高 宇,王偉明

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

腎俞穴是針灸臨床常用穴位，位于第2腰椎棘突下左右各旁開1.5寸，是足太陽膀胱經(jīng)第23個穴位。根據(jù)腧穴主治規(guī)律，其近治可用于腰椎間盤突出、腰扭傷、便秘、痛經(jīng)、腎絞痛[1]等；遠可治療哮喘、鼻炎、皮膚病[2]等；另外，依據(jù)穴位整體調(diào)節(jié)作用，其亦可對小兒身材矮小、糖尿病、慢性疲勞綜合征和失眠[3]有良性調(diào)節(jié)作用。腎俞穴解剖深層毗鄰腎臟以及腰動靜脈[4]，鄰近肝臟、脾臟，針刺過深或角度不當，可能致動靜脈出血或?qū)е履I臟損傷。為避免以上風(fēng)險，部分針灸臨床醫(yī)生對其或規(guī)避使用，或用而不敢達到一定深度[5]，影響臨床療效。本研究旨在回顧探討腎俞穴的針刺安全性研究現(xiàn)狀，以期對臨床有一定的指導(dǎo)意義。

1 腎俞穴的概況

1.1 腎俞穴定位和主治

腎俞之名和定位最早見于《靈樞·背俞》,曰：“腎俞在十四椎之旁，皆挾脊相去三寸所”?！澳I”是指腎臟，“俞”是指腧穴，意即腎的背俞穴，是腎氣輸注于腰背部的穴位。同時，也明確了腎俞的直接定位為“皆夾脊”，兩穴相距“三寸”，即均旁開脊柱一寸半。后世在其基礎(chǔ)上延續(xù)傳承，如直接定位在《針灸甲乙經(jīng)》記載：“腎俞，在第十四椎下，兩傍各一寸五分，刺入三分，留七呼，灸三壯。”《針灸大成》記載：“在平處立，以杖子約量至臍，又以此杖，當背脊骨上量之，知是與臍平處也。然后左右各寸半，取其穴，則腎俞也”。腎俞穴間接定位在元代王國瑞的《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》記載：“腎俞，在命門兩旁各一寸半”?，F(xiàn)今對腎俞定位均較明確，罕有爭議。在2006年中華人民共和國國家標準《腧穴定位與名稱》中規(guī)定：腎俞穴位于第2腰椎棘突下旁開1.5寸處[6]。另外，通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)，臨床針對腎俞穴常采用的針灸方式主要有毫針刺、溫針灸[7]、隔附子餅灸[8]和穴位注射[9]等。

關(guān)于腎俞穴的主治，《諸病源候論·中風(fēng)候》曰：“腎中風(fēng)，踞而腰痛，……，急灸腎俞百壯?！薄秱浼鼻Ы鹨健つI臟方》曰：“治腎風(fēng)虛寒方，灸腎俞百壯?！?認為可灸腎俞治療腰痛；南宋竇材所寫的《扁鵲心書》曰：“腎俞二穴, 凡一切大病，于此灸二三百壯?！碧岢霭哪I俞穴，可以防治多種疾病。目前，對腎俞穴主治作用的歸納主要有：疏通經(jīng)脈、調(diào)和氣血、益腎壯火、明目聰耳、舒筋活絡(luò)、祛濕散邪等[10]。其在臨床主要治療泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和腰部軟組織等相關(guān)疾病[1,11-12]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[13]，腎俞穴與腎臟關(guān)系密切，脊神經(jīng)節(jié)中存在能同時支配“腎俞”穴區(qū)和腎臟的感覺神經(jīng)元，構(gòu)成二者之間在感覺神經(jīng)系統(tǒng)中的聯(lián)系；另一方面，同節(jié)段交感鏈上存在分別支配“腎俞”穴和腎臟的不同節(jié)后神經(jīng)元。直刺腎俞穴可以改善神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)失調(diào)引起的運動性疲勞[14]；針灸腎俞穴也可上調(diào)中老年外周血中白介素-2、一氧化氮含量，進而增強調(diào)節(jié)免疫功能[15]。另外，艾灸包括腎俞穴在內(nèi)的背俞穴，可通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，影響內(nèi)分泌系統(tǒng)，還可以良性調(diào)節(jié)交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)的功能偏亢狀態(tài)[16]，恢復(fù)人體生理平衡。

1.2 腎俞穴的解剖結(jié)構(gòu)

目前對腎俞的解剖結(jié)構(gòu)研究較詳備，腎俞解剖層次由淺至深依次是：皮膚、淺筋膜、背闊肌腱膜、胸腰筋膜后層、豎脊肌、腰方肌及腰大肌。腎俞穴的初級傳入神經(jīng)主要來自第9胸椎至第4腰椎的脊神經(jīng)節(jié), 傳出神經(jīng)來自同節(jié)段的椎旁節(jié)和脊髓腹角的運動神經(jīng)元。在腎俞穴的淺層除了有第2、3腰神經(jīng)后支的皮支，還有伴行的動、靜脈；深層主要為第2、3腰神經(jīng)后支的肌支和相應(yīng)腰動、靜脈背側(cè)支的分支或?qū)僦А?/p>

需要注意的是，因為右腎比左腎約低半個椎體，且兩腎上端各距后正中線約3.8 cm，下端距后正中線約7.2 cm。所以一般右側(cè)腎俞穴在右腎下端的內(nèi)側(cè)，左側(cè)腎俞穴在左腎下端的內(nèi)下位置[17]。

2 腎俞穴的針刺方法

古代文獻中腎俞的針灸方法以艾灸為主，禁刺或淺刺。如《靈樞》曰：“腎腧在十四椎之傍，……，灸之則可，刺之則不可?！鼻宕t(yī)院攥寫的《刺灸心法要訣》云：“腎俞穴，……，灸三壯，禁針?！?自晉朝的《針灸甲乙經(jīng)》至明朝的《針灸大成》腎俞的針刺深度都是3分[10]。這一方面可能是因為古代針具材質(zhì)粗糙，影響操作安全，另外，也與古人解剖知識欠缺、對腎俞了解不夠深入有關(guān)。隨時代發(fā)展，腎俞淺刺或禁刺逐漸被解禁，漸有教材或標準推薦的腎俞針刺可以至一定深度，如在民國以后,臺灣相關(guān)的教科書《針灸科學(xué)》所載腎俞穴的針刺方式是選擇毫針針刺1寸5分，現(xiàn)在中國大陸通用的教科書《針灸學(xué)》所載腎俞穴的針刺方式是選用毫針針刺0.8～1.2寸。其相關(guān)的針刺角度，均為直刺。

關(guān)于腎俞穴的常規(guī)針刺方式，應(yīng)在針刺前排除腎俞穴的禁忌針刺情況(如患者出現(xiàn)劇咳、躁動不安等易于改變體位的癥狀)，使患者處于俯臥位或者側(cè)臥位，局部常規(guī)消毒，準確定位，施針時的手法應(yīng)輕柔，應(yīng)避免針刺過深及反復(fù)提插而刺傷腎臟[11]。并應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)和疾病特點，考慮患者接受度，選擇一定針刺深度和角度后確定留針時間，另外，對于一些特殊患者如年幼、惡病質(zhì)等不宜留針者，應(yīng)注意防止體位改變傷及腎臟。針刺結(jié)束后，醫(yī)者用一只手拇食指持消毒棉球輕按于針刺部位，另一只手持針順勢將針緩緩提至皮下后出針，出針后按壓針孔以防出血。

3 腎俞穴安全評估

針灸醫(yī)家歷來秉持安全針刺的理念，如《素問·刺禁論》曰：“無刺大醉”“無刺大怒”“無刺大勞人”“無刺新飽人”“無刺大饑人”等，詳述了應(yīng)避免針刺的患者群體，也從側(cè)面反映，針刺個體穴位的安全前提是首先保證良好的功能狀態(tài)。另外，其對針刺意外轉(zhuǎn)歸也描述得十分詳盡，如 “刺中肺，三日死；刺中心，一日死；刺中肝，五日死；刺中脾，十日死；刺中腎，六日死”，另也有“刺跗上，中大脈，血出不止死”“刺面，中溜脈，不幸為盲”等的記載?，F(xiàn)代臨床中，除外以上刺傷臟器、可能危及生命的針刺不良事件，常見的尚包括暈針、滯針、彎針、折針、血腫等[18]。但多與操作不當、腧穴定位不準、針具選擇不當、術(shù)前檢查不夠、消毒不嚴格等[19-20]有關(guān)，如采取預(yù)防措施、規(guī)范操作，多數(shù)針刺不良事件可以避免。

依腎俞穴解剖結(jié)構(gòu)，除外一般常見的暈針、滯針、局部血腫等針刺不良事件，還可能尚有疼痛、放電樣感覺等，針刺過深或角度不當時可能造成腎臟、脊髓、周圍神經(jīng)的受損或腹腔感染。以“針灸”“腎俞”和“不良事件”等為中文檢索詞，以“acupuncture”“shenshu(BL23)”和“adverse events”等為英文檢索詞，檢索相關(guān)的臨床文獻發(fā)現(xiàn)，針刺腎俞穴相關(guān)的不良事件并不多見，雖有報道顯示電針腎俞穴在內(nèi)的腰部穴位后出現(xiàn)的遲發(fā)性暈針現(xiàn)象[21]；也有毫針針刺包括腎俞穴在內(nèi)的腰部穴位后，誘發(fā)珠網(wǎng)膜下腔出血[21]、獲得性血友病[22]的個案，另外，也有針灸包括腎俞在內(nèi)的腰部穴位后引起腸穿孔、膽囊穿孔、動脈破裂、肝包蟲種植等的報道[23]。但以上針灸腎俞穴相關(guān)的不良事件，無法排除患者原發(fā)病、穴位定位不準、針灸選擇不當或醫(yī)者操作不規(guī)范等因素。不過，仍需注意的是，不良事件報告率低并不能代表不良事件發(fā)生率低[24]。雖然不良事件中直接提到腎俞的文獻較少，但是腎俞作為腰部常用穴位且毗鄰肝臟、脾臟、腎臟和脊髓，其發(fā)生不良事件的風(fēng)險仍需重視。

與針灸不良事件相關(guān)的因素眾多，包括患者年齡和性別因素、體質(zhì)因素、病情差異、氣候環(huán)境等，但一般情況下，針刺刺激量過大、刺激手法不當多是決定因素，針刺腎俞相關(guān)的不良事件如損傷腎臟、脊髓、周圍神經(jīng)或?qū)е赂骨桓腥?，也多與不當?shù)尼槾檀碳は嚓P(guān)。針灸臨床的目的是追求療效的最大化，穴位不同解剖層次的物質(zhì)結(jié)構(gòu)各異，導(dǎo)致不同的刺激深度的療效會有側(cè)重。如腎俞淺層的皮區(qū)和深層的肌層神經(jīng)階段不同，進針深度的不同所致的效果也會不同[25]。雖然，腎俞穴淺刺2.6～4 cm有鎮(zhèn)痛[26]和全身性調(diào)整[27]作用，針刺安全性高，但有觀點認為：在一定范圍內(nèi)，對某些疾病，針灸刺激量越大針灸療效越好，如在改善腰椎功能方面上，深刺(6～7 cm)相關(guān)穴位(包括腎俞穴)會優(yōu)于淺刺(2～3 cm)[28]。然而，應(yīng)警惕的是，一味追求療效最大化而忽略隨之增高的風(fēng)險，并不可取。因此，臨床中應(yīng)考慮到導(dǎo)致腎俞針刺不良事件相關(guān)的影響因素。根據(jù)不同的患者、不同的疾病而針刺不同的深度，在保證患者安全的前提下，進而達到治療效果最大化。

明確腎俞穴的安全針刺深度、角度是保證針刺安全的關(guān)鍵，因患者性別、體型的不同，腎俞針刺安全深度存在差異，左右側(cè)的腎俞穴也會因解剖結(jié)構(gòu)差異而有不同。有學(xué)者使用MRI測量不同方向針刺腎俞穴的深度和角度[29]后發(fā)現(xiàn)：向內(nèi)針刺及直刺時腎俞穴男性危險角度大于女性, 向內(nèi)針刺右側(cè)腎俞穴危險深度大于左側(cè)。另有學(xué)者[30]應(yīng)用CT斷層技術(shù)和斷面解剖學(xué)測量腎俞穴的適宜直刺深度、斜刺距離和角度。結(jié)果顯示,左側(cè)腎俞穴的直刺安全深度32.2～50.1 mm，右側(cè)安全深度32.1～50.3 mm；斜刺左側(cè)腎俞穴的安全深度33.9～55.7 mm，安全角度57.24°～65.7°；斜刺右側(cè)腎俞穴的安全深度32.8～55.3 mm，安全角度55.2°～65.5°。因此，在臨床上欲保證針刺腎俞穴安全，針對較瘦的患者，直刺深度應(yīng)控制在32 mm內(nèi)，肥胖患者可控制在50 mm以內(nèi)，向內(nèi)斜刺時，以角度60°左右為宜，進針深度可在32～65 mm選擇。

4 小結(jié)

腎俞穴是臨床常用穴位，位于第2腰椎棘突下左右各旁開1.5寸。臨床常用來治療泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和腰部軟組織等相關(guān)疾病。腎俞穴深層雖然毗鄰腰動靜脈和腎臟、肝臟等腹腔臟器，但規(guī)范針刺腎俞穴一般較安全，首先患者應(yīng)處于俯臥位或者側(cè)臥位，然后醫(yī)者局部常規(guī)消毒、準確定位，進而輕柔進針，依患者體質(zhì)、接受度和疾病特點，針刺深度以32～65 mm為宜，多為直刺或向內(nèi)斜刺60°。針對針刺腎俞穴過程中出現(xiàn)的一般不良事件如暈針、彎針、局部血腫等，應(yīng)按照規(guī)范處理程序采取措施，并向患者解釋清楚、消除患者緊張情緒。如患者出現(xiàn)腰部或腹腔疼痛、腎區(qū)叩擊痛、血尿、血壓下降等，則應(yīng)密切觀察患者生命體征和病情變化，必要時及時送急救處理[31]。

保證腎俞穴的針刺安全，是后續(xù)針刺腎俞起效的基礎(chǔ)。臨床針刺腎俞過程中，除要嚴格掌握安全針刺的深度、角度，還應(yīng)準確把握可能導(dǎo)致針刺腎俞不良事件的影響因素。在保證針刺安全、患者接受度高和依從性好的基礎(chǔ)上，以求達到臨床療效的最大化。但需要注意的是，腎俞穴臨床針灸干預(yù)方式多樣，其他如火針、溫針灸、艾灸等方式下的針灸安全性，本研究未述及；另外，腎俞穴臨床也多與其他穴相配伍使用，腎俞與其他腧穴合用時的安全性是否與腎俞穴單獨針刺時一致也尚無定論。因此，未來仍需要廣泛借助現(xiàn)代科技手段，探討不同針灸方式干預(yù)腎俞穴的安全性以及不同腧穴配伍狀態(tài)下的針灸干預(yù)腎俞穴的安全性。同時，應(yīng)進一步闡明安全針刺腎俞前提下，針刺腎俞的優(yōu)勢病種、具體參數(shù)和相關(guān)機制，以更好地指導(dǎo)針灸臨床決策。