劉 靜,周 君,2△

(1.南華大學附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽 421001; 2.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041)

骨關節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)是一種世界范圍內(nèi)最常見的慢性、進展性關節(jié)性疾病，主要表現(xiàn)為軟骨退變、軟骨下骨重建、骨贅形成、滑膜炎等，其導致的慢性疼痛和關節(jié)功能障礙嚴重影響中老年人的生活質(zhì)量。骨關節(jié)炎發(fā)病率高[1],社會和經(jīng)濟負擔重，尚無完全可逆轉(zhuǎn)或終止該病的治療方法[1-2]。目前骨關節(jié)炎的治療方法[3]主要包括非甾體類抗炎藥治療，配合健康宣教、運動訓練、物理治療，疾病晚期手術干預。然而非甾體類抗炎藥胃腸道和心血管副作用大[4]，手術治療費用高昂[2]。作為中醫(yī)學的重要組成部分，針灸療法在骨關節(jié)炎的防治方面顯示出巨大的前景，但由于針灸治療的機制不明，影響針灸治療的臨床推廣，本研究擬就針灸治療骨關節(jié)炎的研究進行綜述，闡明其作用機理，為針灸治療骨關節(jié)炎的臨床推廣提供科學依據(jù)。

1 針灸治療骨關節(jié)炎的療效

中醫(yī)學對骨關節(jié)炎的認識歷史悠久，根據(jù)臨床表現(xiàn)，骨關節(jié)炎可歸屬于中醫(yī)學“骨痹”“筋痹”“痹證”“歷節(jié)”“鶴膝風”等范疇，主因肝血、腎精虧虛，筋骨失養(yǎng)，外邪侵襲，經(jīng)絡、氣血不暢?！端貑枴らL刺節(jié)論》云：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”。針灸療法以穴施針，以扶正祛邪、補益氣血、肝腎同治、筋骨并重為原則，療效顯著。臨床研究結果證實針灸治療骨關節(jié)炎安全有效、副反應極小[5]。通過針灸療法能很好的緩解骨關節(jié)炎患者關節(jié)疼痛[6-9]、僵硬，改善患者關節(jié)活動度[7-8]及日常生活能力[9]；45例骨關節(jié)炎患者取患側(cè)穴位犢鼻、陽陵泉、內(nèi)膝眼、鶴頂、血海、足三里、梁丘進行電針治療，明顯改善股直肌肌張力狀態(tài)、恢復膝關節(jié)內(nèi)部力學平衡[10]。包飛等[11]對比電針與中頻治療對骨關節(jié)炎的療效，電針組的Lysholm膝關節(jié)評分(LKSS)總分及各單項評分均較治療前顯著改善，且在LKSS總分及關節(jié)失穩(wěn)感、腫脹方面優(yōu)于中頻治療，提示電針能有效改善膝骨關節(jié)炎患者的臨床癥狀、體征及膝關節(jié)活動功能，療效優(yōu)于物理療法，是較佳的治療骨關節(jié)炎的非手術療法。郭凱云等[12]發(fā)現(xiàn)針灸療法可明顯改善膝骨關節(jié)炎患者的關節(jié)功能，療效可能優(yōu)于單純口服西藥治療。臨床研究顯示溫針灸和電針均能明顯改善患肢僵硬、腫脹及疼痛癥狀，提高生活質(zhì)量，其中溫針灸組有效率高達92.9%[13]。1項薈萃分析指出電針治療可明顯改善膝骨關節(jié)炎患者的疼痛及膝關節(jié)綜合功能，提高生活質(zhì)量[5]。

2 針灸治療骨關節(jié)炎的機制研究

骨關節(jié)炎的病因和發(fā)病機制尚未完全明確。目前研究顯示骨關節(jié)炎不是局限單一組織的疾病，而是在生物學和力學因素共同作用下，軟骨細胞、細胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者結構和功能偶聯(lián)失衡的結果[14]。其病理變化涉及軟骨細胞肥大、基質(zhì)金屬蛋白酶降解細胞外基質(zhì)、滑膜組織新生血管的發(fā)生、軟骨下骨骨重建失衡以及炎癥因子促炎反應等多方面[15]。

2.1 針灸對軟骨細胞的影響

軟骨細胞是成熟軟骨中唯一的細胞成分，能合成和分泌細胞外基質(zhì)，對抑制軟骨退變、保持軟骨的完整性起著重要作用。軟骨細胞的凋亡與骨關節(jié)炎發(fā)生及發(fā)展密切相關[16]。在骨關節(jié)炎的防治策略中，維持軟骨細胞正常功能至關重要。周君等[17]發(fā)現(xiàn)電針通過調(diào)控凋亡相關蛋白caspase-3的表達，抑制骨關節(jié)炎動物模型關節(jié)軟骨細胞外基質(zhì)降解及軟骨細胞凋亡。大鼠電針后的血清可顯著降低TNF-α誘導的軟骨細胞的凋亡率[18-19]，并促進軟骨細胞增殖[20]及提高軟骨細胞的生存能力[18]。席小芳等[21]發(fā)現(xiàn)電針通過上調(diào)γ-谷氨酰基羧化酶(GGCX)表達，促進羧化基質(zhì)GLA蛋白(MGP)羧基化，抑制軟骨細胞的肥大分化及MMP-13表達，從而促進膝關節(jié)軟骨修復。

2.2 針灸對細胞外基質(zhì)的影響

關節(jié)軟骨細胞外基質(zhì)的降解是骨關節(jié)炎的重要病理變化，基質(zhì)金屬蛋白酶能夠有效的降解細胞外基質(zhì)，甚至可通過形成瀑布效應增強對關節(jié)軟骨的損害[22]。Liao Y等[23]發(fā)現(xiàn)電針可以抑制前交叉韌帶切斷誘導的骨關節(jié)炎大鼠關節(jié)軟骨中MMP-13及MAPKs信號通路，抑制關節(jié)軟骨退變。針灸治療可促使兔骨關節(jié)炎模型軟骨細胞重排,降低軟骨細胞中MMP-13表達，抑制細胞外基質(zhì)降解，起到保護關節(jié)軟骨的作用[24]。劉苗苗等[25]發(fā)現(xiàn)電針能有效糾正骨關節(jié)炎模型大鼠中基質(zhì)金屬蛋白酶-3和基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1的異常表達，維持其動態(tài)平衡，這可能是電針治療骨關節(jié)炎有效的機制之一。核磁共振掃描對軟骨內(nèi)成分變化定量分析結果發(fā)現(xiàn)，針灸治療4周后膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)軟骨T2值明顯降低，提示針灸治療可促進關節(jié)軟骨修復[26]。

2.3 針灸對軟骨下骨的影響

軟骨下骨作為骨與軟骨間的交界區(qū)，與軟骨直接接觸，具有負責傳導垂直應力、抵抗剪切力及連接骨與軟骨等的作用[27]。骨-軟骨復合結構的完整性被破壞，可加重軟骨退變，最終導致骨性關節(jié)炎。越來越多的證據(jù)顯示抑制軟骨下骨異常的高骨轉(zhuǎn)化可預防及延緩骨關節(jié)炎的發(fā)展，軟骨下骨成為治療骨關節(jié)炎的新作用靶點[28]。Liao Y等[23]發(fā)現(xiàn)電針能抑制前交叉韌帶切斷誘導的骨關節(jié)炎大鼠軟骨下骨骨質(zhì)疏松，并抑制軟骨退變。邵湘芝等[29]發(fā)現(xiàn)通過電針治療，可下調(diào)兔膝骨關節(jié)炎軟骨BMP-2/Smad1表達，延緩骨贅的形成。膝骨關節(jié)炎骨代謝失衡，早期骨吸收大于骨形成，針刺治療后可明顯提高膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)液中骨保護素(OPG)、骨鈣素(BGP)含量，維持骨關節(jié)患者骨代謝的平衡，增強局部關節(jié)的穩(wěn)定性[30]。

2.4 針灸對滑膜組織的影響

關節(jié)軟骨缺乏神經(jīng)和血管分布，滑膜作為關節(jié)軟骨的周圍組織，其產(chǎn)生的炎性介質(zhì)可直接作用于關節(jié)軟骨，也可參與調(diào)解關節(jié)軟骨的代謝，滑膜的炎癥、增生和纖維化是骨關節(jié)炎的重要病理改變，被認為是介導骨關節(jié)炎臨床體征及疾病發(fā)展的重要風險因素[31]。S100A12是新近發(fā)現(xiàn)的一種鈣結合蛋白, 其高表達可能通過增強細胞外基質(zhì)蛋白水解及自身免疫, 參與骨性關節(jié)炎疾病的活動和關節(jié)軟骨的破壞,電針可能通過下調(diào)IL-1β、S100A12蛋白的表達，抑制炎癥因子的釋放，調(diào)控機體的免疫應答，進而促進關節(jié)軟骨的結構和功能的恢復[32]。電針治療可使得兔膝骨關節(jié)炎的關節(jié)滑膜受損程度減輕，其機制可能是由于促進滑膜細胞和血管增生、導致慢性滑膜炎的主要因子缺氧誘導因子(HIF-1)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)受到抑制或拮抗[33]。

2.5 針灸對骨關節(jié)炎炎癥反應的影響

炎癥反應是骨關節(jié)炎軟骨組織中基本的病理改變，多種具有促炎、趨化活性的細胞因子的過度分泌，可導致炎癥反應級聯(lián)放大,是介導骨關節(jié)炎軟骨退變的重要調(diào)控因素[34]。29例膝關節(jié)炎患者[35]經(jīng)電針治療后，有效的降低了關節(jié)液中IL-1水平，升高了TGF-β1水平，從而修復炎癥調(diào)控因子對關節(jié)軟骨的損傷。單純針刺、溫針灸、電針均可通過調(diào)節(jié)膝骨關節(jié)炎動物模型血炎癥因子IL-1β、TNF-α、TGF-β1的表達而延緩關節(jié)軟骨的退變[36]。電針治療后，膝關節(jié)炎患者血清中TNF-α水平顯著降低，可抑制骨關節(jié)炎的炎性損傷，效果優(yōu)于玻璃酸鈉膝關節(jié)注射[37]。研究證實，激活經(jīng)典的阿片類受體[38]、抑制活化的膠質(zhì)細胞分泌炎癥因子[39]可能是電針緩解骨關節(jié)炎性疼痛的機制之一。

2.6 針灸對相關信號通路的影響

目前研究表明，骨關節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展過程中受到多條信號通路的網(wǎng)格效應，從而產(chǎn)生細胞結構和功能的改變，以信號通路為靶點研究骨關節(jié)炎的治療機制成為熱點。電針可以通過抑制細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶 (Extracellular regulated protein kinases，ERKs)、c-jun N末端激酶(c-Jun-N-termianl kinase，c-Jun)和p38激酶(p38) MAPKs信號通路的機制，抑制前交叉韌帶切斷誘導的骨關節(jié)炎大鼠關節(jié)軟骨退變[23]。Chen等[18]發(fā)現(xiàn)大鼠電針后血清可抑制Ras-Raf- MEK1/2- ERK1/2炎癥信號通路，下調(diào)軟骨細胞Erk1/2、C-Myc、C-Fos、C-Jun的基因表達，降低滑膜中白細胞介素1β的濃度，從而抑制軟骨退變及細胞外基質(zhì)的降解。通過電針治療可調(diào)控細胞周期G1/S關鍵點的P16-cyclin D1-CDK4/6-pRb信號通路，促進軟骨細胞增值[20]。羅發(fā)蘭等[30]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過針刺治療，可以提高膝骨關節(jié)炎患者關節(jié)液中OPG含量，降低RANKL水平，提示針刺可能通過OPG/RANK/RANKL信號通路改善骨代謝水平，延緩膝骨關節(jié)炎的病情進展。

3 小結

骨關節(jié)炎病因機制復雜，病理改變涉及全關節(jié)組織，目前尚無特效療法。針灸治療骨關節(jié)炎的研究日趨增多，治療手段多樣，但對機理的研究相對較少且局限。本研究通過大量文獻回顧，針對骨關節(jié)炎的病因機理，分析了針灸治療骨關節(jié)炎的可能作用途徑，有利于針灸治療骨關節(jié)炎的臨床推廣。但針灸治療方法多樣化，療效評定標準不統(tǒng)一，研究樣本量小，影響研究結果的信度及效度。因此，今后在增加大樣本研究、規(guī)范辨證選穴規(guī)律、統(tǒng)一評定標準以及制定分期治療規(guī)范等方面，有待進一步深入研究。