魯 海，胡佳慧，韓李莎，張春紅，陳付艷△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300193；2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617；3.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300193)

目前，針刺療法在國內(nèi)外被廣泛運用于疾病的防治，無論是在臨床實踐還是動物實驗均顯示其具有可靠的療效，對于針刺作用機(jī)制的探索也成為研究的熱點[1]。通過制造不同疾病的模型鼠，嘗試對“針刺如何起效”等問題從機(jī)制上探討?？v觀針刺過程，從針刺形式，到選穴配穴，再到針刺效應(yīng)的產(chǎn)生，均需要經(jīng)過合理的辨證選擇。根據(jù)不同的研究目的和疾病對象，針刺參數(shù)選擇可存在特異性，但總體應(yīng)用原則也應(yīng)有一定的規(guī)律可循。本研究以施針主客體為切入點，抓兩頭看中間，分析近年來針刺鼠類實驗在針刺形式、選穴配伍及得氣效應(yīng)方面的研究進(jìn)展。

1 施針主體的選擇

針刺是一種由操作者主導(dǎo)的醫(yī)療行為，而針刺作為直接的操作工具，目前使用比較普遍的為手針和電針。而在實際針刺鼠類實驗中，由于電針可代替人做較長時間的持續(xù)運針，節(jié)約了大量人力勞動，且可重復(fù)性好，故絕大部分都采用電針干預(yù)。兩種不同性質(zhì)的刺激產(chǎn)生的理論背景、刺激方式不同，其臨床效應(yīng)甚至產(chǎn)生效應(yīng)的途徑與機(jī)制應(yīng)各有差異[2]。

郭穎等[3]比較夾脊電針與手針對ALS-SOD1G93A轉(zhuǎn)基因小鼠腰髓前角運動神經(jīng)元形態(tài)學(xué)的影響。結(jié)果顯示，小鼠腰髓前角運動神經(jīng)元數(shù)目增多，神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)形態(tài)有所改善，空泡化減少，夾脊電針改善效果優(yōu)于手針治療(P<0.05)。黃曉真等[1]研究發(fā)現(xiàn)，與電針比較手針FMR1基因敲除小鼠長強(qiáng)穴可增加皮質(zhì)區(qū)BDNFmRNA、CREBmRNA表達(dá)量，縮短逃避潛伏期，延長原平臺象限時間/逃避潛伏期(均P<0.05)。手針改善小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力及異常行為活動，效果優(yōu)于電針。曹徵良等[4]比較手針和電針刺激對圍絕經(jīng)期綜合征的療效差異及性激素水平的影響。兩組治療期及隨訪期平均24 h烘熱積分、MRS、MENQOL評分及血清性激素水平均無明顯差異，兩者調(diào)節(jié)作用相當(dāng)。

目前電針在一定程度上減少了手針的個體化差異，被廣泛用于動物試驗中，但兩者在實驗中的療效并未有明顯差異。對于傳統(tǒng)針刺干預(yù)機(jī)制的探討，應(yīng)立足于經(jīng)絡(luò)、腧穴、針刺手法等整套針刺療法展開研究，最大程度的模擬臨床實際方可，而只注重簡便化的施針操作、忽略針刺手法似乎是不合理的。

2 施針對象的選取

2.1 選穴

經(jīng)穴是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于體表經(jīng)絡(luò)線上的特殊部位，是疾病的反應(yīng)點和針刺的刺激點。每個經(jīng)穴由于其所處位置不同、所屬經(jīng)脈不同、所屬臟腑不同而具有不同刺激效應(yīng)，不同經(jīng)穴也可能具有相同或相似的效應(yīng)，稱之為經(jīng)穴“特異性”[5]。經(jīng)穴特異性是決定腧穴配伍效應(yīng)差異的重要因素，而經(jīng)穴的選擇既有異經(jīng)相配，又有同經(jīng)相伍。

2.1.1 經(jīng)穴特異性 牟蛟等[6]研究針刺“水溝”穴抑制MCAO大鼠海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞壞死的特異性效應(yīng)。結(jié)果顯示，穴位組總體效應(yīng)趨勢優(yōu)于非穴位組，穴位針刺更能有效抑制 MACO大鼠神經(jīng)細(xì)胞壞死，縮小腦缺血后梗死面積，具有穴位特異性優(yōu)勢。張華軍等[7]研究發(fā)現(xiàn)電針百會和足三里可以改善PSD小鼠的行為學(xué)異常，而非穴組無抗抑郁作用，從而否認(rèn)了針刺百會和足三里的安慰劑作用。嚴(yán)明娜等[8]研究發(fā)現(xiàn)，較非穴，高頻電針內(nèi)關(guān)穴心肌缺血情況有所改善，且內(nèi)關(guān)穴區(qū)皮膚血流灌注量變化顯著。反應(yīng)了經(jīng)穴的特異性與臟腑-經(jīng)穴特異性，提示心肌處于不同狀態(tài)時，內(nèi)關(guān)穴有一定的特異性反應(yīng)價值。

2.1.2 異經(jīng)選穴 蔡榮林等[9]比較電針心經(jīng)穴對心肌缺血大鼠下丘腦室旁核神經(jīng)元電活動的影響。分析顯示電針心經(jīng)組，大鼠下丘腦室旁核神經(jīng)元總放電頻率及局部場電位頻譜能量均顯著低于肺經(jīng)組(均P<0.01)。針刺心經(jīng)穴可顯著降低下丘腦室旁核中間神經(jīng)元活動，激活投射到下丘腦室旁核的錐體神經(jīng)元活動，抗心肌缺血效應(yīng)強(qiáng)于肺經(jīng)穴。羅麗等[10]比較針刺三陰交與關(guān)元穴對寒凝證類痛經(jīng)大鼠左右三陰交穴區(qū)溫度失衡的影響，結(jié)果顯示，三陰交穴在針刺5 min時、針刺后50～60 min作用顯著，而關(guān)元穴僅在針刺后40～60 min作用顯著。故針刺本經(jīng)三陰交穴即時效應(yīng)更明顯。魏歆然等[11]研究發(fā)現(xiàn)針刺本經(jīng)穴(百會+神門)，升高失眠大鼠下丘腦、視交叉上核及血漿中的MT含量優(yōu)于他經(jīng)穴(百會+三陰交)組(均P<0.05)。固定百會穴配伍本經(jīng)穴(神門)針刺可有效改善大鼠失眠狀況，從而提高腧穴配伍效應(yīng)。

2.1.3 同經(jīng)選穴 張學(xué)君等[12]比較電針督脈不同穴對自閉癥模型大鼠學(xué)習(xí)記憶能力及海馬CA1區(qū)PSD-95蛋白表達(dá)的影響，結(jié)果顯示，電針百會與長強(qiáng)比較，逃避潛伏期、原平臺象限游泳路程/總路程和PSD-95蛋白表達(dá)均無明顯差異。單獨電針長強(qiáng)穴或百會穴均可改善自閉癥模型大鼠的學(xué)習(xí)和記憶能力，兩者療效相當(dāng)。張文奎等[13]研究發(fā)現(xiàn)針刺脾經(jīng)血海穴降低Ⅱ型糖尿病小鼠總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇水平，升高高密度脂蛋白膽固醇水平，均優(yōu)于三陰交穴和公孫穴(均P<0.05)。故同經(jīng)選穴則針刺脾經(jīng)血海穴改善血脂作用最強(qiáng)。

直接針刺經(jīng)穴，對于經(jīng)穴的選取與腧穴的配伍治療不同的疾病應(yīng)有不同的要求。選穴則是影響腧穴配伍效應(yīng)的關(guān)鍵因素[14]。由于腧穴的協(xié)同與拮抗效應(yīng)，實驗中多選取個數(shù)較少的直接有效的經(jīng)穴進(jìn)行驗證，故總體效應(yīng)而言，本經(jīng)選穴優(yōu)于異經(jīng)選穴。此處的“本經(jīng)”應(yīng)包含三層含義，一為病變臟腑所屬的經(jīng)絡(luò)；二為病變部位所在的經(jīng)絡(luò)；三為疾病病位所屬的經(jīng)絡(luò)。同時根據(jù)“經(jīng)穴-臟腑相關(guān)”理論，循經(jīng)取穴效果更佳。針對于同經(jīng)腧穴比較，應(yīng)根據(jù)所選腧穴的穴性去定奪，治療疾病與腧穴主治病候越相近，效果越好。正如《針灸大成》所言：“能識本經(jīng)之病，又要認(rèn)交經(jīng)正經(jīng)之理，則針之功必速矣?！?/p>

2.2 腧穴配伍

腧穴配伍是基于針灸選穴原則，結(jié)合臨床和腧穴主治特性，選擇兩個以上作用相近的腧穴進(jìn)行配伍，發(fā)揮協(xié)同增效作用，提高療效的方法[15]。從腧穴配伍的概念出發(fā)，提出選穴是影響腧穴配伍的關(guān)鍵因素，其中按部選穴與循經(jīng)選穴是腧穴配伍的基本方法，辨證選穴與對癥選穴是腧穴配伍的基本要求[14]。因此腧穴作為針刺操作的客體——直接干預(yù)對象，不同腧穴的作用特異，不同的腧穴配伍效應(yīng)也有差異。常見的腧穴配伍方法可分為分經(jīng)配伍、分部配伍及特定穴配伍[15]。

2.2.1 分經(jīng)辨證配穴 翟恒等[16]比較針刺不同穴組對慢性疲勞綜合征小鼠行為及抗氧化能力的影響，結(jié)果顯示，針刺各組腧穴均能對CFS小鼠起到明顯的治療作用，其中合谷+太沖+足三里穴組減少血清MDA含量、升高SOD及GSH-PX活性優(yōu)于合谷+太沖組、合谷+太沖+三陰交組(均P<0.05)，其配伍作用更符合CFS的基本病機(jī)。張麗等[17]研究顯示，電針雙內(nèi)關(guān)穴+雙足三里穴+關(guān)元穴升高心肌缺血損傷大鼠心肌SOD、GSH-PX活性、降低MDA含量優(yōu)于雙內(nèi)關(guān)+雙神門+膻中(均P<0.05)。腧穴配伍針刺法具有很好的保護(hù)心肌缺血的效果，能夠有效減輕心肌細(xì)胞變性及心肌組織的損害。其配伍作用更符合心肌缺血損傷的基本病機(jī)(補(bǔ)虛寫實)。

2.2.2 分部配穴 顏培宇等[18]比較分部配穴針刺對免疫抑制大鼠T細(xì)胞極化及相關(guān)因子的影響，結(jié)果顯示，頭穴加體穴組可提高免疫抑制大鼠外周血CD4+TC含量及IFN-r水平、降低IL-4水平，優(yōu)于單獨體針組、頭針組(均P<0. 05)。頭針加體針的配穴方式可顯著提高免疫抑制大鼠血中CD4+T淋巴細(xì)胞的含量，促使TH細(xì)胞向Th1型轉(zhuǎn)化，增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫的功能，療效優(yōu)于單部位針刺。羅本華等[19]研究發(fā)現(xiàn)不同分部配穴(腹穴、腹背穴及腹背穴)法針刺均能顯著降低SAMP8小鼠老化度評分，也均可顯著改善認(rèn)知功能損害。其中，隱蔽平臺試驗，針刺背俞穴組起效早但療效不穩(wěn)定，而針刺腹背穴療效穩(wěn)定；反向試驗，針刺腹穴組顯示更快和更穩(wěn)定的作用。3種配穴法均能抵抗SAMP8快速老化進(jìn)程，改善認(rèn)知功能障礙，但改善特點不同。

2.2.3 特定穴配穴 李心沁等[20]觀察針刺八會穴(陽陵泉、懸鐘)對大鼠骨折愈合及骨痂形成影響。針刺2周后，特定穴組與普通經(jīng)穴組纖維性骨痂減少，骨性骨痂以及軟骨增多；4周后兩組骨性骨痂所占比例相近，但特定穴組骨性骨痂更成熟。故針刺特定穴更有利于骨折愈合及骨痂形成。在與陽性藥物的對照實驗中，針刺特定穴配伍穴方(合募配穴)治療慢性酒精肝損傷大鼠[21]及腸易激綜合征大鼠[22]也顯示出一定的優(yōu)勢。

將所選腧穴有機(jī)結(jié)合起來，相須或相使而用，則是選穴配伍完整的辨證思維過程[14]。辨證配穴、按部配穴及特定穴配穴3種配穴法，各有所長，其目的均為選取主治功效相同或相近的“同功穴”，使腧穴配伍產(chǎn)生協(xié)同增效作用[23]。在中醫(yī)整體觀念、辨證論治原則下，應(yīng)將辨證配穴始終貫穿于針灸實踐中。鼠類體型小、選穴少，腧穴間的相互作用可能與腧穴的針刺信號傳導(dǎo)途徑有關(guān)[7]。在少而精的基礎(chǔ)上如何針刺信號傳導(dǎo)途徑相同的腧穴達(dá)到了該途徑的極限值，是腧穴配伍基礎(chǔ)研究的重要內(nèi)容。

3 施針效應(yīng)體現(xiàn)——得氣

得氣或氣至與否是衡量針刺效應(yīng)的最為準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)?！鹅`樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效”。

齊丹丹等[24]比較不同得氣狀態(tài)下針刺對寒凝證類痛經(jīng)模型大鼠中樞阿片受體影響的研究。結(jié)果顯示，期望“得氣”組寒凝證類痛經(jīng)模型大鼠中腦κ受體、μ受體mRNA的表達(dá)，脊髓內(nèi)κ受體、μ受體mRNA的表達(dá)均較期望“不得氣”組增強(qiáng)(均P<0.05)，故整體鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)于期望“不得氣”組。同類研究[25-26]發(fā)現(xiàn)針刺三陰交穴得氣組較未得氣組能明顯延長痛經(jīng)模型大鼠子宮扭體潛伏期、減少扭體次數(shù)、降低扭體評分(均P<0.01)，緩解子宮收縮；擴(kuò)張子宮微血管、毛細(xì)血管(P<0.05)，改善子宮微循環(huán)障礙；顯著降低子宮PGF2αmRNA表達(dá)水平(P<0.01)，調(diào)節(jié)子宮內(nèi)分泌。

得氣作為施針效應(yīng)的指征，考評干預(yù)措施有效性的重要指標(biāo)，包括“針感”和“針下得氣感”。于針刺鼠類實驗中，雙方面得氣體驗均不明顯，而在針刺效應(yīng)體現(xiàn)上，是否得氣確實存在差異[24-26]。實際上，得氣是一個包含從選用適合的針刺形式、腧穴、腧穴配伍及手法而達(dá)到氣調(diào)而止的寬泛概念?？v觀整個針刺過程，得氣應(yīng)理解為在達(dá)到治療目的過程中的方式方法，涵蓋了針感的部分范疇[27]。需要注意的是，目前對得氣研究中，主要集中于易感知的顯性針感，多忽視不易被感知的隱性針感，動物實驗中或為隱性針感者多[28]。

4 小結(jié)

在針刺鼠類實驗中，電針和手針是兩種不同性質(zhì)的刺激，不同的針刺方式，其針刺信號不同，其傳入途徑、產(chǎn)生的效應(yīng)及機(jī)制、作用的靶點等均可能存在差異。而且不同的疾病，甚至相同的疾病在不同的時期，對不同的針刺刺激方式的反應(yīng)、傳入途徑、產(chǎn)生的效應(yīng)及機(jī)制都可能不同，而目前的實驗中為保持操作的一致性多采用電針干預(yù)。傳統(tǒng)針灸以徒手操作配合針刺手法發(fā)揮針刺效應(yīng)，動物實驗應(yīng)與臨床保持一致，以更好的闡釋作用機(jī)制。

經(jīng)穴是針刺作用的基石，施針于經(jīng)穴可起到相應(yīng)的“經(jīng)穴-經(jīng)絡(luò)-機(jī)體”調(diào)節(jié)作用。針刺驗證選穴應(yīng)善識“本經(jīng)”效穴，善用同經(jīng)“同穴”；經(jīng)穴配穴是針灸臨床實踐的精華，依據(jù)病因病機(jī)的辨證配穴，做到了理法方穴的一致，局部配穴可發(fā)揮良好的近治作用，特定穴配伍又可凸顯特效腧穴的特殊性能和作用。合理使用腧穴配伍方法，抓住主證、辨明病機(jī)、明了穴性、配伍精當(dāng)，發(fā)揮協(xié)同作用，則可提高臨床療效，尤應(yīng)重視特定穴的配伍使用，?？善鸬绞掳牍Ρ兜男Ч?。針刺對于經(jīng)穴的有效刺激，可用“得氣”來衡量，但在鼠類實驗中，隱性得氣的識別是關(guān)鍵，如何表征動物的得氣效應(yīng)值得深入探討。

在現(xiàn)代科技不斷發(fā)展的今天，基于傳統(tǒng)中醫(yī)理論，將fMRI、SPECT、PET等可視化技術(shù)運用于針刺形式、穴位效應(yīng)、配穴效應(yīng)及得氣效應(yīng)的研究對深入客觀化認(rèn)識針刺效應(yīng)及機(jī)制、優(yōu)化參數(shù)具有重要意義。