張曉紅

(宣城市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科,宣城 242000)

輸卵管膿腫是女性盆腔炎急性進(jìn)展的嚴(yán)重合并癥，臨床表現(xiàn)差異性大，癥狀嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克而危及生命，需要早期確診及積極治療[1]。目前，臨床上多采用抗生素保守治療或延期開(kāi)腹手術(shù)，常造成生殖功能不同程度的損害。我院2014年1月～2017年12月采用腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管膿腫34例，取得滿(mǎn)意的臨床效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，年齡31～50歲，(40.2±8.6)歲。均有婚育史，9例有再生育要求。主要表現(xiàn)為持續(xù)下腹疼痛，病程1～4 d；發(fā)熱9例，熱型為稽留熱，最高體溫可達(dá)39.6 ℃；15例有胃腸道刺激癥狀，伴有惡心嘔吐及肛門(mén)墜脹感。婦科檢查觸診附件區(qū)明顯增厚，觸及包塊15例，邊界欠清，活動(dòng)度差，有壓痛，同時(shí)存在宮頸舉痛、宮體壓痛。影像學(xué)(盆腔B超及CT掃描)檢查提示一側(cè)(21例)或雙側(cè)(13例)附件區(qū)囊實(shí)性包塊，囊性為主，囊壁不規(guī)則，病灶直徑4～10 cm，(6.3±1.6)cm，呈臘腸樣改變，內(nèi)見(jiàn)粗細(xì)不均的光點(diǎn)。34例白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，11.6×109～23.5×109/L，(15.8±3.6)×109/L(我院正常值4×109～10.0×109/L)；31例血C反應(yīng)蛋白升高，23～156 mg/L，(54.7±17.3)mg/L(我院正常值0～10 mg/L)；27例CA125升高，41～124 U/ml，(67.9±18.5)U/ml(我院正常值0～35 U/ml)。均無(wú)嚴(yán)重肝、腎、心血管疾病等合并癥。有盆腔手術(shù)史6例，慢性盆腔炎史19例，陰道炎史25例。

輸卵管膿腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①生育期女性持續(xù)下腹痛，可伴有全身毒血癥表現(xiàn)或盆腔刺激癥狀；②實(shí)驗(yàn)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，血沉加快；③體檢附件區(qū)存在明顯局部壓痛或波動(dòng)包塊；④經(jīng)陰道彩超或腹部CT、MRI提示輸卵管管壁增厚、管腔積液。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：符合輸卵管膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)(盆腔B超及CT掃描)檢查提示一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)囊性包塊，兼有囊實(shí)性包塊，囊壁不規(guī)則，病灶直徑4～10 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹腔其他類(lèi)型的疾病以及精神類(lèi)疾病。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 入院后給予抗炎治療，根據(jù)病情的變化選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。在與患者充分溝通知情同意后行腹腔鏡探查，其中11例抗感染治療8～12 h后急診腹腔鏡手術(shù)，其余23例入院后1～4 d行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前留置尿管，無(wú)需灌腸。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻。34例盆腔內(nèi)均充血，尤其患側(cè)的輸卵管充血水腫明顯，25例子宮直腸陷凹、腸間可見(jiàn)膿液，并包裹成團(tuán)。超聲刀切斷粘連網(wǎng)膜，再用吸引器套管頭和加壓的生理鹽水進(jìn)行水剝離，對(duì)腸管、網(wǎng)膜、盆壁以及子宮、輸卵管卵巢間的粘連精細(xì)分離直至完全暴露輸卵管膿腫，若管腔有膿液用細(xì)針抽吸膿液(留做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn))，隨后切開(kāi)膿腫并吸凈殘余膿液，繼續(xù)游離至完全松解輸卵管卵巢粘連，完整切除剝離后的膿腔、膿苔或壞死組織。修復(fù)盆腔正常解剖結(jié)構(gòu)，根據(jù)患者的年齡、生育要求，以及病變受累的程度行輸卵管造口或輸卵管切除。對(duì)保留輸卵管者，通過(guò)游離的輸卵管傘端口，用無(wú)損傷鉗張開(kāi)輸卵管傘端并盡可能外翻傘端黏膜，再經(jīng)傘端沖洗輸卵管，以清除炎性滲出物及碎片。術(shù)中盆腹腔和手術(shù)野用大量林格氏液沖洗，反復(fù)沖洗至引出液清亮為止。術(shù)野檢查無(wú)明顯出血，在創(chuàng)面涂防粘劑透明質(zhì)酸鈉2～5 ml。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后6～8 h改流質(zhì)飲食，取半臥位，12～24 h停保留導(dǎo)尿，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。引流液量<10 ml/d拔除盆腔引流管。出院后口服中成藥及康婦消炎栓治療2～3個(gè)療程。

2 結(jié)果

34例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)15例盆腔廣泛粘連(均有慢性盆腔炎病史)，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)和并發(fā)癥發(fā)生。17例單側(cè)輸卵管膿腫行患側(cè)輸卵管切除；9例雙側(cè)輸卵管膿腫行雙側(cè)輸卵管切除；8例病情嚴(yán)重的雙側(cè)輸卵管膿腫合并一側(cè)卵巢膿腫，行雙側(cè)輸卵管切除聯(lián)合患側(cè)卵巢切除。術(shù)中21例抽取的膿液標(biāo)本行病原菌培養(yǎng)：大腸埃希氏菌感染9例，金黃色葡萄球菌感染2例，無(wú)菌生長(zhǎng)10例。手術(shù)時(shí)間55～150 min，(58.2±22.3) min，術(shù)中出血20～300 ml，(28.6±10.5)ml。術(shù)后48～60 h后體溫均恢復(fù)正常，(52.6±2.2) h；肛門(mén)排氣時(shí)間24～36 h，(27.6±1.9)h。術(shù)中切除組織送病理檢查結(jié)果為輸卵管化膿性改變。21例根據(jù)膿液藥敏試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合術(shù)中檢查結(jié)果及肝、腎功能情況，使用2～3種敏感抗生素聯(lián)合治療10～14 d；13例未做藥敏試驗(yàn)或培養(yǎng)陰性，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)用藥，選擇廣譜抗生素以及聯(lián)合用藥[3]。34例腹部切口均一期愈合。住院時(shí)間5～11 d,(7.8±1.3)d。

34例隨訪(fǎng)6～32個(gè)月，(21.8±2.6)月，均無(wú)復(fù)發(fā)。9例保留輸卵管有生育要求者，根據(jù)術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)的情況，在月經(jīng)干凈后3～5 d行輸卵管通液治療1～2次，其中5例已獲得妊娠結(jié)局，4例處于備孕狀態(tài)。

3 討論

輸卵管膿腫多見(jiàn)于生育期婦女，常由未經(jīng)有效治療的急性、亞急性盆腔炎或附件炎遷延所致，以及慢性盆腔炎急性發(fā)作期所致，分娩、人工流產(chǎn)及宮內(nèi)節(jié)育器等繼發(fā)感染也是發(fā)病的重要原因。通過(guò)宮頸黏膜上行感染，致病菌侵及輸卵管黏膜致輸卵管黏膜上皮腫脹和壞死脫落、炎性滲出，形成輸卵管管腔致密粘連、傘端閉鎖，導(dǎo)致輸卵管膿腫，從而影響生殖功能[4]。

3.1 腹腔鏡技術(shù)在輸卵管膿腫診療中的價(jià)值

①腹腔鏡手術(shù)腹壁切口小，較開(kāi)腹手術(shù)切口愈合不良發(fā)生率低。由于腹腔鏡的放大作用，術(shù)中視野更加清晰，對(duì)組織損傷?。灰?qū)ε韪骨桓蓴_少，術(shù)后腸粘連腸梗阻發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，療效方面更加安全可靠，容易被患者所接受。近年來(lái)，腹腔鏡手術(shù)已被很多學(xué)者作為診治盆腔炎的金標(biāo)準(zhǔn)[5]。

②積極的排膿技術(shù)及適當(dāng)?shù)目股刂委熓怯行е委熭斅压苣撃[的關(guān)鍵措施[6]。手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)患者年齡、病變范圍、一般狀態(tài)等全面考慮，原則上以切除病灶為主，年輕患者以保守手術(shù)為主，年齡大、病變嚴(yán)重者可擴(kuò)大手術(shù)范圍，行附件切除甚至子宮切除。同時(shí)可用中成藥配合治療，主要起活血化瘀、清熱解毒的作用[7]。特別是對(duì)于年輕有生育要求而需要保留輸卵管功能的患者，腹腔鏡探查有利于術(shù)中對(duì)輸卵管卵巢粘連進(jìn)行有效松解，將剝離下的膿腔或壞死組織切除[8]，還可利用手術(shù)器械張開(kāi)游離的輸卵管傘端并盡可能外翻傘端黏膜，通過(guò)傘端沖洗輸卵管清除炎性滲出物及碎片[9]。本組采用腹腔鏡手術(shù)行輸卵管粘連松解、膿腫切除，并通過(guò)輸卵管沖洗清理炎癥碎片，術(shù)后根據(jù)膿液病原學(xué)檢查結(jié)果應(yīng)用抗生素，治療安全有效，收到滿(mǎn)意的效果。

3.2 經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)

①對(duì)臨床考慮為輸卵管膿腫且有生育要求的患者，應(yīng)盡早行腹腔鏡下探查[10],一般建議在發(fā)病7 d之內(nèi)行腹腔鏡診斷和治療。急性輸卵管膿腫組織水腫明顯，但局部炎性滲出尚未形成致密的纖維素粘連，容易與鄰近臟器剝離，也容易行輸卵管沖洗再通，出血少，損傷小，預(yù)后好[11]，可以改善患者生殖功能的預(yù)后。②術(shù)中盆腹腔及手術(shù)野用大量林格氏液沖洗，清除炎性滲出物及碎片后放置透明質(zhì)酸鈉，結(jié)合術(shù)后根據(jù)膿液藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素、口服中成藥及康婦消炎栓治療，可以抑制術(shù)后腹、盆腔內(nèi)的炎性滲出，有效預(yù)防局部纖維粘連和減少盆腔炎癥、膿腫的再發(fā)[12]。③腹腔鏡技術(shù)早期診治急性輸卵管膿腫，創(chuàng)傷小、痛苦小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快，患者能盡早恢復(fù)全部活動(dòng)能力，相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)更容易被病人所接受[13]。

總之，腹腔鏡手術(shù)早期診治輸卵管膿腫安全、有效[14]，對(duì)于有生育要求患者尤為適用。