黃曉斌 謝慶煌 柳曉春 江卓飛 李慶東 鄭玉華

(廣東省佛山市婦幼保健院婦科，佛山 528000)

廣泛子宮切除加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是早期宮頸癌有效的治療方法。經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)可形成陰道袖套包裹病灶，符合無瘤原則。自1993年Kadar等[1]報(bào)道首例腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除聯(lián)合經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)(laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy，LARVH)以來，研究表明[2～5]，LARVH的治療效果與開腹、腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)，具有良好的腫瘤學(xué)結(jié)局。2009年經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)開始應(yīng)用于婦科惡性腫瘤[6]。我科自2018年3月起開展單孔腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除聯(lián)合經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)(laparoendoscopic single-site surgery assisted radical vaginal hysterectomy，LESS-RVH)治療早期宮頸癌，近期效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>20歲且<55歲，陰道鏡活檢病理確診為宮頸鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、鱗腺癌，F(xiàn)IGO2018分期[7]為Ⅰa1期且有淋巴脈管浸潤、ⅠA2期、ⅠB1期、ⅠB2期，陰道寬度能容2指松，無生育要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹壁瘢痕(下腹部橫切口剖宮產(chǎn)瘢痕除外)，瘢痕體質(zhì)，臍孔細(xì)小(直徑<1.5 cm)，合并內(nèi)科疾病無法耐受全身麻醉及腹腔鏡手術(shù)，骨盆骨折病史、股骨骨折病史，術(shù)前MRI懷疑腹膜后淋巴結(jié)腫大，可疑深部子宮內(nèi)膜異位癥，盆、腹腔腫塊上界達(dá)到臍孔水平，子宮體積>12孕周，已絕經(jīng)，有盆腔放療史，合并妊娠，BMI≥30。

2018年4～12月共納入16例，中位年齡39(29～45)歲，中位BMI 23.5(19.3～29.7)。接觸性陰道出血11例，體檢細(xì)胞學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)4例，因其他疾病診治中意外發(fā)現(xiàn)1例。陰道分娩史12例，剖宮產(chǎn)史2例，未生育2例(1例為45歲不孕患者，1例為37歲不孕10年的ⅠB2期宮頸腺癌，均自愿選擇不保留生育功能)。術(shù)前均行陰道鏡活檢，鱗狀細(xì)胞癌14例，腺鱗癌1例，腺癌1例。血鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原5例正常(正常值≤1.5 μg/L)，11例升高，中位數(shù)4.91(1.65～12.52)μg/L。全腹MRI未發(fā)現(xiàn)明顯腫大淋巴結(jié)、病灶浸潤宮旁、泌尿系積液。術(shù)前FIGO2018分期ⅠA2期1例，ⅠB1期10例，ⅠB2期5例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 臍部入路平臺使用杭州康基醫(yī)療器械股份有限公司一次性套管穿刺器(單孔型，浙械注準(zhǔn)20152220374)。單孔腹腔鏡手術(shù)采用高清腹腔鏡系統(tǒng)(10 mm 30°，德國STORZ)，以及雙極電凝鉗、超聲刀、可轉(zhuǎn)彎可彎曲分離鉗等。陰式手術(shù)使用我院設(shè)計(jì)的陰式廣泛系列器械[2]，包括膀胱側(cè)窩拉鉤、膀胱宮頸拉鉤、膀胱宮頸韌帶拉鉤、宮頸壓板、宮頸重錘、輸尿管發(fā)光導(dǎo)管。

1.2.2 手術(shù)操作 氣管插管，全麻聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉，膀胱截石位，使用簡易舉宮鉗舉宮。①膀胱鏡雙側(cè)輸尿管插管：用70°膀胱鏡行雙側(cè)輸尿管發(fā)光導(dǎo)管置入，術(shù)畢拔出。②經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)：于臍孔內(nèi)做長30 mm縱切口，逐層進(jìn)腹，置入單孔型套管穿刺器，置入腹腔鏡和2把操作器械。于髂血管分叉上3 cm處開始，充分打開所有術(shù)野腹膜至宮頸峽部水平，并近骨盆壁切斷圓韌帶，充分顯露輸尿管，避免附件干擾，便于單孔下操作。保留卵巢者，將卵巢固定于髂前上棘上3 cm、結(jié)腸旁溝外側(cè)的腹膜上，并用3個(gè)銀夾做標(biāo)記。切除盆腔淋巴結(jié)：于髂血管分叉上3 cm水平開始切除右側(cè)髂總淋巴；打開髂外血管鞘膜，切除右側(cè)髂外淋巴結(jié)；切除右側(cè)腹股溝深淋巴結(jié)，顯露旋髂深靜脈；打開髂外血管與腰大肌間隙，尋找、顯露閉孔神經(jīng)，向內(nèi)推開髂外血管，切除右側(cè)髂總深淋巴結(jié)，顯露右側(cè)閉孔神經(jīng)、腰骶干、髂腰靜脈；顯露右側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其終末支，切除右側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)、閉孔神經(jīng)上方及下方淋巴結(jié)；切除右側(cè)宮旁淋巴結(jié)。同法切除左側(cè)盆腔淋巴結(jié)。處理雙側(cè)子宮動(dòng)脈：近髂內(nèi)動(dòng)脈處凝閉子宮動(dòng)脈、子宮淺靜脈并切斷，分離子宮血管上方結(jié)締組織。切除淋巴結(jié)組織分別裝于2個(gè)標(biāo)本袋內(nèi)，填塞于直腸窩內(nèi)，經(jīng)陰道取出。③經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)：詳細(xì)過程按照我們發(fā)表的文獻(xiàn)[2]。

2 結(jié)果

16例均順利完成手術(shù)，術(shù)中不增加操作孔，無第三把操作器械，中位手術(shù)時(shí)間215(185～280)min，其中盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)間105(65～165)min，陰式廣泛子宮切除時(shí)間65(50～125)min，估計(jì)出血量150(100～300)ml，均未輸血，無臟器損傷。

術(shù)后下肢靜脈血栓1例，予低分子肝素皮下注射2周緩解，無其他術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后膀胱功能恢復(fù)(自排小便)中位時(shí)間12(7～42)d，其中2例超過40天。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)均使用止痛泵，術(shù)后48小時(shí)傷口疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)中位數(shù)3(2～5)分。術(shù)后傷口愈合均良好，術(shù)后24小時(shí)傷口滿意度評分(cosmetic score，CS)[8]中位數(shù)19(15～23)分，術(shù)后30天18(15～22)分。

術(shù)后病理盆腔淋巴結(jié)切除數(shù)目中位數(shù)36(21～45)枚，其中2例轉(zhuǎn)移(1例左髂內(nèi)和右閉孔各1枚，1例右宮旁和左髂外各1枚)；陰道和宮旁手術(shù)切緣均為陰性；肌層浸潤深度<1/3 12例，1/3～2/3 2例，≥2/3 2例；脈管浸潤陽性2例。2例術(shù)前ⅠB2期者因盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后分期改為ⅢC1P，其余分期不變。細(xì)胞學(xué)類型：鱗狀細(xì)胞癌14例，腺鱗癌1例，腺癌1例。高危型HPV感染15例，包括HPV16陽性12例，HPV18陽性2例，HPV18、58陽性1例；1例腺癌HPV陰性。2例ⅢC1P期術(shù)后補(bǔ)充放化療，5例因中危因素術(shù)后補(bǔ)充放療。中位隨診時(shí)間26(4～37)周，未見復(fù)發(fā)、死亡。

3 討論

近10年來，單孔腔鏡技術(shù)在國內(nèi)得到快速發(fā)展，在肺癌、腸癌、腎癌等外科領(lǐng)域也有不少探索[9～13]，近期效果良好。婦科的研究[14,15]顯示LESS淋巴結(jié)切除術(shù)能達(dá)到與多孔腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)同樣的效果，是安全、可行的，但單孔腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)的難度仍遠(yuǎn)大于多孔腹腔鏡，完成率為91%[16]，操作難度更高，宮旁暴露更困難。著名的LACC研究[17,18]結(jié)果顯示微創(chuàng)術(shù)式治療宮頸癌預(yù)后比開腹組差，引起很多術(shù)者的思考。為了更好地貫徹?zé)o瘤原則并發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)，我們將單孔腹腔鏡技術(shù)與我科有20年歷史的特色技術(shù)經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)結(jié)合，開展LESS-RVH。

單孔腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)能獲得足夠數(shù)量的淋巴結(jié)，且不需舉宮，不擠壓病灶，鏡下不處理宮頸病灶；陰式廣泛子宮切除術(shù)先形成陰道袖套包裹病灶，腫瘤不暴露于腹腔，可整塊切除宮旁組織，術(shù)后臍孔美容效果滿意，特別是35歲以下的年輕患者，術(shù)后30天的CS評分達(dá)到20分以上。LESS與RVH的聯(lián)合，在符合無瘤原則的前提下，兼顧微創(chuàng)、美觀的治療。

LESS手術(shù)所特有的平行視野、器械碰撞等問題，使手術(shù)難度增加。我們體會(huì)LESS盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)存在3個(gè)相對困難區(qū)域：髂總深淋巴結(jié)、左側(cè)髂總淋巴結(jié)和髂外血管遠(yuǎn)端淋巴結(jié)。主要原因是缺乏助手的暴露和器械碰撞。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)中盡量先打開各困難區(qū)域周圍的組織間隙，充分顯露重要的結(jié)構(gòu)。處理髂總深淋巴結(jié)時(shí)，打開髂外血管與腰大肌間隙，充分顯露閉孔神經(jīng)、腰骶干、靜脈分支后，再切除淋巴結(jié)；處理左側(cè)髂總淋巴結(jié)時(shí)，分離乙狀結(jié)腸生理性粘連，充分打開左側(cè)結(jié)腸旁溝腹膜，推離左側(cè)輸尿管，縫線牽拉暴露乙狀結(jié)腸；處理髂外血管遠(yuǎn)端淋巴結(jié)時(shí)，盡量近盆壁切除圓韌帶，打開髂外血管上方、髂外靜脈內(nèi)側(cè)等周圍間隙，充分顯露血管走向。特定區(qū)域使用可彎曲器械可降低操作難度。

使用我院研制的專用器械完成陰式廣泛子宮切除術(shù)，可有效暴露膀胱宮頸間隙、膀胱側(cè)間隙、直腸側(cè)間隙，使輸尿管的分離、辨認(rèn)更容易，增加宮旁組織切除的安全性，保證足夠的切除范圍。

綜上，LESS-RVH可在遵守?zé)o瘤原則的前提下，安全、有效、微創(chuàng)地治療早期宮頸癌，且具備隱藏瘢痕的美容效果，但需要大樣本、前瞻性研究和長期隨訪來進(jìn)一步驗(yàn)證其腫瘤學(xué)結(jié)局。