李文睿 李清樂 張小明 張 韜 李 偉 張學(xué)民 焦 洋 蔣京軍

(北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科，北京 100044)

腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)已經(jīng)成為大部分腹主動脈瘤首選的治療方案[1]，內(nèi)漏是腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，文獻(xiàn)[2～5]報道其發(fā)生率可達(dá)25%。Ⅰ型內(nèi)漏是血流經(jīng)支架近端(Ⅰa型)或遠(yuǎn)端(Ⅰb型)錨定處進(jìn)入瘤腔，會直接增加動脈瘤腔的壓力，可能導(dǎo)致動脈瘤直徑增大乃至破裂。Ⅰ型內(nèi)漏的原因、治療方法選擇及長期療效仍需探討。我們回顧性分析我科2006年4月～2018年8月14例EVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏接受再干預(yù)的臨床資料，將治療方法及結(jié)果報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，均為男性，年齡62～83歲，(72.4±8.0)歲。10例于本院行EVAR，4例于外院行EVAR。從EVAR手術(shù)至內(nèi)漏治療時間6～100個月，中位數(shù)49個月。2例(14.3%)因腹痛明顯，CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)提示動脈瘤周圍滲出明顯，考慮內(nèi)漏所致動脈瘤破裂，行急診手術(shù)，其余12例(85.7%)均限期手術(shù)。12例限期手術(shù)中5例無明顯癥狀，為EVAR術(shù)后定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏；其余7例中2例因腹痛就診，2例因腰部不適感或腰痛就診，3例因觸及腹部搏動性包塊就診。合并癥：高血壓11例(78.6%)，冠心病4例(28.6%)，糖尿病3例(21.4%)，腦血管疾病3例(21.4%)，慢性腎功能不全2例(14.3%)。14例共17處Ⅰ型內(nèi)漏(Ⅰa型4例，Ⅰb型10例13處，其中3例雙側(cè)Ⅰb型)。2例存在2種類型內(nèi)漏(合并Ⅱ型內(nèi)漏1例，Ⅲ型1例，同期治療)。

Ⅰ型內(nèi)漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：支架移植物的近端(Ⅰa型)或遠(yuǎn)端(Ⅰb型)末端未完全封閉，導(dǎo)致在支架外側(cè)存在持續(xù)的血流通道。

1.2 方法

按照內(nèi)漏分型和部位，采取個體化治療方法，詳見表1。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

12例腔內(nèi)治療術(shù)畢造影顯示內(nèi)漏消失，2例開腹手術(shù)后恢復(fù)良好，均獲得技術(shù)成功。

圍術(shù)期并發(fā)癥1例(7.1%)，為雙側(cè)Ⅰb型內(nèi)漏術(shù)后一側(cè)腹股溝切口淋巴漏，予以局部彈力繃帶加壓包扎。其余未見圍術(shù)期并發(fā)癥，順利出院。

2.2 隨訪結(jié)果

14例均獲得隨訪，門診行彩超、CTA檢查。隨訪時間4～97個月，中位數(shù)41個月。

2例(14.3%)內(nèi)漏復(fù)發(fā)接受再干預(yù)：1例因Ⅰa型內(nèi)漏行近端瘤頸及瘤腔彈簧圈栓塞，術(shù)中見內(nèi)漏明顯減少，術(shù)后28個月CTA提示Ⅰa型內(nèi)漏復(fù)發(fā)，動脈瘤直徑增大5.5 mm，再次行近端瘤頸及瘤腔彈簧圈栓塞，術(shù)后8個月復(fù)查CTA未見明顯內(nèi)漏，動脈瘤直徑較前縮小4 mm；1例為右側(cè)Ⅰb型內(nèi)漏合并左側(cè)髂內(nèi)動脈Ⅱ型內(nèi)漏，予以栓塞左側(cè)髂內(nèi)動脈，延長右髂支至髂內(nèi)動脈開口處，保留右側(cè)髂內(nèi)動脈，術(shù)后34個月因腰背痛就診，CTA及造影提示右側(cè)Ⅰb型內(nèi)漏，予以栓塞右側(cè)髂內(nèi)動脈，延長髂支支架至髂外動脈。

2例(14.3%)死亡：1例Ⅰa型內(nèi)漏行開放腹主動脈瘤瘤頸縮縫，術(shù)后間斷出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)等提示白色念珠菌感染，予以抗感染治療后可間斷好轉(zhuǎn)，術(shù)后18個月復(fù)查CTA提示動脈瘤直徑增大6 mm，術(shù)后19個月因突發(fā)腹痛死亡，未行尸檢，考慮可疑與動脈瘤破裂有關(guān);1例Ⅰb型內(nèi)漏，結(jié)扎髂內(nèi)動脈后延長髂支支架至髂外動脈，術(shù)后38個月CTA提示Ⅰb型內(nèi)漏消失但新發(fā)Ⅱ型內(nèi)漏(腸系膜下動脈來源)，動脈瘤直徑穩(wěn)定未行干預(yù)，術(shù)后42個月因肺部感染死亡。

3 討論

EVAR術(shù)后內(nèi)漏原因分析及處理指征的評估應(yīng)該個體化。內(nèi)漏的原因可能與動脈瘤解剖結(jié)構(gòu)、支架選擇、手術(shù)操作等有關(guān)。Ⅰa型內(nèi)漏原因是近端錨定區(qū)長度不足或貼合不充分。目前常規(guī)的腹主動脈覆膜支架說明書要求近端錨定區(qū)長度為10～15 mm，超適應(yīng)證EVAR內(nèi)漏風(fēng)險增加。本組Ⅰa型內(nèi)漏均存在復(fù)雜瘤頸危險因素：一例外院EVAR瘤頸長度6 mm，使用帶腎上固定裸支架無倒鉤覆膜支架，術(shù)后9個月主體滑落至瘤腔，分析手術(shù)影像可能與放大率不足以及主體支架釋放過低有關(guān)，再次EVAR聯(lián)合煙囪技術(shù)延長瘤頸；一例本院EVAR瘤頸長度14 mm，迂曲成角及鈣化嚴(yán)重，主體覆膜支架放大率約8%(過度依賴術(shù)中造影測量，欠準(zhǔn)確)，貼壁不良，復(fù)發(fā)內(nèi)漏再次行內(nèi)漏縫隙栓塞。本組Ⅰb型內(nèi)漏中5例為髂總動脈瘤樣擴張，使用喇叭口髂支支架保留同側(cè)髂內(nèi)動脈，其中4例支架放大率在20%及以上，但髂總動脈退行性擴張導(dǎo)致遠(yuǎn)期內(nèi)漏，喇叭口支架保留髂內(nèi)動脈技術(shù)的長期有效性值得考慮，擴張的髂總動脈其退行性變發(fā)展速度可能加快。另外5例原髂總動脈正常者常規(guī)EVAR術(shù)后Ⅰb型內(nèi)漏均出現(xiàn)在術(shù)后約4年以上，可能是因為術(shù)后髂總動脈退行性變導(dǎo)致錨定不足，也可能存在初始EVAR髂動脈錨定區(qū)長度不足或支架放大率不足等原因，提示長期規(guī)律隨訪的重要性。

預(yù)防Ⅰ型內(nèi)漏的核心原則是充分可靠的錨定貼合。近端延長錨定區(qū)的煙囪技術(shù)和開窗支架技術(shù)等不在此贅述。覆膜支架與成角較大瘤頸貼合困難，帶有腎上裸支架的主體其近端覆膜可能受裸支架及角度影響無法充分貼壁，柔順性較好且無裸支架的主體可能更佳。不規(guī)則或錐形瘤頸，覆膜支架主體放大率可以比正常稍大，建議15%～20%，以獲得更多的貼壁封閉面積。有學(xué)者提出緩慢釋放覆膜支架主體并適度向近端推送，這一技術(shù)細(xì)節(jié)可能有利于柔順性較好的主體覆膜支架塑形貼壁，但需謹(jǐn)防支架近端移位覆蓋腎動脈的風(fēng)險。對于髂總動脈瘤樣變者，為保留髂內(nèi)動脈而植入喇叭口髂支支架為姑息措施，遠(yuǎn)期Ⅰb型內(nèi)漏風(fēng)險高，終將為分支支架所取代；另外，栓塞同側(cè)髂內(nèi)動脈后延長髂支支架到髂外動脈，效果良好，但雙側(cè)如此處理謹(jǐn)防臀肌缺血等風(fēng)險。

表1 Ⅰ型內(nèi)漏的資料及原因分析

內(nèi)漏處理的方法和結(jié)果評估要避免陷阱。Ⅰ型內(nèi)漏錨定區(qū)覆膜支架與主動脈壁貼合不足，以彈簧圈栓塞局部縫隙以消除內(nèi)漏通道，但此處縫隙往往極不規(guī)則，難以形成充分的栓塞封堵，造影可見內(nèi)漏減少，但仍可能持續(xù)存在，聯(lián)合瘤腔內(nèi)栓塞可能獲得更好療效。導(dǎo)管到達(dá)瘤腔后栓塞材料選擇多樣，如彈簧圈、凝血酶、Onyx膠、血管塞、明膠粉、組織黏合劑、硬化劑[7,8]等。復(fù)雜瘤頸EVAR術(shù)后Ⅰ型內(nèi)漏，再次腔內(nèi)處理可能涉及內(nèi)臟動脈重建，改造支架或定制支架費用和風(fēng)險可能較大，外科手術(shù)人工血管置換仍然是可靠的選擇[9]。隨著術(shù)后肝素化作用消除，術(shù)中即刻Ⅰ型內(nèi)漏可能消失[10]，栓塞后造影因肝素化作用仍可見血流，因此內(nèi)漏的評價或栓塞后評價是個值得探討的問題。Ⅰ型內(nèi)漏腔道一般建議盡可能致密栓塞，但對于較大的殘余瘤腔，致密栓塞成本較高，且合理性值得商榷，可以考慮聯(lián)合液體栓塞劑，促進(jìn)局部血栓化。Ⅰ型內(nèi)漏彈簧圈栓塞相對于近端延長錨定區(qū)而言，操作簡單易行，但遠(yuǎn)期療效可能并不確切。應(yīng)嚴(yán)密隨訪評估，防止過度治療和僥幸心理。

Ⅰ型內(nèi)漏作為EVAR術(shù)后常見的并發(fā)癥，需要通過臨床癥狀和影像學(xué)隨訪及時發(fā)現(xiàn)，根據(jù)不同的部位和成因，結(jié)合患者一般情況進(jìn)行個體化干預(yù)，對于不同方法的長期效果尚須更多研究來證明。不足之處在于本組例數(shù)不多，難以形成不同方法療效的比較，需要更多病例和更長的隨訪結(jié)果來評估。