林樹文

(東莞市第五人民醫(yī)院普通外科，東莞 523900)

磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)逐漸取代ERCP成為診斷膽總管結(jié)石的主要方法[1，2]，但內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)在治療上的地位仍難以撼動。應(yīng)用EST大約80%～90%病例能成功取石，對于困難性病例，機(jī)械性碎石可作為二線取石手段。然而，仍有5%～10%的病例取石失敗[3，4]。對于EST取石失敗的患者，2013年5月～2016年1月我們采用腹腔鏡聯(lián)合EST同步技術(shù)通過膽囊管順行插管進(jìn)入十二指腸，同時完成膽總管取石、膽囊切除，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，男14例，女16例。年齡26～73歲，平均50歲。表現(xiàn)為劍突下或右上腹疼痛。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級12例，Ⅲ級2例。均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。膽總管直徑5～17 mm，平均9.4 mm。膽總管結(jié)石單發(fā)14例，多發(fā)16例；結(jié)石直徑1～15 mm，平均5.9 mm。膽囊結(jié)石最大直徑5～21 mm，平均11.6 mm(單發(fā)8例，多發(fā)22例)。膽道感染16例，其中發(fā)熱4例，血白細(xì)胞≥10×109/L 16例(10.57×109/L～16.57×109/L)；黃疸22例，血總膽紅素34.6～323 μmol/L。EST插管失敗原因：十二指腸乳頭狹窄20例，膽胰結(jié)合部異常6例,乳頭旁憩室4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，膽總管結(jié)石直徑≤20 mm；②無胃腸或膽腸重建手術(shù)史；③心肺功能良好，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)≤Ⅲ級；④無凝血功能障礙(INR≤1.5, 或血小板計(jì)數(shù)≥50×109/L)、連續(xù)服用抗凝或抗血小板藥物。術(shù)前均由彩超、CT或MRCP確診，均無EST及膽囊切除禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus 30°腹腔鏡，Olympus TJF-240型十二指腸鏡及相關(guān)附件(乳頭切開刀、取石球囊導(dǎo)管、導(dǎo)絲、取石網(wǎng)籃、鼻膽管等)。

1.2.2 手術(shù)方法 均為擇期手術(shù)，無急診手術(shù)。氣管插管麻醉下常規(guī)建立氣腹。置入腹腔鏡器械，解剖膽囊三角區(qū)，處理膽囊動脈，顯露膽囊管、膽囊頸部及部分膽總管，向上向前提起膽囊底部拉直膽囊管，距膽總管約10 mm處膽囊管前壁用電凝鉤點(diǎn)灼見膽汁流出，膽囊管遠(yuǎn)端上一個鈦夾阻止膽汁流入腹腔，導(dǎo)入帶導(dǎo)絲乳頭切開刀(或取石球囊導(dǎo)管)于右上腹穿刺孔進(jìn)入腹腔。拉直膽囊管與膽總管盡量平行，切開刀弧度向下朝膽囊管切口處插入并送入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲通過膽囊管進(jìn)入膽總管，經(jīng)過十二指腸乳頭達(dá)到十二指腸腔。若導(dǎo)絲不能經(jīng)過乳頭，直接插入切開刀進(jìn)入十二指腸腔后，導(dǎo)絲循切開刀進(jìn)入。解除氣腹，將患者頭轉(zhuǎn)向左側(cè)，氣管插管套管的右側(cè)放入牙墊，插入十二指腸鏡到達(dá)十二指腸降部，調(diào)整至乳頭附近，看到導(dǎo)絲從十二指腸乳頭穿出，十二指腸鏡治療通道插入圈套器(或取石網(wǎng)籃)套住導(dǎo)絲頭端(軟、硬結(jié)合部附近)，收緊圈套器后退帶出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲插入切開刀經(jīng)乳頭入膽總管內(nèi)，在C形臂X線機(jī)監(jiān)控下完成乳頭切開、取石，將單“豬尾”鼻膽管置入肝總管內(nèi)，退出十二指腸鏡，同時吸凈胃十二指腸腔內(nèi)積氣。再次建立氣腹，腹腔鏡在距膽總管5 mm處用生物夾夾閉膽囊管。橫斷后剝離膽囊床，取出膽囊，溫氏孔置引流管，術(shù)畢[5]。術(shù)后常規(guī)處理，復(fù)查血淀粉酶及脂肪酶、血常規(guī)及大便潛血，給予常規(guī)抗感染或預(yù)防感染治療，密切注意腹腔引流量及性質(zhì)，鼻膽管引流情況。

2 結(jié)果

29例經(jīng)膽囊管將導(dǎo)絲導(dǎo)入膽總管，通過乳頭進(jìn)入十二指腸腔，同步進(jìn)行乳頭切開、造影、取石，并放置鼻膽管，取石成功；1例因膽囊三角嚴(yán)重粘連，中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除，再次嘗試傳統(tǒng)EST插管成功，取出膽總管結(jié)石。手術(shù)時間95～189 min，平均126.6 min；術(shù)中出血量20～200 ml，平均71 ml。術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、膽道出血、膽道狹窄、切口脂肪液化及感染；1例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，血WBC 17.37×109/L，考慮膽道感染，給予抗感染治療后緩解；術(shù)后24 h內(nèi)血淀粉酶53～323 U/L(我院正常值30～125 U/L)，平均105.5 U/L，7例術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥，血淀粉酶131～323 U/L，無胰腺炎表現(xiàn)，給予生長抑素治療后第2～3天恢復(fù)正常。術(shù)后手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥為26.7%(8/30)。1例術(shù)后第1天自行拔出鼻膽管，復(fù)查血WBC 11.2×109/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)85 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)75 U/L，總膽紅素5.3 μmol/L，考慮十二指腸乳頭水腫導(dǎo)致膽管梗阻，再次行EST置入鼻膽管治愈，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后第3～5天行常規(guī)鼻引流膽管造影，1例膽總管殘余結(jié)石，行常規(guī)EST取凈結(jié)石，其余29例未發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石，結(jié)石取凈率96.7%(29/30)。住院時間9～31 d，平均15.4 d。30例隨訪1年，3個月隨訪一次(采用門診復(fù)診、電話形式，或當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸等癥狀時即時返院)，2例分別于出院后3、5個月出現(xiàn)劍突下脹痛、低熱等膽管炎癥狀，體溫分別為37.8、38.0 ℃，B超檢查未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，給予抗感染治療后緩解，未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

接受膽囊切除患者中膽總管結(jié)石占10%～15%，可疑膽總管結(jié)石總體患病率約4%[6，7]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽道外科的常見疾病，目前，最常見治療方法為術(shù)前EST聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)。然而，5%～10%的患者取石失敗，常見原因主要包括：乳頭旁憩室、乳頭狹窄、膽胰結(jié)合處異常、胃腸道重建、結(jié)石較大(﹥15 mm)等[8～10]。對于EST取石失敗患者，可采用腹腔鏡聯(lián)合EST同步技術(shù)。

腹腔鏡聯(lián)合EST同步技術(shù)治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石增加選擇性膽總管插管的成功率，減少EST術(shù)后胰腺炎發(fā)生率，縮短住院時間，增加患者的依從性[11～14]，可作為腹腔鏡治療膽總管結(jié)石的一種替代方法，或作為補(bǔ)救措施[15]。我們的臨床實(shí)踐亦能證明上述觀點(diǎn)，本組術(shù)后主要并發(fā)癥為膽管炎及高淀粉酶血癥。我科同時具備腹腔鏡及內(nèi)鏡操作資質(zhì)，內(nèi)鏡操作醫(yī)師每年行EST近100例，經(jīng)驗(yàn)豐富，這樣節(jié)省因調(diào)配內(nèi)鏡醫(yī)師及設(shè)備而花費(fèi)的時間?；颊咴谕淮稳橄逻M(jìn)行，操作者能從容進(jìn)行手術(shù)，甚至對于同步技術(shù)失敗者，再次常規(guī)逆行膽總管插管，也可插管成功。本組1例中轉(zhuǎn)開腹后嘗試常規(guī)逆行膽總管插管成功，取凈結(jié)石。同步技術(shù)主要優(yōu)點(diǎn)包括：①選擇性順行膽總管插管，減少術(shù)后胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)；②相對于傳統(tǒng)“兩步法”，縮短住院時間，減少住院總費(fèi)用[6，16]。另外，與常規(guī)ERCP逆行造影不同，此方法可通過膽囊管順行造影，降低膽管造影時壓力，避免造影劑進(jìn)入胰管。高壓造影劑進(jìn)入胰管，是術(shù)后胰腺炎的危險(xiǎn)因素[17]。同步技術(shù)只需基本的腹腔鏡技巧及設(shè)備，具備有腹腔鏡膽囊切除技術(shù)的術(shù)者均可勝任。同樣是“一步法”治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，相對于腹腔鏡下膽總管探查而言，此方法并發(fā)癥發(fā)生率更低。

此技術(shù)也存在缺點(diǎn)，主要表現(xiàn)為手術(shù)醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生的協(xié)作及調(diào)配，Morino等[16]報(bào)道這明顯延長了手術(shù)時間。我科具備專業(yè)的腔鏡及內(nèi)鏡醫(yī)生，人員的組織調(diào)配比較靈活，手術(shù)時間沒有受到明顯影響，考慮到在“兩步法”中單獨(dú)行EST也需要時間，總體手術(shù)時間可能無顯著差異。

綜上所述，當(dāng)EST插管失敗，此時備選方案為再次嘗試EST，腹腔鏡下或開腹膽總管探查，腹腔鏡下膽總管探查經(jīng)驗(yàn)不足時，腹腔鏡聯(lián)合EST同步技術(shù)是一種很好的選擇。