徐新宇，呂 咪，蔣 壯，韓 卉，李勝利，范麗麗，戴 蕾，劉俊楠，王玉鳳

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

體外受精-胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)俗稱試管嬰兒，是將婦女的卵子從卵巢內(nèi)取出之后，與精子一同置于培養(yǎng)液中，使其受精，在體外將受精卵培養(yǎng)成早期胚胎，再將胚胎移植到婦女子宮內(nèi)發(fā)育成熟以獲得新生兒的技術(shù)[1-3]。自1978年世界第一例試管嬰兒誕生，人類生殖工程研究便逐漸展開。目前借助IVF-ET技術(shù)，臨床妊娠率已達到30%左右，但此項技術(shù)仍舊存在取消率高(約15%～24%)、活產(chǎn)率高、流產(chǎn)率高以及卵巢反應(yīng)低下、易出現(xiàn)異位妊娠和卵巢過度刺激綜合征等問題[4]。近年來，中醫(yī)藥逐步參與到輔助生殖技術(shù)之中，中醫(yī)針刺療法在生殖醫(yī)學(xué)的研究也蓬勃展開[5]，在降低和治療并發(fā)癥、提高活產(chǎn)率等方面發(fā)揮了重要作用。筆者通過“試管嬰兒”“針灸”“針刺”“輔助生殖技術(shù)”等關(guān)鍵詞檢索，收集2008—2018年相關(guān)文獻，對以針刺為主的中醫(yī)療法參與IVF-ET技術(shù)的現(xiàn)狀及展望作一綜述。

1 單純針刺研究及對女性生殖的作用

針刺療法作為中醫(yī)文化瑰寶，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽及扶正祛邪的作用[6]。王楠[7]和唐紅云[8]在對試管嬰兒失敗患者中醫(yī)證型分布規(guī)律的研究中，認(rèn)為婦女常見證型為腎虛肝郁、腎虛肝郁血瘀、腎虛肝郁血瘀夾濕熱證及脾腎兩虛肝郁血瘀?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之實虛?！薄鹅`樞·根結(jié)》言：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽，調(diào)陰與陽，精氣乃光，合形與氣，使神內(nèi)藏?！薄端貑枴ご谭ㄕ摗吩唬骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干?！贬槾虒ε陨尘哂嗅槍π宰饔谩ｍn濟生[5]認(rèn)為,穴位刺激可以改善子宮血流，減輕受試者的精神應(yīng)激，改善子宮內(nèi)膜對胚胎的容受性。汪秀梅等[9]將60例腎陽虛不孕癥患者隨機分為觀察組與對照組，對照組給予超排卵長方案干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上給予針刺治療，穴取中脘、帶脈、天樞、中極、關(guān)元、氣海、子宮、足三里、三陰交、血海、太沖，其中子宮、足三里運用溫針灸，月經(jīng)前10天治療，1日1次，到月經(jīng)前1天停止，連續(xù)治療3個月，結(jié)果觀察組的移植成功率、腎陽虛癥狀體征積分、月經(jīng)癥狀積分、子宮內(nèi)膜水平的變化分型等評價指標(biāo)的結(jié)果均優(yōu)于對照組，認(rèn)為針刺可以緩急鎮(zhèn)痛、改善血流及子宮內(nèi)膜狀況。王敏等[10]認(rèn)為針刺可以抑制輸卵管炎癥，提高子宮內(nèi)膜容受性，促進卵泡發(fā)育及排卵。帥振虹[1]認(rèn)為針刺在輔助取卵鎮(zhèn)痛、改善卵巢功能、有效緩解IVF-ET患者焦慮緊張情緒等方面作用顯著。相關(guān)研究示例較多，總體而言，針刺對女性的作用包括促進卵泡發(fā)育及排卵、改善子宮血流及容受性、取卵鎮(zhèn)痛及緩解焦慮。此外，尚有研究發(fā)現(xiàn)針刺療法可以通過調(diào)節(jié)血清中E2濃度影響卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生、改善卵子質(zhì)量、干預(yù)IVF-ET周期[11-14]以及降低不孕患者心理壓力和子宮內(nèi)膜蠕動波[15]，進而提高試管嬰兒的成功率。

2 針?biāo)幗Y(jié)合參與IVF-ET技術(shù)

試管嬰兒助孕成功的關(guān)鍵在于著床。研究表明，試管嬰兒的受精率可達到90%，但胚胎移植之后，其妊娠率卻不足30%。中醫(yī)來講，提高試管嬰兒成功率關(guān)鍵在于補腎，《素問·逆調(diào)論》言：“腎者水臟，主津液?！惫恃a腎首先要補養(yǎng)陰血。李東等[16]將補腎活血養(yǎng)血的中藥運用到IVF-ET技術(shù)，治療卵巢儲備功能低下的63例患者，表明在超促排卵階段，補腎活血養(yǎng)血的中藥借助與外源性激素的協(xié)同作用，減少激素用量，提高了卵細胞的數(shù)量和質(zhì)量，進而提高了受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率。單純運用中藥，亦可達到提高試管嬰兒成功率的效果，但隨著治療手段的豐富與相互貫通，針刺與中藥的結(jié)合呈現(xiàn)出較大優(yōu)勢。針灸聯(lián)合中藥的治療方法激發(fā)了機體接受非特異性刺激之后出現(xiàn)的自我調(diào)節(jié)作用，兩法聯(lián)合具有平衡陰陽、調(diào)節(jié)脾臟和疏經(jīng)活血的作用[17]。劉希茹[18]認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合可以提高卵子質(zhì)量、改善子宮內(nèi)膜容受性、降低藥物不良反應(yīng)、減少并發(fā)癥及治療基礎(chǔ)疾病。李軍等[19]將165例接受試管嬰兒助孕的患者隨機分為兩組，對照組采用常規(guī)的超排卵長方案，研究組則序貫施以卵泡生長刺激中藥方(藥用：石斛、枸杞子、桑寄生、合歡皮、菟絲子、補骨脂、桑葚子、土鱉蟲、覆盆子各10 g，二地、甘草各5 g)7劑和安胎固胎方(藥用：石斛、桑葚子、菟絲子、玄參、麥冬、桑寄生、補骨脂各10 g，二地、黃芪各15 g，蓮子心5 g，移植后3天服用)10劑；同時序貫施以體針(平補平瀉法，移植前30 min選擇內(nèi)關(guān)、百會、地機、太沖和歸來；移植2 h后選擇足三里、血海、合谷、三陰交)和耳針(穴取：子宮、內(nèi)分泌、腦點穴、神門)，留針25 min。從四肢乏力、體重上升、少尿、頭暈惡心4個方面評價不良反應(yīng)的發(fā)生率，結(jié)果表明,針灸聯(lián)合中藥較常規(guī)方法，更能提升試管嬰兒的成功率。蔡惠顏等[20]通過針灸聯(lián)合中藥的方法，亦證明聯(lián)合方法對提高試管嬰兒成功率的有效性，同時，通過將189例接受試管嬰兒手術(shù)的婦女分為A(35歲以下，30例)、B(35～39歲，83例)、C(39歲以上，76例)3組，記錄各組的受孕情況、成活情況及未孕情況，表明高齡婦女受孕幾率小，體現(xiàn)于中醫(yī)藥與IVF-ET技術(shù)的聯(lián)合運用中。

3 針刺聯(lián)合理療參與IVF-ET技術(shù)

針刺與理療的聯(lián)合，主要體現(xiàn)在結(jié)合電針及腔內(nèi)短波理療上。除加強穴位刺激，增進效果之外，韓濟生[21]認(rèn)為電針可以促進腦內(nèi)加速生成具有鎮(zhèn)痛作用的物質(zhì)，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。相關(guān)研究亦表明，電針可通過介入實施IVF-ET技術(shù)患者的取卵過程，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛、提高獲卵率的目的，有效緩解術(shù)后惡心、嘔吐的癥狀[22-23]。腔內(nèi)短波理療是借助VLH-D短波理療儀的紅外光熱輻射，擴張局部血管，加速血流，改善微循環(huán)及局部營養(yǎng)狀態(tài)，通過增強白細胞與巨噬細胞的能力，提高機體的免疫功能。孫振高等[24]將97例IVF-ET患者隨機分為單純西藥組(46例)和腔內(nèi)短波理療聯(lián)合針刺組(51例)，單純西藥組采用黃體期長方案，另一組在此基礎(chǔ)上，在月經(jīng)干凈之后每日進行理療和針刺，直至注射HCG日。測定兩組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、類型、RI值，并觀察兩組取卵數(shù)、優(yōu)卵數(shù)、優(yōu)胚率及妊娠率等指標(biāo)。結(jié)果表明腔內(nèi)短波理療聯(lián)合針刺可以明顯提高IVF-ET患者子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。孫振高亦提出，目前階段對于子宮內(nèi)膜容受性的監(jiān)測手段有限，僅包含超聲、內(nèi)分泌和動物實驗，如何拓寬監(jiān)測手段以及運用科學(xué)的方法規(guī)范臨床，仍是亟待解決的問題。

4 針刺的時間特色

針刺向來注重時間，《靈樞·四時氣》言：“春取經(jīng)、血脈、分肉之間……冬取井滎，必深以留之。”包括子午流注、靈龜八法與飛騰八法等在內(nèi)的傳統(tǒng)時間針灸療法即是根據(jù)人體氣血的周期性盛衰變化，從而選取氣血盛而開的腧穴進行組方針刺的方法。郭佳等[25]認(rèn)為不同時間點針刺對調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌、改善卵巢與子宮供血以及緩解緊張焦慮的情緒具有不同的影響。針刺在參與IVF-ET技術(shù)的過程中，表現(xiàn)為多種時間特色，如“五期三法”、周期療法和序貫療法等。鄭國平[26]將IVF-ET技術(shù)分為5期，包括開始前的準(zhǔn)備期、開始后的促排期、取卵至移植期、移植后期及孕后期。準(zhǔn)備期和促排期運用補養(yǎng)腎精、兼運脾調(diào)氣活血的中藥聯(lián)合4組穴位：①婦科六針：歸來(雙)、子宮(雙)、中極、關(guān)元；②神庭、合谷；③足三里、三陰交、太溪、陰陵泉、中脘、百會；④耳穴：神門、卵巢、子宮、腎(1次選2穴)。取卵至移植期運用補養(yǎng)腎精、兼調(diào)氣血、疏肝安神的中藥聯(lián)合準(zhǔn)備期取穴，2～3次/周。移植后期和孕后期則以補腎健脾、養(yǎng)精益氣、兼調(diào)氣血的中藥聯(lián)合百會、中脘、足三里、婦六針等，其中移植后期2次/天。孕后期婦六針去中極、關(guān)元，加氣海、天樞，1次/周，孕滿8周后，去婦六針?！拔迤谌ā备鶕?jù)實施IVF-ET的時間順序進行劃分，針對每一個階段進行治療，有效提高了卵子數(shù)量與質(zhì)量，使得受精卵成功著床。周期療法和序貫療法均是根據(jù)月經(jīng)周期4期的階段特色進行針刺，顏宇軒等[17]在治療脾腎陽虛型卵泡發(fā)育不良的60例患者時，將其隨機均等分為觀察組和對照組，其中對照組穴取關(guān)元、足三里、太溪、血海、子宮、三陰交；觀察組主穴用足三里、太溪、血海、三陰交，卵泡期加大赫、關(guān)元，排卵期加太沖、合谷，黃體期加關(guān)元、氣海并灸。治療3個月之后，觀察組總有效率為92.9%，顯著高于對照組85.2%，針灸周期療法更具療效。周莉等[27]亦認(rèn)為,針灸序貫療法在改善卵巢儲備功能、提高卵子質(zhì)量、增加子宮內(nèi)膜厚度及容受性、調(diào)節(jié)激素水平、提高卵巢反應(yīng)性和治療多種婦科疾病、改善臨床癥狀等方面具有重要作用。

5 針刺的選穴特點

針刺的選穴規(guī)律依據(jù)選穴的頻數(shù)分析得出。筆者分析徐金龍等[28]對2000—2016年間公開發(fā)表的有關(guān)針刺在輔助生殖領(lǐng)域選穴規(guī)律的文獻資料的探究成果，總結(jié)如下。

5.1 體針選穴

體針的選穴，主要分布于督任二脈、足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)、手少陽經(jīng)、手厥陰經(jīng)，另有部分經(jīng)外奇穴。分析穴位分布經(jīng)絡(luò)，均與胞宮聯(lián)系密切?！端貑枴ち?jié)臟象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”腎藏精而主生殖，“胞絡(luò)者系于腎”(《素問·痿論》)，督任二脈同起于胞宮，任脈主胞胎。又《臨證指南醫(yī)案·淋帶》言：“女子以肝為先天”，且脾胃生化氣血、滋養(yǎng)胞宮，故取脾經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)、督任脈上穴位，可使胞宮得先天之滋灌，得后天之榮養(yǎng)，強壯胞胎。任脈常取中極、氣海、關(guān)元、神闕、中脘；督脈有腰陽關(guān)、神庭、百會、命門；脾經(jīng)有地機、血海、陰陵泉、三陰交、公孫；腎經(jīng)有復(fù)溜、然谷、太溪；肝經(jīng)有行間、太沖；胃經(jīng)有足三里、天樞、歸來、豐??；大腸經(jīng)有合谷；膽經(jīng)有陽陵泉、足臨泣、帶脈；三焦經(jīng)有外關(guān)；心包經(jīng)有內(nèi)關(guān)。十二正經(jīng)多取五輸穴,經(jīng)外奇穴則包括子宮、十七椎等。而其在主穴中出現(xiàn)頻率最高的分別為三陰交(32次)、足三里(25次)、太沖(22次)、血海(22次)、關(guān)元(20次)。三陰交屬脾經(jīng)，為足三陰經(jīng)之交會穴，可補三陰、調(diào)氣血、益胞脈；足三里為胃經(jīng)之合穴，多氣多血，可調(diào)補脾胃以益氣血之生化；太沖為肝經(jīng)原穴，配三陰交可疏肝解郁、調(diào)理氣血；血海調(diào)經(jīng)統(tǒng)血、調(diào)暢氣機；關(guān)元調(diào)攝氣血。諸穴皆與氣血相關(guān)，故可調(diào)補氣血以益胞宮。體現(xiàn)了針刺對妊娠結(jié)局的積極作用。

5.2 耳針選穴

耳穴治病，歷史悠久?！鹅`樞·五邪》記載：“邪在肝，則兩脅中痛……取耳間青脈以去其掣?！薄鹅`樞·厥病》稱：“耳聾無聞，取耳中。”耳針在輔助生殖領(lǐng)域的取穴，亦有規(guī)律可循。耳穴常用子宮、內(nèi)分泌、腎、神門、卵巢、交感、皮質(zhì)下、腦點等。其使用頻率中，內(nèi)分泌10次，神門、子宮各9次，腦點8次，其余各1次。內(nèi)分泌可補精益氣、神門鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜[29]，子宮補腎興陽、通調(diào)氣血，腦點滋補肝腎、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，卵巢等穴尚可調(diào)經(jīng)養(yǎng)血、滋益腎精，諸耳穴尚可補氣血、益胞胎、促進胞胎著床。另有研究表明，耳廓有迷走神經(jīng)在內(nèi)的較為豐富的神經(jīng)網(wǎng)，可以調(diào)節(jié)全身各臟腑及神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)分泌、子宮、神門及腦點等耳穴亦可協(xié)調(diào)臟腑之間的功能。何婉珊[30]在穴位刺激配合輔助生殖技術(shù)提高妊娠結(jié)局的Meta分析及用穴規(guī)律研究中，發(fā)現(xiàn)穴位刺激配合輔助生殖技術(shù)確有提高妊娠結(jié)局的療效。

6 討論

以中醫(yī)針刺療法聯(lián)合中藥、理療為一體的中醫(yī)藥治療手段，已然廣泛應(yīng)用于體外受精-胚胎移植的輔助生殖技術(shù)之中。單純針刺在促進卵泡發(fā)育及排卵、改善子宮內(nèi)膜血流及容受性、取卵鎮(zhèn)痛及緩解焦慮緊張情緒等方面療效顯著，而針刺與中藥和理療的聯(lián)合更使得針刺對女性的作用大大增強。針刺的時間尚有講究，基于IVF-ET技術(shù)不同階段的“五期三法”(“五期”包括開始前的準(zhǔn)備期、開始后的促排期、取卵至移植期、移植后期及孕后期；“三法”包括補養(yǎng)腎精、兼運脾調(diào)氣活血，補養(yǎng)腎精、兼調(diào)氣血、疏肝安神，補腎健脾、養(yǎng)精益氣、兼調(diào)氣血)和基于月經(jīng)周期分期(卵泡期、排卵期、黃體期和月經(jīng)期)的“周期療法”和“序貫療法”，使得體外受精-胚胎移植技術(shù)的成功率更加提高。針刺的選穴特點中，體針穴位主要分布在督任二脈、足三陽經(jīng)、足三陰經(jīng)、手少陽經(jīng)、手厥陰經(jīng)及部分經(jīng)外奇穴，耳針選穴主要為三陰交、足三里、太沖、血海、關(guān)元，諸穴位皆可調(diào)補氣血，起到榮養(yǎng)胞胎的作用，尤其體針與耳針的聯(lián)合應(yīng)用，大大提高了妊娠結(jié)局的療效?？傮w而言，中醫(yī)針刺療法參與到體外受精-胚胎移植技術(shù)中，對試管嬰兒的成功率是一個很大的提高。

經(jīng)過30年的發(fā)展，IVF-ET技術(shù)目前已經(jīng)在控制性超排卵、影像學(xué)檢查與監(jiān)測、胚胎體外成熟培養(yǎng)及冷凍、篩選具有發(fā)育潛能的胚胎等方面取得顯著成效[31]。但是仍舊存在以下幾點不足：①盡管受精率已經(jīng)達到90%，但卵巢反應(yīng)低下、流產(chǎn)率高及胚胎著床障礙等瓶頸問題仍然突出，妊娠率依然在20%～30%的低水平徘徊[32]；②促排卵技術(shù)容易導(dǎo)致醫(yī)源性卵巢過度刺激綜合征(OHSS)和醫(yī)源性多胎等問題，且妊娠時常伴隨妊娠高血壓綜合征、胎盤早剝及糖尿病等并發(fā)癥，不同的試管嬰兒技術(shù)亦影響肝內(nèi)膽汁淤積癥的發(fā)生[33]，威脅孕婦健康；③試管嬰兒移植術(shù)后患者的焦慮緊張情緒較為突出[34]；④經(jīng)IVF-ET技術(shù)出生的個體或患高血壓的風(fēng)險較高[35]；⑤臨床報道尚缺乏大樣本隨機對照試驗的驗證[1]，且施針者及手法不同，同樣的取穴使得效果不一，并缺少統(tǒng)一的療效鑒定標(biāo)準(zhǔn)；⑥妊娠后的遠期后遺癥問題尚缺乏追蹤報道等。此外，試管嬰兒費用昂貴及倫理問題尚需解決[36]。

中醫(yī)藥堅持“謹(jǐn)查陰陽所在，以平為期”的原則，參與到IVF-ET技術(shù)之中，已經(jīng)在總體上促進了卵泡發(fā)育及排卵、改善了卵細胞質(zhì)量、促進了受精和胚胎發(fā)育、改善了子宮內(nèi)膜容受性。并且補腎方藥的使用有效改善了卵巢儲備功能低下及卵巢反應(yīng)不良狀態(tài)，促進了受精卵著床，借助扶正祛邪的方法亦顯著改善醫(yī)源性O(shè)HSS的癥狀[37]。翁曉晨[38]和李青[39]等均證明針刺具有疏肝解郁之功效，對緩解孕婦的焦慮緊張情緒頗具效果。而徐琳等[37]認(rèn)為中醫(yī)藥可以調(diào)整IVF-ET技術(shù)失敗后，因卵巢功能受影響而閉經(jīng)的狀態(tài)。中醫(yī)藥已然有效提高了試管嬰兒的妊娠率，將來更需要不斷的探索、研究，在妊娠率上實現(xiàn)更大的突破，并尋求解決以上幾點問題的更為有效的方法。