳舊性血栓患者支架置入術(shù)后半年通暢率分別為93%、83%、50%。由此可見，治療時(shí)機(jī)的選擇與疾病預(yù)后關(guān)系密切。目前認(rèn)為當(dāng)出現(xiàn)髂靜脈狹窄超過50%、狹窄遠(yuǎn)端側(cè)支循環(huán)形成、靜息狀態(tài)下狹窄段前后壓力差超過2 mm Hg、活動狀態(tài)下壓力差超過3 mm Hg等任何一種情況，同時(shí)合并下肢癥狀即為IVCS的手術(shù)指證[6,7,28]。一直以來，血管腔內(nèi)治療需借助血管造影機(jī)的指引，由于造影劑及X線輻射的制約，造影劑過敏、腎功能不全以及妊娠等一度被認(rèn)為是血管腔內(nèi)治療的禁忌，隨著血管腔內(nèi)超聲的出現(xiàn)，它們已不再被視為禁忌。對于髂靜脈完全閉塞的病例，目前仍屬于血管腔內(nèi)治療的禁忌，不建議使用導(dǎo)絲強(qiáng)行通過，否則可能導(dǎo)致血管壁撕裂、盆腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥[28]。

目前，血管腔內(nèi)治療IVCS的技術(shù)成功率超過98%，并發(fā)癥發(fā)生率僅0%～8.7%[29,30]。Huang等[31]對65例支架置入隨訪，術(shù)后1、2年一期通暢率均超過90%。Yin等[32]報(bào)道121例支架術(shù)后4年一期通暢率仍能達(dá)到93.3%左右。除通暢率高外，血管腔內(nèi)治療IVCS的效果也相當(dāng)顯著，272例的隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后患者下肢靜脈曲張、水腫、潰瘍等改善率分別達(dá)到98.7%、84%和85%[7]。

在IVCS的血管腔內(nèi)治療中，關(guān)于球囊擴(kuò)張后是否需要一期放置支架，不同學(xué)者有不同的意見。多數(shù)學(xué)者[6,7,28]認(rèn)為對于狹窄率不足50%、擴(kuò)張過程球囊未見明顯受限或輕微受限、擴(kuò)張后血管回縮<30%者，可選擇單純球囊擴(kuò)張治療。大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張后癥狀改善不明顯，仍需支架支撐，以改善下肢靜脈回流，維持長期通暢。

對于出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的患者，既往觀點(diǎn)認(rèn)為宜先放置溶栓導(dǎo)管溶栓，待血栓溶解后再行球囊擴(kuò)張及髂靜脈支架植入。馮琦琛等[33]的研究顯示，球囊擴(kuò)張成形的時(shí)機(jī)并不影響溶栓效果，而且髂靜脈擴(kuò)張成形在導(dǎo)管直接溶栓之前實(shí)施能夠顯著縮短溶栓時(shí)間，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

在IVCS的腔內(nèi)治療中，支架類型與術(shù)后支架通暢率及并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。Murphy等[34]5年的隨訪資料顯示，982例接受靜脈專用支架Gianturco-Z形支架中僅12例出現(xiàn)同側(cè)下肢深靜脈血栓，3例出現(xiàn)對側(cè)深靜脈血栓；755例接受為動脈疾病設(shè)計(jì)的Wallstent支架術(shù)后出現(xiàn)同側(cè)及對側(cè)深靜脈血栓分別為37例和16例。Neglén等[35]報(bào)道Wallstent支架治療IVCS術(shù)后1年累積一期通暢率及二期通暢率分別為82%和92%，Wolf等[36]選擇靜脈專用支架Sinus-Venous支架，術(shù)后1年累積一期通暢率和二期通暢率則高達(dá)92%和100%。以上研究表明，靜脈支架治療IVCS通暢率高于為動脈疾病設(shè)計(jì)的支架，且術(shù)后血栓的發(fā)生率低。Raju等[37]通過對10名健康志愿者及345例IVCS的生物力學(xué)分析顯示，髂靜脈支架的最佳直徑為16 mm。Wolf等[36]認(rèn)為髂靜脈支架的支架應(yīng)該在16～20 mm，但專為這些直徑設(shè)計(jì)的動脈支架則很少；另一方面，髂靜脈有一定的活動度、深靜脈血栓形成后的髂靜脈病變范圍長、病變段靜脈管腔內(nèi)纖維組織對支架的垂直壓力大，動脈支架在活動度、長度及支撐力方面均不能滿足要求。新研發(fā)的Sinus-Venous、Veniti Vici和Zilver Vena等靜脈專用支架在直徑、長度、活動度及支撐力方面均能滿足IVCS的治療要求。因此，推薦選擇靜脈專用支架用于IVCS的治療。

4 小結(jié)

隨著檢查技術(shù)的進(jìn)步，血管內(nèi)超聲、CTV、MR、髂靜脈造影等檢查方法已能夠發(fā)現(xiàn)髂靜脈受壓后在解剖學(xué)及血流動力學(xué)方面的異常，為下一步治療提供依據(jù)，但目前IVCS的診斷仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)檢查結(jié)果與疾病嚴(yán)重程度之間的關(guān)系仍需進(jìn)一步研究。在IVCS的治療方面，血管腔內(nèi)治療安全性高，療效滿意，并發(fā)癥少，被大多數(shù)學(xué)者推薦，但關(guān)于治療時(shí)機(jī)的選擇仍存在爭議。在支架的選擇方面，靜脈專用支架術(shù)后通暢率更高，并發(fā)癥少，與動脈支架相比優(yōu)勢明顯，但靜脈專用支架術(shù)后1年初始通暢率并未達(dá)到100%，并發(fā)癥也并未完全消除。因此，髂靜脈支架的發(fā)展仍將是下一步研究的熱點(diǎn)。