林麗霞，崔向琴，韓雅欣，梁安琦，曾東杰，陳義嬌，單利娜，劉步平

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510400)

原發(fā)性痛經(jīng)(Primary dysmenorrhea，PD)約占痛經(jīng)36.06%[1]，嚴(yán)重影響患者工作和生活質(zhì)量，約30%患者因此曠工、曠課[2]，然大多數(shù)患者選擇未求醫(yī)[3]。目前，該病西醫(yī)首選非甾體抗炎藥、避孕藥等治療[4]，但非甾體抗炎藥結(jié)合避孕藥治療仍有20%～25%無效且遠(yuǎn)期療效差、價格昂貴、副作用多[5]。針刺治療PD具有療效確切、無副作用、價格低廉等優(yōu)勢[6-9]，但目前選穴不一。單穴針刺治療PD能減輕患者痛苦，減少針刺恐懼，節(jié)省治療時間，近年來相關(guān)臨床應(yīng)用及機(jī)制研究的報道逐漸增多，值得總結(jié)推廣。

1 文獻(xiàn)概況

檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字化期刊群、Embase、PubMed、Cochrane Library中有關(guān)針刺單穴治療PD的臨床研究，中文檢索詞包括原發(fā)性痛經(jīng)、經(jīng)行腹痛、功能性痛經(jīng)、針刺、針、電針、毫針、溫針、火針、皮膚針、三棱針、皮內(nèi)針、芒針、頭針、眼針、腕踝針、腹針，英文檢索詞包括dysmenorrhea、primary dysmenorrheal、menstral pain、painful menstruation、acupuncture、needle、acupoint、randomized controlled trial、RCT等，檢索時間自建庫至2018年10月30日。從檢索結(jié)果中篩選出針刺單穴治療PD的臨床研究。

共納入中文臨床研究50項(xiàng)，英文臨床研究4項(xiàng)。共3764例(治療組、對照組分別為2186、2578例)。其中約有1/5的研究采用了單盲法、描述了隨機(jī)隱藏、多中心納入實(shí)驗(yàn)者、Jadad評分達(dá)4分或以上；近1/5的研究描述試驗(yàn)過程中試驗(yàn)者的脫落；僅有少數(shù)研究為非隨機(jī)對照試驗(yàn)、未提及隨機(jī)和隨機(jī)方法、設(shè)置與健康志愿者對比、提及試驗(yàn)者不良反應(yīng)。

2 機(jī)制研究

目前針刺單穴治療PD作用機(jī)制研究的文獻(xiàn)較多，主要集中在針刺可刺激宮體、宮頸與脊髓重疊的神經(jīng)節(jié)段、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝緩解子宮痙攣、刺激中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、改善子宮微循環(huán)、激活痛調(diào)域系統(tǒng)、調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)。但Shi GX等[10]發(fā)現(xiàn)單刺三陰交治療PD的即刻鎮(zhèn)痛作用可能與前列腺素水平無關(guān)，劉學(xué)蓮等推斷可能[11-12]與改善子宮微循環(huán)障礙、加快子宮血流速度有關(guān)。張青[13]發(fā)現(xiàn)針刺三陰交可以緩解PD患者的疼痛，可改變軀體運(yùn)動感覺中樞和邊緣系統(tǒng)與海馬rs-fc，可能與針刺治療PD的中樞機(jī)制有關(guān)。張琪[14]在針刺治療PD前后掃描fMRI，發(fā)現(xiàn)前扣帶回、前額葉皮質(zhì)區(qū)域及丘腦的腦功能活動變化可能是針刺三陰交治療PD的主要中樞機(jī)制。李慧[15]、羅霄[16]發(fā)現(xiàn)針刺三陰交治療PD的鎮(zhèn)痛效果可能是通過多個功能腦區(qū)相互作用而實(shí)現(xiàn)。陳香竹[17]通過PET-CT掃描PD患者顱腦發(fā)現(xiàn)：針刺三陰交后，PD患者部分腦區(qū)葡萄糖代謝增高；針刺三陰交治療PD緩解疼痛可能與顛上回、額上回、顛中回、中央顳區(qū)模前葉相關(guān)腦區(qū)相關(guān)。中醫(yī)主張思內(nèi)揣外，認(rèn)為內(nèi)臟在體表有相對反應(yīng)點(diǎn)。佘延芬等[18]發(fā)現(xiàn)PD患者三陰交的電阻值失衡現(xiàn)象較正常人明顯，推測三陰交是PD患者的體表反應(yīng)點(diǎn)之一。辛思源等[19]發(fā)現(xiàn)電針三陰交對前位子宮痛經(jīng)及伴隨癥狀的緩解有相對特異性效應(yīng)，但電針三陰交治療寒濕凝滯型PD的效應(yīng)與子宮位置無關(guān)[20]，提示探討針刺單穴治療PD的作用機(jī)制應(yīng)注意中醫(yī)辨證分型。

針刺單穴治療PD的機(jī)制，主要進(jìn)行了前列腺水平、子宮微循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、葡萄糖代謝、三陰交穴的電阻值、子宮位置與痛經(jīng)關(guān)系等方面的研究，但研究深度不夠、相應(yīng)機(jī)理欠完善、高質(zhì)量文獻(xiàn)較少。且針刺單穴治療PD的臟腑經(jīng)絡(luò)理論方面的研究罕見，今后尚需開展大樣本、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)。

3 臨床效應(yīng)

3.1 三陰交穴

中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)交會，胞宮與此三藏均有關(guān)；足三陰經(jīng)與任脈交會，任脈起于胞宮，三陰交為足三陰經(jīng)的交會穴與胞宮有著密切的聯(lián)系。針刺三陰交可活血調(diào)經(jīng)、通調(diào)氣血，故有鎮(zhèn)痛作用。此外，古代現(xiàn)代均有大量文獻(xiàn)記載三陰交為治療PD的經(jīng)驗(yàn)穴，臨床上采用多元化研究手段。常用的干預(yù)措施有體針、電針、電浮針等，通過與藥物、隨意點(diǎn)、假針刺、其他單穴及三陰交與其他穴組合的隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察有效率、VAS、CMSS、SF-MPQ、頭顱fMRI、子宮動脈血流、PET-CT、激素水平變化等展開研究。

3.1.1 體針 體針是臨床針刺治療中最常用的方法之一。韓瑩等通過展開3項(xiàng)研究分別將PD患者隨機(jī)分為三陰交組、隨意點(diǎn)組[21]；針刺三陰交組、三陰交假針刺組、針刺隨意點(diǎn)組、針刺十七椎組[22]；針刺組、假針刺組[23]。結(jié)果3項(xiàng)試驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)針刺單穴三陰交治療PD可改善VAS、CMSS評分，有較好的鎮(zhèn)痛效果，其中1項(xiàng)研究證實(shí)針刺三陰交與十七椎均有確切的鎮(zhèn)痛作用，且針刺三陰交治療PD鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于十七椎。三陰交作為單穴治療PD有效。孫銘聲等[24]發(fā)現(xiàn)對PD患者針刺三陰交及針刺三陰交、關(guān)元均有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，說明臨床單針三陰交或選取三陰交協(xié)同關(guān)元治療PD亦獲效甚佳。與藥物對比，Sriprasert I等[25]發(fā)現(xiàn)針刺三陰交是治療中重度PD有效的方法，其療效與口服避孕藥相當(dāng)，且副作用小，提示針刺三陰交對不同程度的PD均獲效。

有研究認(rèn)為單刺三陰交治療PD鎮(zhèn)痛作用優(yōu)于單刺十七椎，也有研究認(rèn)為單刺三陰交、地機(jī)、十七椎治療PD均可即刻止痛[20]，但單刺十七椎效果優(yōu)于單刺三陰交和單刺地機(jī)，單刺三陰交與單刺地機(jī)療效相似。

3.1.2 電針 Ma YX等[26]通過前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)相對懸鐘和非經(jīng)穴，電針三陰交具有即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并可緩解痛經(jīng)和減輕癥狀。宋佳杉等[27]通過多中心研究三陰交、懸鐘、非穴的累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)發(fā)現(xiàn)針刺三陰交對PD患者的累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于懸鐘穴、非穴。

3.1.3 電浮針 職良喜[28]通過將PD患者隨機(jī)分為電浮針組、浮針組和藥物組，針刺兩組均取三陰交穴。發(fā)現(xiàn)電浮針刺激三陰交對PD的鎮(zhèn)痛作用臨床療效顯著優(yōu)于藥物組。

綜上所述，體針、電針、電浮針針刺三陰交均對PD患者具有鎮(zhèn)痛作用，有研究認(rèn)為針刺三陰交鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于十七椎，但也有研究結(jié)果相反；電針治療PD具有累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)；針刺治療PD可能與多個功能腦區(qū)有關(guān)，尚需大樣本、多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí)；單刺三陰交與單刺地機(jī)療效相當(dāng)；單刺三陰交可治療PD，對不同程度痛經(jīng)患者均可獲效，三陰交協(xié)同關(guān)元也可治療PD。

3.2 十七椎穴

十七椎位于第5腰椎棘突下，雖為經(jīng)外奇穴但屬于督脈。中醫(yī)經(jīng)脈理論認(rèn)為督脈為“陽脈之海”，總督一身陽氣，具有散寒祛濕、通陽行氣的作用，且督脈起于胞中，十七椎位于腰骶部與胞宮相近，針刺可起到局部治療作用。西醫(yī)解剖學(xué)上，十七椎穴淺層有神經(jīng)分支支配子宮平滑肌，故針刺該穴可緩解子宮平滑肌痙攣而達(dá)到鎮(zhèn)痛的作用。臨床上，多從十七椎單穴與十七椎等多穴對比探討治療PD的臨床療效、選取十七椎單刺探討針刺治療PD的最佳介入時機(jī)和留針時間。

3.2.1 單穴與多穴對比 通過針刺十七椎治療PD患者,杜冬青等[29]發(fā)現(xiàn)十七椎是治療PD的有效穴位，可于經(jīng)前單用十七椎穴治療PD；張磊等[30]發(fā)現(xiàn)針刺十七椎治療PD具有累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)。較多研究對比針刺單穴(十七椎)與多穴(十七椎、次髎、地機(jī)、三陰交)的臨床療效：陳少宗等[31-32]發(fā)現(xiàn)兩組均對PD患者有明顯的即時止痛作用，但留針后期多穴組的即時止痛作用明顯優(yōu)于單穴組，且針刺多穴組的即時止痛作用在多個時點(diǎn)明顯優(yōu)于單穴組[33]，因此認(rèn)為恰當(dāng)配穴可提高臨床療效。也有研究發(fā)現(xiàn)疼痛時針刺兩組穴位均對中度PD患者有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，針刺治療中度PD可單取十七椎[34-35]；秦燕等[36]發(fā)現(xiàn)針刺十七椎及多穴均對PD患者有鎮(zhèn)痛效應(yīng)，針刺治療PD即刻鎮(zhèn)痛可單取十七椎穴；但馬玉俠等[37]發(fā)現(xiàn)針刺單穴和多穴治療PD均有較好療效且效果相當(dāng)，可單純針刺十七椎治療PD。

綜上，有研究認(rèn)為針刺單穴十七椎療效與針刺十七椎等多穴療效相當(dāng)，可單取十七椎治療不同疼痛程度的PD患者，但也有患者認(rèn)為多穴干預(yù)療效明顯優(yōu)于單穴。Ma XY等[38]通過大樣本、多中心、隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)多穴組經(jīng)前針刺改善痛經(jīng)癥狀效果較單穴組好，疼痛即刻單刺十七椎療效較好，可單刺十七椎治療PD。

3.2.2 介入時機(jī) 于巖瀑等[39]發(fā)現(xiàn)經(jīng)前與疼痛即刻針刺十七椎均對PD有療效，經(jīng)前針刺療效較好。張曉寧[40]也發(fā)現(xiàn)經(jīng)前與疼痛時針刺十七椎穴均可顯著改善PD患者疼痛的性質(zhì)，但疼痛時效果優(yōu)于經(jīng)前針刺。也有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)前與疼痛即刻針刺十七椎治療PD均有顯著療效，但不同介入時機(jī)療效無顯著性差異[41-42]。

綜上，經(jīng)前與疼痛即刻單刺十七椎均有療效，但二者的臨床療效優(yōu)劣現(xiàn)有研究尚無統(tǒng)一定論。

3.2.3 留針時間 柳春梅等發(fā)現(xiàn)單刺十七椎對PD患者的即刻止痛作用留針30 min優(yōu)于留針20 min[43]；也可改善不同性質(zhì)、不同程度的疼痛，且留針30 min優(yōu)于留針20 min[44]。郭之平[45]發(fā)現(xiàn)針刺十七椎治療PD有明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，疼痛時針刺十七椎留針30 min優(yōu)于留針20 min。陳少宗等[46]也發(fā)現(xiàn)單刺十七椎留針30 min的止痛效果優(yōu)于留針短于30 min，單刺十七椎及針刺十七椎等多個穴位，留針時間均不宜短于30 min[33]。

綜上，針刺十七椎治療PD患者留針30 min療效優(yōu)于留針20 min。

3.3 其他穴

針刺治療PD的相關(guān)臨床文獻(xiàn)顯示，除單刺三陰交、十七椎取得較好療效外，單刺關(guān)元、次髎、地機(jī)、董氏門金穴、董氏婦科穴、急脈、子宮、血海治療PD也取得較好的療效，但部分穴尚缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，僅停留在臨床經(jīng)驗(yàn)治療階段。

范楠楠[47]發(fā)現(xiàn)疼痛時針刺多穴組(關(guān)元、三陰交)療效優(yōu)于單穴組(關(guān)元)，推測關(guān)元、三陰交在治療PD中可能具有協(xié)同作用。也有研究比較針刺關(guān)元與十七椎對PD的療效，結(jié)果針刺十七椎效果優(yōu)于關(guān)元[48-49]。以上3項(xiàng)研究均發(fā)現(xiàn)針刺能有效緩解PD的疼痛癥狀和整體不適感，降低疼痛程度。杜以君[50]發(fā)現(xiàn)分別單刺次髎、關(guān)元、十七椎、三陰交均可明顯止痛；其中單刺次髎即刻鎮(zhèn)痛效果最顯著；單刺關(guān)元的持續(xù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于其他三穴；但四穴均在起針后出現(xiàn)疼痛反復(fù)。黎家明[51]發(fā)現(xiàn)電針次髎治療PD的療效明顯優(yōu)于口服芬必得。孔熠等[52]也發(fā)現(xiàn)次髎即時針刺鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于關(guān)元。韓媛媛等[53]發(fā)現(xiàn)疼痛時針刺地機(jī)及地機(jī)、關(guān)元均可有效治療PD，但針刺地機(jī)、關(guān)元療效優(yōu)于單刺地機(jī)，因此認(rèn)為針刺地機(jī)、關(guān)元治療PD時可能具有協(xié)同作用。李蔚江等[54]發(fā)現(xiàn)單穴針刺和推拿刺激脾經(jīng)郄穴地機(jī)均有較好療效，說明地機(jī)的穴位特性與止痛療效相關(guān)，不同治療方法間止痛效果無差異。秘媛媛[55]發(fā)現(xiàn)針刺董氏門金穴治療PD臨床療效顯著。厲平江等[56]發(fā)現(xiàn)針刺董氏婦科穴取得較好療效。胡文[57]通過治療PD患者發(fā)現(xiàn)針刺急脈穴療效優(yōu)于針刺三陰交、血海、氣海穴組。董國娟等[58]通過針刺子宮穴(經(jīng)外奇穴)治療PD患者，發(fā)現(xiàn)針刺子宮穴治療PD療效明顯。吳玉輝等[59]通過針刺血海治療PD患者收到顯著療效(總有效率96.26%)。

4 討論

學(xué)者們對單刺三陰交、十七椎的臨床研究最多，相關(guān)臨床研究不僅關(guān)注比較不同穴位、不同針刺干預(yù)方法的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。單刺十七椎療效優(yōu)于關(guān)元，但單刺關(guān)元的持續(xù)鎮(zhèn)痛效應(yīng)優(yōu)于單刺十七椎、三陰交、次髎。有研究認(rèn)為針刺單穴十七椎與針刺十七椎等多穴療效相當(dāng)，可單取十七椎治療不同疼痛程度的PD患者，但也有患者認(rèn)為多穴干預(yù)療效明顯優(yōu)于單穴。陳少宗等[60]則認(rèn)為適當(dāng)配穴是必要的，但并非取穴越多越好。不同穴位之間的配伍并非全是協(xié)同效應(yīng)，有些配伍也極有可能產(chǎn)生拮抗作用。體針、電針、電浮針針刺三陰交均對PD患者具有鎮(zhèn)痛作用，電針治療PD具有累積鎮(zhèn)痛效應(yīng)。

還進(jìn)行了針刺單穴治療不同證型、不同疼痛程度PD患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)方面的研究。單刺三陰交對寒濕凝滯、寒凝血瘀型的PD患者療效較好，其他證型可能尚缺乏相應(yīng)的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)。針刺十七椎及針刺十七椎等多個穴(三陰交、次髎、地機(jī)、十七椎)對輕中重度PD患者均有較好的療效。

針對針刺介入的時機(jī)及留針時間的研究，單穴針刺十七椎治療PD的介入時機(jī)，有研究認(rèn)為經(jīng)前針刺干預(yù)療效好，也有認(rèn)為疼痛時針刺效果好，更有認(rèn)為不同針刺時機(jī)療效無顯著差異。相關(guān)文獻(xiàn)均表明針刺十七椎治療PD患者留針30 min療效優(yōu)于留針20 min，針刺作用的強(qiáng)度或大小是有一定限度的，并非留針時間越長針刺作用越好，但對重度PD患者適當(dāng)延長留針時間[61]。傳統(tǒng)針灸理論認(rèn)為得氣是針刺獲效的關(guān)鍵，但也有研究發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)直刺得氣和平刺不得氣針刺三陰交均對寒濕凝滯型PD患者有一定的即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)，在降低痛經(jīng)程度上兩組之間無顯著差異[62]。

總之，針刺單穴治療PD臨床療效確切、臨床報導(dǎo)較多，但部分結(jié)論相互矛盾，研究深度不足，機(jī)理研究不夠完善?？赡芘c針刺臨床操作復(fù)雜、不易設(shè)盲、不易進(jìn)行高質(zhì)量臨床研究有關(guān)。故今后仍需大樣本、多中心的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，進(jìn)行單穴針刺治療PD的作用機(jī)理、選穴、介入時機(jī)、留針時間、治療頻率等方面的研究。