王寬宇，何巖濤，孔祥定，陳玉潔，楊艷林，穆 欣,馬育軒△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

“肚腹三里留”為“四總穴歌”之一，首見(jiàn)于明代朱權(quán)《乾坤生意》(已佚)，后收于《針灸大全》及《針灸聚英》等醫(yī)籍中[1]，意為三里穴善治諸多肚腹疾患，臨床運(yùn)用中多據(jù)此取足三里穴治療胃脘痛、腹痛腹瀉、惡心嘔吐等胃腸疾病，病位主要集中于脾、胃及大小腸等。研究認(rèn)為“肚腹三里留”中“三里”應(yīng)單指足三里穴；“肚”特指胃腑；“腹”則包含了腹內(nèi)所有臟器，并非單指胃腸[2-3]。研究認(rèn)為“肚腹三里留”理論的物質(zhì)基礎(chǔ)是足陽(yáng)明胃經(jīng)和肚腹部位的聯(lián)絡(luò)關(guān)系，足三里穴位特性決定了其在眾多足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位中具有治療肚腹疾病的優(yōu)勢(shì)，歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐又反證了足三里治療肚腹疾病的確切療效[4]。

1 術(shù)后胃腸功能紊亂概述

1990年Kehlet提出快速康復(fù)外科[5](Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念，其目的是減輕手術(shù)患者的創(chuàng)傷和應(yīng)激損害，加速患者術(shù)后康復(fù)，而術(shù)后胃腸功能紊亂是影響快速康復(fù)的重要因素之一。術(shù)后胃腸功能紊亂[6](Postoperative Gastrointestinal Dysfunction，PGD)是術(shù)后胃腸道功能尚未及時(shí)恢復(fù)所產(chǎn)生的一系列癥狀和體征的統(tǒng)稱(chēng)，屬于腹部手術(shù)最為常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。其臨床表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、腸鳴音減弱或消失，肛門(mén)停止排氣、排便，并伴有發(fā)熱、腹痛、尿路感染等繼發(fā)癥狀，具有降低術(shù)后生活質(zhì)量、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、浪費(fèi)醫(yī)療資源等危害性，嚴(yán)重者可能還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙、傷口愈合不良、腸梗阻、多器官功能衰竭等并發(fā)癥[7]。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于術(shù)后胃腸功能紊亂進(jìn)行大量研究，但均偏重于促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)功能的作用方面,臨床大多使用促胃腸蠕動(dòng)藥物，藥物的使用具有一定的局限性[8]。中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“術(shù)后胃腸功能紊亂”的概念，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痞滿(mǎn)”“嘔吐”“腸結(jié)”“便秘”“氣滯”等范疇[9]。腹部手術(shù)后多因瘀血、痰飲阻滯經(jīng)絡(luò)，加之金刃直接損傷胃腸，破氣留瘀，使臟腑虛弱、氣血虧虛；術(shù)前禁食禁飲、術(shù)中麻醉、術(shù)后久臥，必將耗氣傷血，使脾氣虛則脾升不健,胃氣虛則胃降不和,脾胃升降失司,臟腑運(yùn)化失調(diào)，故本病屬虛實(shí)夾雜之證，以臟腑、氣血虧虛為本，血瘀、氣滯、痰飲為標(biāo)。病位主要在脾胃、大小腸，與心、肝、膽等臟腑相關(guān)。因此，中醫(yī)藥在治療胃腸功能紊亂方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，針灸作為中醫(yī)療法的重要組成部分，其在經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下循經(jīng)取穴，針刺足三里穴可以起到調(diào)暢氣機(jī)、活血化瘀、恢復(fù)胃腸功能等作用，具有安全、實(shí)惠、方便、無(wú)明顯不良反應(yīng)等優(yōu)勢(shì)，臨床上已廣泛用于術(shù)后胃腸功能紊亂的治療。

2 中西醫(yī)對(duì)足三里穴的認(rèn)識(shí)

足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴，胃腑之下合穴。足三里穴出自《靈樞·本輸》，原名三里、下陵?！夺樉募滓医?jīng)》指出：“三里，土也。在膝下三寸外廉，足陽(yáng)明脈氣所入也，為合?！薄夺樉拇蟪伞吩疲骸跋ハ氯?，胻骨外廉大筋內(nèi)宛宛中，兩筋肉分間，舉足取之。極重按之，則跗上動(dòng)脈止矣。足陽(yáng)明胃脈所入為合土”?，F(xiàn)代解剖學(xué)表明，足三里穴位于脛骨前肌與趾長(zhǎng)伸肌之間，腓腸外側(cè)皮神經(jīng)走行于淺層；腓深神經(jīng)肌支和脛前動(dòng)脈走行于深部；脛神經(jīng)和脛后動(dòng)脈亦從中經(jīng)過(guò)。

足三里具有健脾和胃、通腑化痰、升降氣機(jī)、扶正培元等功效，為保健之要穴，主要治療胃脘部疼痛不適、惡心、嘔逆、腹痛腹脹、食積、泄瀉、便秘、痢疾、瘡積、心悸氣短、乏力、虛勞贏瘦、下肢麻痹、膝脛酸痛等?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹(月真)脹，胃脘當(dāng)心而痛，上肢兩脅，膈咽不通，食飲不下，取之三里也”?！峨s病穴法歌》曰：“泄瀉肚腹諸般疾，三里內(nèi)庭功無(wú)比”。《針灸大成》曰：“主胃中寒，心腹脹滿(mǎn)，腸鳴，臟氣虛憊，真氣不足，腹痛食不下，大便不通，心悶不已，卒心痛，腹有逆氣上攻，腰痛不得俯仰，小腸氣，水氣蠱毒，鬼?yè)?，痃癖，四肢滿(mǎn)，膝胻酸痛，目不明，產(chǎn)婦血暈”。研究表明足三里單穴以治療脾胃疾病為主，在回陽(yáng)救逆、保健方面應(yīng)用廣泛[10-11]。足三里穴單穴與配伍應(yīng)用均擅長(zhǎng)治療脾胃系疾病及肢體經(jīng)絡(luò)疾病，尤善治療腹脹、痹癥等疾病。

現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為針刺穴位調(diào)節(jié)胃腸功能療效確切。研究認(rèn)為其作用機(jī)制可能與化學(xué)性調(diào)控、肌源性調(diào)控和神經(jīng)性調(diào)控三大因素相關(guān)，通過(guò)多層次、多靶點(diǎn)達(dá)到一種相對(duì)協(xié)同的良性調(diào)節(jié)作用[9]?；瘜W(xué)性調(diào)控的相關(guān)研究較多，認(rèn)為參與其調(diào)節(jié)過(guò)程的物質(zhì)主要包括神經(jīng)遞質(zhì)、胃腸激素和電解質(zhì)等。其中產(chǎn)生興奮作用的神經(jīng)遞質(zhì)和激素包括乙酞膽堿、5-HT、P物質(zhì)、胃動(dòng)素、胃泌素等。抑制性的神經(jīng)遞質(zhì)和激素則包括多巴胺、NO、內(nèi)皮素、去甲腎上腺素、生長(zhǎng)抑素、胰高血糖素、胰多肽、血管活性腸肽等[12-13]。肌源性調(diào)控的研究認(rèn)為，針灸對(duì)臟腑病變具有恢復(fù)穩(wěn)態(tài)平衡的雙向調(diào)節(jié)效應(yīng)[14]，胃腸運(yùn)動(dòng)緩慢時(shí)針刺足三里可促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)[15]；胃腸功能亢進(jìn)時(shí)針刺反而抑制胃腸功能運(yùn)動(dòng)，從而恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)平衡[16]。神經(jīng)性調(diào)控的研究認(rèn)為，支配胃腸道平滑肌的神經(jīng)系統(tǒng)為植物神經(jīng)系統(tǒng)，包括中樞部和周?chē)康慕桓泻透苯桓猩窠?jīng)。交感神經(jīng)興奮具有抑制胃腸蠕動(dòng)的功能，而副交感神經(jīng)興奮可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，從而調(diào)節(jié)胃腸功能。針刺足三里穴可能對(duì)交感神經(jīng)的興奮性產(chǎn)生影響[17]，從而調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂。張家駒等[18]通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)家兔足三里穴區(qū)與盲腸傳入神經(jīng)元在脊神經(jīng)節(jié)T12～S2處有重疊區(qū),可能是針刺足三里穴治療胃腸疾病的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

3 足三里穴治療手法及臨床應(yīng)用概況

3.1 針刺療法

針刺療法使用毫針來(lái)進(jìn)行相關(guān)的治療。其操作靈活多變，可根據(jù)機(jī)體功能狀態(tài)的改變隨時(shí)調(diào)整針刺方式，充分發(fā)揮穴位的雙向調(diào)節(jié)功能。具有操作便捷、經(jīng)濟(jì)高效的優(yōu)點(diǎn)，能有效促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。韓燕萍等[7]研究表明，對(duì)于婦科腹部手術(shù)患者，術(shù)后針刺足三里穴具有良好的恢復(fù)術(shù)后胃腸運(yùn)動(dòng)功能的效果。羅璐等[19]認(rèn)為足三里針刺法有效防止胃腸道腫瘤切除術(shù)后患者胃腸道腹脹、腹痛，促進(jìn)首次排氣，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)。

3.2 電針療法

電針療法是一種常見(jiàn)的針灸方法，這種方法使針刺與脈沖電刺激有機(jī)融合，節(jié)省人力，能更長(zhǎng)時(shí)間維持針感，更為精準(zhǔn)掌控針刺強(qiáng)度，臨床療效確切。研究顯示電針刺足三里應(yīng)用于胃腸術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中表現(xiàn)較好，臨床治療效率較高，患者生活質(zhì)量得到有效提高，值得臨床推廣應(yīng)用[20-21]。

3.3 灸法

灸法是將點(diǎn)燃的材料和某些藥物放置于穴位或病變局部，借灸火的溫和熱力以及藥物的作用，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，達(dá)到溫通氣血、扶正祛邪、治療疾病的目的[22]，具有療效確切、操作簡(jiǎn)便、成本低廉等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)學(xué)等[23]研究結(jié)果顯示胃癌患者術(shù)后艾灸足三里穴，可以明顯縮短腸鳴音出現(xiàn)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、腹脹癥狀持續(xù)時(shí)間。成嫻等[24]研究表明剖宮產(chǎn)患者術(shù)后實(shí)施足三里穴溫針灸治療，首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間均要短于對(duì)照組，能夠有效促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，臨床療效確切，可廣泛應(yīng)用于臨床。

3.4 穴位注射

穴位注射是直接將藥物注射液注入人體穴位，結(jié)合了針刺與藥物對(duì)穴位的雙重刺激作用。其以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為理論指導(dǎo)，通過(guò)循經(jīng)取穴的方法來(lái)增強(qiáng)腸蠕動(dòng)功能，減輕腹內(nèi)壓力以緩解腹部脹滿(mǎn)，具有健運(yùn)脾胃、理氣活血、固本培元之功效，可增加胃腸道的收縮功能[25]。穴位注射治療術(shù)后胃腸功能紊亂，絕大多數(shù)選用雙側(cè)足三里，藥物多為新斯的明，其次為胃復(fù)安、維生素B1。汪洋等[26]研究表明，足三里穴位注射新斯的明能夠促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，值得在臨床實(shí)踐中廣泛的應(yīng)用。潘美開(kāi)等[27]應(yīng)用足三里注射胃復(fù)安緩解腹腔鏡術(shù)后腹脹的效果較理想，值得推廣應(yīng)用。

3.5 穴位埋線(xiàn)

穴位埋線(xiàn)是在針灸理論指導(dǎo)下的以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)的結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段的一種新型治療方法。該療法通過(guò)線(xiàn)體對(duì)穴位產(chǎn)生有效刺激，隨著時(shí)間延長(zhǎng)刺激強(qiáng)度逐步減弱，從而產(chǎn)生了先瀉后補(bǔ)的功效，在整體上調(diào)整陰陽(yáng)，恢復(fù)機(jī)體“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，最終達(dá)到預(yù)防及治療疾病的目的，具有療效確切、成本低廉、安全無(wú)痛等優(yōu)點(diǎn)。楊麗明等[28]研究表明早期采用足三里穴位埋線(xiàn)能有效促進(jìn)腹部術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后胃腸功能紊亂的發(fā)生。鐘聲等[29]認(rèn)為對(duì)直腸癌術(shù)后患者采用足三里穴位埋線(xiàn)療法，可有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，且具有安全、高效、簡(jiǎn)便、無(wú)痛等優(yōu)點(diǎn)，有較廣泛的臨床應(yīng)用前景。

3.6 穴位敷貼

穴位敷貼以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為依據(jù)，將藥物敷貼到人體皮膚表面，通過(guò)皮膚對(duì)藥物有效成分的吸收，刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，發(fā)揮調(diào)五臟、行氣血、和陰陽(yáng)作用，達(dá)到治療目的，具有途徑直接、作用迅速、適應(yīng)證廣、用藥安全、不良反應(yīng)較少等優(yōu)點(diǎn)。研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后予厚樸粉貼敷足三里穴能夠有效縮短患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和首次排氣時(shí)間，從而起到促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的作用，值得臨床推廣應(yīng)用[30]。

3.7 中頻透藥

中頻透藥通過(guò)加溫加快局部血液循環(huán)，增大皮膚通透性，促進(jìn)藥物揮發(fā)成分的釋放，加大藥物活性，加大藥物的透皮速率，增大藥物的透皮滲入量，同時(shí)避免口服藥物對(duì)胃腸道的傷害，避免肝臟“首過(guò)效應(yīng)”對(duì)藥物有效成分的分解破壞，副作用小。研究表明電腦中頻藥透治療儀刺激足三里穴，能促進(jìn)腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù), 減少腹脹發(fā)生, 提高患者舒適度[31]。

基于“肚腹三里留”理論，上述治療手法在臨床中得到了廣泛應(yīng)用，尤其在胃腸腫瘤手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腎及輸尿管結(jié)石手術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)、宮頸癌手術(shù)等腹部手術(shù)術(shù)后，足三里穴促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)療效更佳。胡自生等[32]以足三里為主穴，配上、下巨虛，用于胃腸腫瘤患者術(shù)后胃腸功能紊亂，結(jié)果顯示肛門(mén)排氣恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)間均明顯縮短。程鳳芹等[33]認(rèn)為泌尿系結(jié)石術(shù)后針灸足三里穴和三陰交穴可以促進(jìn)患者早日排氣、排便，有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間。孫更新等[34]認(rèn)為足三里配合帶脈穴對(duì)促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的胃腸功能恢復(fù)效果明顯，選穴少而精，臨床操作簡(jiǎn)便易行。宋莉等[35]研究表明復(fù)方厚樸排氣合劑結(jié)合艾灸足三里、天樞、神闕、中脘等穴，有助于促進(jìn)宮頸癌術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，短時(shí)間內(nèi)緩解胃腸功能障礙癥狀，減少腹脹發(fā)生，且療效確切、安全性較高。

4 小結(jié)

綜上所述，基于“肚腹三里留”理論，足三里穴在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)中具有治療手法眾多、臨床適用廣泛、療效確切、安全性高、不良反應(yīng)小、操作便捷等明顯優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，臨床實(shí)踐反證了足三里穴治療術(shù)后胃腸功能紊亂的確切療效，故足三里穴可作為促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)之要穴。但許多研究?jī)H限于對(duì)足三里穴臨床療效進(jìn)行觀(guān)察，并未對(duì)足三里穴治療介入的時(shí)間點(diǎn)、治療療程做出深入探討，不利于臨床推廣應(yīng)用。相信隨著對(duì)“肚腹三里留”理論、足陽(yáng)明胃經(jīng)和肚腹部位的聯(lián)絡(luò)關(guān)系的不斷探討以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)足三里穴治療胃腸疾病細(xì)微深入的研究，足三里穴在治療術(shù)后胃腸功能紊亂方面會(huì)更加規(guī)范化。同時(shí)，在中醫(yī)經(jīng)典理論——“肚腹三里留”理論的指導(dǎo)下，將足三里穴應(yīng)用于治療肝膽、脾胃、腎、膀胱、大腸、小腸、胞宮、三焦等肚腹諸疾及臨床治未病、保健等方面，使更多的醫(yī)者及患者獲益，也將是未來(lái)的研究發(fā)展方向。