劉青林 陳建森

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院泌尿外科，南陽(yáng) 473000)

腎細(xì)胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，在成人惡性腫瘤中占2%～3%，高發(fā)年齡為50～70 歲，以透明細(xì)胞癌多見[1]。隨著各類影像診斷技術(shù)，尤其是CT、MRI等的縱向發(fā)展，體檢的普及，小腎癌的臨床檢出率明顯增加[2]。對(duì)于小腎癌，尤其是T1a 期腎癌，保留腎單位的腎部分切除術(shù)(nephron sparing surgery，NSS)越來越受到肯定。2009 年1 月～2017 年9 月我科采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)治療119例T1a期腎細(xì)胞癌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組119 例,男68 例，女51 例。年齡29～81 歲，(49.9±8.2)歲。體重指數(shù) 23.43±5.62。血尿49 例，血尿合并腰痛6 例，腰痛11例，腰痛合并腹背部腫塊2例,臨床無癥狀通過體檢發(fā)現(xiàn)51例。腫瘤位于左腎56 例，右腎63 例；直徑 0.7～4.0 cm，(2.4±1.9)cm。RENAL評(píng)分(3.9±1.6)分。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前CT平掃+增強(qiáng)明確腎臟腫瘤，CT測(cè)量腫瘤直徑≤4.0 cm，單發(fā)，腫瘤輪廓與腎蒂血管有分界；②術(shù)前ECT和CT增強(qiáng)均提示對(duì)側(cè)腎功能正常；③TNM分期為 T1aN0M0，初次就診，未行放化療；④術(shù)前患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能障礙，不能耐受手術(shù)；②肝功能異常、慢性腎功能不全；③凝血功能障礙；④已發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，腎靜脈或腔靜脈癌栓。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉，常規(guī)留置尿管。健側(cè)臥位，升高腰橋折刀位。腋中線髂嵴上2 cm切口置入穿刺針，充CO2氣體，保持充氣壓力13 mm Hg，置入10 mm trocar后進(jìn)鏡體分離建立腹膜后腔。直視下第12肋下、腋前線肋緣下置入trocar。清理腹膜后脂肪，縱行打開Gerota筋膜。沿腰大肌上行，根據(jù)CT提示大致位置打開腎脂肪囊，暴露腫瘤并充分游離，充分游離顯露腎動(dòng)脈，阻斷并記時(shí)。距瘤體邊緣0.5 cm處用剪刀銳性剪除腫瘤。創(chuàng)面1-0薇喬線或 V-lock連續(xù)縫合，對(duì)腫瘤位置較深或可能損傷腎集合系統(tǒng)者采用雙層縫合，在縫線尾處拉緊，靠腎臟表面留置1個(gè) Hem-o-lok夾。松開腎蒂鉗，記錄阻斷時(shí)間。術(shù)野徹底止血后關(guān)氣。取出標(biāo)本，留置腹膜后引流，關(guān)閉各穿刺點(diǎn)。切除標(biāo)本送病理。

術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)，靜脈抗炎補(bǔ)液支持治療。切口定期換藥，觀察有無出血、漏尿、切口感染。術(shù)后絕對(duì)臥床3 d后逐漸活動(dòng)。術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、泌尿系增強(qiáng)CT、胸片、腹部B超。

2 結(jié)果

3例因術(shù)中出血、2例因腫瘤位置暴露困難中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間59～236 min，(112.6±16.2)min；腎缺血時(shí)間19～43 min，(28.6±9.2)min。術(shù)中出血20～137 ml，(74.7±41.5)ml。術(shù)后引流29～427 ml，(151.2±77.3)ml。術(shù)后引流管留置時(shí)間2～11 d，(4.2±1.2)d。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(恢復(fù)肛門排氣)17～39 h，(33.4±15.3)h。術(shù)后繼發(fā)性出血11 例，經(jīng)止血、臥床后好轉(zhuǎn)；尿漏2 例，半臥位、延長(zhǎng)引流管留置時(shí)間好轉(zhuǎn)；切口感染2 例，通暢引流加強(qiáng)換藥后愈合。住院時(shí)間6～15 d，(8.6±3.4)d。術(shù)后病理：腎透明細(xì)胞癌87 例，乳頭狀腎細(xì)胞癌24 例，囊性腎細(xì)胞癌2 例，腎嫌色細(xì)胞癌2 例，未分類腎細(xì)胞癌4 例；3 例手術(shù)切緣陽(yáng)性，經(jīng)醫(yī)患溝通并考慮患者體質(zhì)因素，1 例3 個(gè)月后行開放根治術(shù)，余2 例臨床隨訪。83例隨訪6～31個(gè)月，中位隨訪時(shí)間12個(gè)月，復(fù)發(fā)2例，2 例切緣陽(yáng)性者1例術(shù)后17個(gè)月因車禍外傷死亡，1 例術(shù)后12 個(gè)月發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移至同側(cè)腎上腺，經(jīng)溝通后采取靶向藥物治療。

3 討論

T1a期腎臟腫瘤行NSS術(shù)后特異性5年生存率>90%[3]，與根治性腎切除術(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[4]。孤立腎腎癌(最大徑1.5～6.0 cm)行腎部分切除術(shù)治療安全有效[5]。LPN已經(jīng)成為小腎癌的臨床首選治療方式，具有保護(hù)腎功能、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，能獲得與開放手術(shù)同等的效果[6]，術(shù)后腎功能恢復(fù)的程度[7]及腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[8]差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)于LPN我們體會(huì)如下。①術(shù)前評(píng)估：手術(shù)成功的關(guān)鍵是手術(shù)指征的把握。了解患者既往有無腹膜后手術(shù)史，術(shù)前反復(fù)閱讀CT，了解腫瘤局部的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是瘤體與腎蒂血管、集合系統(tǒng)的關(guān)系，腎動(dòng)脈有無解剖變異。結(jié)合術(shù)者水平，能微創(chuàng)就微創(chuàng)，否則冒然腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中有可能出現(xiàn)分離困難，視野不清楚，有活動(dòng)性出血無法控制等。對(duì)于我們基層醫(yī)院，這一點(diǎn)尤為重要。②切緣陽(yáng)性：這是為完整切除腫瘤的同時(shí)最大限度保護(hù)患者腎功能所必然面對(duì)的問題。本組3例切緣陽(yáng)性，1例3個(gè)月后行根治術(shù)，余2例臨床隨訪1例復(fù)發(fā)。我們反復(fù)考慮出現(xiàn)切緣陽(yáng)性即刻行根治術(shù)的必要性，既是原則問題，也包含潛在的醫(yī)患糾紛。術(shù)后病理回報(bào)切緣陽(yáng)性有2個(gè)可能：一是術(shù)中操作使瘤體組織破碎以致病理科醫(yī)生無法分辨邊緣；二是腫瘤殘留。理論上講，切除創(chuàng)面隨機(jī)四點(diǎn)以上術(shù)中冰凍切片分析似乎可以解決問題，但術(shù)中冷凍切片分析需要30 min以上，在等待的時(shí)間里，是直接縫合創(chuàng)面還是繼續(xù)腎動(dòng)脈阻斷等待結(jié)果？由于取材少不能進(jìn)行免疫組化，術(shù)中冰凍切片分析的結(jié)果往往模棱兩可，似乎并不能為手術(shù)提供果斷的指導(dǎo)。③腔鏡下縫合技術(shù)：這直接關(guān)系到手術(shù)出血量、腎蒂阻斷時(shí)間以及術(shù)后尿漏和腎周感染的發(fā)生率，是通過大量的實(shí)戰(zhàn)獲得的。由于腎臟及腫瘤組織血運(yùn)豐富，腎動(dòng)脈阻斷能夠控制有效出血并保持視野清晰，便于腔鏡下操作，但是腎動(dòng)脈阻斷勢(shì)必會(huì)造成腎臟熱缺血損傷。多數(shù)研究[9～11]認(rèn)為腎血管阻斷熱缺血時(shí)間是術(shù)后早期腎功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，傾向于腎臟熱缺血時(shí)間盡量控制在30 min內(nèi)。董洪超等[12]報(bào)道術(shù)中阻斷時(shí)間超過30 min，放開腎動(dòng)脈5 min，并用冰鹽水沖洗術(shù)野降低腎臟溫度。我們體會(huì)再次阻斷腎動(dòng)脈并重新開始手術(shù)時(shí)，清理出一個(gè)清晰的術(shù)野需要較長(zhǎng)時(shí)間，比較費(fèi)時(shí)費(fèi)力，盡可能一次性完成。腔鏡下快速有效的縫合打結(jié)是關(guān)鍵，推薦使用V-lock自鎖線，能節(jié)省時(shí)間。當(dāng)然，近來有很多非阻斷下腎部分切除術(shù)的大膽探索[13]，用于傾向外生型腫瘤，亦取得手術(shù)成功。腎動(dòng)脈阻斷術(shù)對(duì)術(shù)者操作技術(shù)要求較高。④肥胖的患者應(yīng)引起足夠重視。肥厚的脂肪，甚至是明顯粘連的硬脂肪，明顯阻礙腔鏡下的分離和暴露。在腎腫瘤手術(shù)中，BMI高的患者(BMI>25.0)更易出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥[14，15]，尤其是增加術(shù)中出血量[16]。采用BMI評(píng)估腎周脂肪不夠精確，鼓勵(lì)依據(jù)CT評(píng)估腎周脂肪厚度和性質(zhì)[17]。術(shù)前觀察患者體型和CT，可明確腹膜后脂肪厚度，推薦進(jìn)入腹膜后間隙后首先清理脂肪，再打開腎周筋膜，有利于手術(shù)有序進(jìn)行。

綜上所述，LPN治療T1a 期腎臟腫瘤療效確切，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。理想的腎部分切除術(shù)是在完整切除腫瘤的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)剩余正常腎組織最大化、病理學(xué)陰性、精細(xì)的縫合技術(shù)、保留腎無缺血性損傷、更少的術(shù)后并發(fā)癥和更短的住院時(shí)間，隨著技術(shù)的革新、方式的創(chuàng)新，LPN將取得更好的療效和術(shù)后生活質(zhì)量。