亢澤峰，張叢青，莊曾淵

古往今來，絡脈、絡病之說早為醫(yī)家知曉，然而絡病學說作為中醫(yī)臨床重要研究領域始于上世紀90年代，如王永炎院士提出中風的病機為“毒損腦絡”“新病入絡”[1]，吳以嶺院士提出 “脈絡-血管系統(tǒng)”“承制調平”，都在不斷的補充完善著絡病理論。筆者結合多年眼科臨癥體會，提出“瞳神絡病”證治體系，以使眼底局部辨證與全身辨證更好的結合起來。瞳神絡病[2]是指黑睛及其之后組織病變，包括脈絡膜、視網(wǎng)膜、視神經(jīng)疾病，如葡萄膜炎、視網(wǎng)膜動脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關性黃斑變性、病理性近視、黃斑水腫等。“瞳神絡病”證治體系[2]，是在中醫(yī)理論指導下，結合目中之絡的生理、病理特點與瞳神疾病的臨床所見，將絡脈的局部辨證與臟腑的整體辨證相結合，突破有形之血絡，以求抓住多種瞳神疾病的共性環(huán)節(jié)，即基礎病機，完善相應的治則治法及用藥規(guī)律，豐富中醫(yī)眼科的辨證論治體系，以期提高眼科疑難疾病的療效。

1 絡病學說的歷史沿革

絡脈，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡,絡之別為孫絡”。廣義絡脈包括經(jīng)脈之絡與絡脈之絡，經(jīng)脈之絡是經(jīng)脈支橫旁出的分支，絡脈之絡為經(jīng)絡的細小分支，支橫別出，逐級細化，遍布全身，互相連綴形成網(wǎng)狀結構。狹義絡脈，僅指經(jīng)絡的絡脈部分。絡病學說形成于先秦時代，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出了絡脈的生理功能。奠基于東漢時期，《傷寒雜病論》中“經(jīng)絡受邪,血脈相傳”,指出絡病由表入里、虛實相傳的傳變特點，并且創(chuàng)建"六經(jīng)辨證"，奠定了內(nèi)傷雜病重絡證的綱領和絡病臨床證治基礎，同時設立脈絡病專篇，提出治絡病專方旋覆花湯、大黃蟄蟲丸等?；蛟S是年代久遠，醫(yī)書多散失，宋金元時期絡病學說少有論及，僅見如《太平惠民和劑局方》中用于治療“諸般風邪濕毒之氣，留滯經(jīng)絡”之活絡丹等。直到明清時期才得到進一步的發(fā)展，《臨癥指南醫(yī)案》、《醫(yī)門法律》等提出“久病入絡”“久痛入絡”，使絡病學說成為中醫(yī)重要的病機理論，同時系統(tǒng)提出通絡、補絡的治法用藥，并進一步指出孫絡之間相互絡合，氣血交換，對人的生理病理有著重要的意義。在近代得以興盛，吳以嶺院士的著作《脈絡學》中提出 “脈絡-血管系統(tǒng)的承制調平”“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”[3]，正式建立了絡脈理論應用于全身疾病系統(tǒng)的絡病理論?？偠灾?，絡病學說是伴隨著經(jīng)絡學說而發(fā)展起來的，是對“久病、久痛入絡”學術思想的進一步闡發(fā)。

而目絡，即目中之絡。“諸脈者皆屬于目……其血氣皆上注于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為睛”“眼通五臟,氣貫五輪”提出目絡為臟腑之絡的分支，也是目中氣血運行的通路。《審視瑤函》云：“目形類丸，內(nèi)有大絡者五……中絡者六……外有旁支細絡，莫知其數(shù)，皆懸灌與腦下達臟腑，通乎血氣往來以滋于目”則系統(tǒng)劃分了目內(nèi)之絡。目中之絡分為大絡、中絡和細絡[2]，大絡為五臟之絡，貫通營衛(wèi)、環(huán)流經(jīng)氣，五臟化生的精血、清輕之氣經(jīng)由此類絡脈運至目；中絡為六腑之絡，津血互換，降濁，下輸代謝廢物，與大絡相配，使氣血升降有序，共同推動精氣血津液的運行。

細絡[4]即為目中緊密聯(lián)系，相互交通的毛細血管網(wǎng)，按功能又將其細分為目中氣絡與目中血絡：“氣為血之帥”臟腑之營氣與絡中之經(jīng)氣在此交匯，共同推動目內(nèi)血液循環(huán)，升降有序才能發(fā)揮精明的功能；“血為氣之母”臟腑之精血在通過目中血絡滋養(yǎng)絡體，滲灌氣血，輸布精血營養(yǎng)組織。目中氣絡、血絡相互協(xié)同，共同構成“目內(nèi)經(jīng)氣環(huán)流系統(tǒng)”“目的血循環(huán)系統(tǒng)”“目—全身環(huán)流系統(tǒng)”，維持目與全身的穩(wěn)態(tài)。

2 病因

目絡有常有變，常為通，變則病，病則病絡生，病絡生則發(fā)為絡病。瞳神絡病既可因臟腑氣血紊亂所致，也可因目內(nèi)絡脈本身損傷所致，前者為“久病入絡”，后者為絡脈自病，指起病既在絡脈的病證。外感六淫、跌破損傷或內(nèi)傷七情、饑飽勞損等導致臟腑功能失調,影響精氣血津液的生成，目絡失榮，影響目內(nèi)組織，則為病；氣滯、血瘀、濕痰、肝火、濕熱、虛火、動風、陰寒、毒濁等邪（內(nèi)邪）阻目絡，目絡不通則發(fā)??；邪阻日久化生內(nèi)毒又成為新的致病因素，不僅影響目絡功能，更直接損害絡體本身，產(chǎn)生病絡、敗絡而發(fā)病。具體而言，病絡[2]指的是目絡某種具體的非正常狀態(tài),如視網(wǎng)膜血管迂曲擴張、變細、閉塞、白線狀，伴水腫、出血等，其是聯(lián)系病因病機重要的證候要素的動態(tài)表達，直接成為臨證干預的依據(jù)。敗絡則有所不同，內(nèi)邪日久化生內(nèi)“毒”[1]“毒”濁目絡，目內(nèi)環(huán)境失衡，生化制克平衡被打破，絡道亢進，異生血絡，如新生血管，其是邪阻的惡性轉化，增加了疾病痼結難解之勢，也是目前疑難瞳神疾病治療的難點和突破點。

3 病機與臨床特征

臟腑內(nèi)傷，由氣累血，因虛致瘀，痰瘀互結，留戀絡中，最終導致目絡不通，目絡失榮是瞳神絡病產(chǎn)生的基礎，筆者結合臨床表現(xiàn)，將其病機特點總結為4種：虛、實、寒、熱[1]。

3.1 虛

指的是各種原因導致的絡中氣血虧虛，無以養(yǎng)絡或津液虧虛，無以潤絡。絡脈具有滲灌氣血、互化津血，環(huán)流經(jīng)氣等功能，而絡中氣血的充實是完成這些功能的重要條件之一。氣不足則無力推動血行，血不足,則目絡空虛失于滋養(yǎng),津液不足則血行不暢，從而導致血氣滯,痰瘀互結，阻于絡中，因虛致實，而成絡病?！白钐撝?，便是容邪之處”最終虛實夾雜，可見眼底血管硬化、變細,白線狀、閉塞等。

3.2 實

為邪阻目絡，毒傷目絡。絡脈是氣血津液輸布環(huán)流的樞紐和通路，氣機通暢，是維持其正常功能的前提，若邪犯目絡，絡中氣機郁滯，血行不暢,或津凝痰結，阻礙絡道，產(chǎn)生一系列目絡阻滯的病理變化。此外，絡中邪阻互相影響，互結互病，以至病邪膠結凝固，纏綿難愈。可見視網(wǎng)膜新生血管、出血、滲出、水腫，血管迂曲擴張、串珠樣改變或變細伴白鞘甚至白線狀等。

3.3 寒

為陽虛失煦，寒凝目絡。脾胃虛寒或元陽不足，陰寒內(nèi)生，痰濁水飲上泛，致使目絡絀急攣縮或絡道痹阻?！敖?jīng)絡痞澀，水氣停滯”，病程日久水、氣、痰、瘀互結絡道內(nèi)外，以至虛中夾實,膠結纏綿，可見視網(wǎng)膜滲出、水腫，血管僵直等。

3.4 熱

為實火蘊結目絡或虛火灼傷目絡，病邪郁久化熱入目絡，或內(nèi)熱邪盛，郁蒸腐化而成熱毒，變生諸癥。邪毒久郁，深伏于大絡、細絡內(nèi)外，則病勢頑纏，反復難愈，可見眼底見血管極度充盈、迂曲、怒張呈紅紫色大片出血、滲出、水腫、角膜后KP、前房浮游物等。

簡言之，虛實寒熱交織痼結于目絡，阻滯目內(nèi)大絡、中絡、細絡的通暢，不僅絡體本身失于供養(yǎng)，目內(nèi)組織結構更是失去滋養(yǎng)灌注，此即為瞳神病中多種慢性疑難病的基礎病變和共同歸路，也是瞳神絡病的實質所在?；诖?，筆者將瞳神絡病的臨床特征概括為四個字“久、瘀、頑、雜”。久：瞳神絡病多為久病、慢性病，病延經(jīng)年，病位深固；瘀：“久病在絡，氣血皆窒”，氣郁、痰濕、瘀血，導致目絡受損；頑：病根深伏，病情頑纏，久病頻發(fā)，正邪膠著不易速愈；雜：目絡有深淺，絡中有氣血，絡邪有久暫，病證多見虛實互見，寒熱并存，病情變化復雜，表現(xiàn)多樣。

4 辨主證及治則治法

針對瞳神絡病的病機及臨床特點，筆者提出瞳神疾病總的治療原則：調氣血、護氣陰、通目絡[1]。通目絡，即目絡以通為用，氣血津液運行有序，視物清晰，邪阻是目絡不通的根本病因，祛邪之法如豁痰、化瘀、行氣、宣降、搜剔等應該貫穿通絡始終。調氣血、護氣陰，即目絡“體陰而用陽”，目之血絡輸布氣血津液，滋養(yǎng)眼部組織，固護絡中氣陰保證目體正常，目之氣絡運行清輕之氣，溫煦推動眼功能的發(fā)揮，順調絡中氣血保證目功能，因此在祛邪的同時必用補氣、通陽之藥，是目之氣血調和得補，痰瘀同化，目絡得通，其病自已，體現(xiàn)了“大凡絡虛，通補最宜”之意[5]。在此治則指導下，結合不同疾病的主證特點，筆者提出八種治法：辛香通絡法[6]、涼血清絡法、溫陽通絡法、化痰通絡法、活血通絡法、搜剔通絡法[7]、榮養(yǎng)通絡法[8]、滋養(yǎng)通絡法。

4.1 辛香通絡法

取用辛散行氣升陽之品與活血之品配伍使用，主要針對絡氣郁滯證。

癥候：可見眼底血管迂曲擴張、滲出、脅肋脹痛、情志抑郁，舌紅苔白脈弦等。方藥：常用香附、青皮、玫瑰花、郁金、梔子、當歸、川芎、防風、羌活、逍遙散等。加減：若氣機失調，宣降失常，可配伍麻黃、杏仁、紫蘇、柴胡、旋復花湯、柴胡湯等；若肝失疏泄，內(nèi)風上擾，配平肝息風之品如石決明、白蒺藜、鉤藤、全蝎、僵蠶、天麻鉤藤飲等。

4.2 涼血清絡法

取清熱藥與辛散藥配伍，適于熱蘊目絡證。

癥候：可見視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫，血管迂曲擴張，前房KP、混濁、自汗口渴、便秘尿黃、煩躁、舌質紅苔黃、脈數(shù)等。方藥：常用知母、犀牛角、生地黃、玄參、牡丹皮、赤芍、生蒲黃湯、清營湯、犀角地黃湯等。加減：若熱邪與病理產(chǎn)物膠結成為熱毒，可取冰片、羚羊角粉等通絡開竅；若陰虛火旺，取滋陰清熱之品如沙參、玉竹、石斛、麥冬、知柏地黃丸等。

4.3 溫陽通絡法

取辛溫散寒之品配伍其他祛邪通絡藥物，適于寒凝目絡證,虛實夾雜以實為主。

癥候：可見眼底水腫、滲出、目絡迂曲紫暗、怕冷畏寒、小便清長、舌淡苔白，脈沉緩等。方藥：常用干姜、高良姜、丁香、附子、細辛、枳實薤白桂枝湯、烏藥散等。加減：若陰寒內(nèi)生，清陽不升，濁陰不降，痰濁上泛，可取真武湯、桂苓湯、參苓白術散等。

4.4 化痰通絡法

津血同源，痰瘀之間可相互轉化，故治痰必治瘀，治瘀必治痰，取化痰藥配伍活血藥使用，適于痰阻目絡證。

癥候：可見玻璃膜疣、視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫，血管僵直、擴張、節(jié)段樣改變、梅核氣、困倦乏力、身體沉重、舌淡苔白、脈滑等。方藥：常用半夏、陳皮、石菖蒲、茯苓、澤瀉、桃仁、丹參、三七、雞血藤、化堅二陳湯等。加減：若痰氣搏結，可加用半夏、香附、佛手、枳實、厚樸、半夏厚樸湯等。

4.5 搜剔通絡法

取善走竄通經(jīng)絡的蟲蟻類藥物，適用于久病入絡，目絡痹阻難通時。

癥候：可見新生血管、視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫，血管迂曲、擴張、節(jié)段樣改變、癥瘕疼痛、舌暗苔白，脈沉滑澀等。方藥：常用水蛭、蜈蚣、土鱉、全蝎、穿山甲、地龍、鱉甲煎丸等。

4.6 活血通絡法

取活血藥配伍行氣化痰通絡藥使用，適用于血瘀目絡證。

癥候：可見微血管瘤、視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫，血管僵直、擴張、視盤水腫蒼白，夜晚發(fā)熱、口渴不飲、舌暗苔少、脈細澀等。若痰瘀互結化生內(nèi)毒，可見視網(wǎng)膜大片滲出、水腫、出血，血管迂曲擴張明顯，血管閉塞伴白鞘甚至白線狀，黃斑櫻桃紅，視盤蒼白，眼瞼、下肢水腫等；若血瘀日久化水飲，可見大片滲出、水腫，血管擴張，肢體困重、水腫，舌淡苔白水濕，脈滑等。方藥：常用川芎、桃仁、紅花、赤芍、丹參、乳香、沒藥、桃紅四物湯、血府逐瘀湯等。加減：若痰瘀互結日久化為濁毒，可用石菖蒲、膽南星、川貝、竹茹等；若血不利化為水，配伍淡滲、攻逐、健脾補腎，溫中行氣之品，常用甘遂、木通、赤小豆、瞿麥、路路通、五苓散等。

4.7 榮養(yǎng)補絡法

取溫養(yǎng)臟腑氣血之品，適用于絡中空虛，氣（陽）血不足證。

癥候：可見眼底血管變細、白線狀、出血、滲出水腫、棉絮斑、乏力倦怠、不欲飲食、舌淡苔白，脈沉緩等；偏于肝寒者可見血管痙攣，肢體拘攣，頭疼吐涎沫等；偏于脾腎陽虛可見視網(wǎng)膜水腫，視盤蒼白、倦怠乏力、畏寒怕冷等常用黃芪、人參、白術、當歸、白芍、姜等。方藥加減：偏于肝寒常用吳茱萸、干姜、吳茱萸湯等；偏于脾陽不足的常用桂枝、炮姜、附子、人參、理中丸、小建中湯等；偏于腎陽虧虛常用細辛、羌活、肉桂、仙茅、巴戟天、麻黃細辛附子湯、濟生腎氣丸等；偏于脾腎兩虛者常用六君子湯、十全大補丸等。

4.8 滋養(yǎng)通絡法

此階段常虛實并見，治宜“緩中補虛”祛瘀生新，適用于精津不足，干血內(nèi)停證。

癥候：可見視網(wǎng)膜出血、滲出水腫、血管迂曲擴張暗紅、形體消瘦、腹痛拒按、腹?jié)M食少便秘、肌膚甲錯等；偏于肝腎不足者常見眼底萎縮、血管變細，腰膝酸軟，舌暗苔少等。方藥：常用麥冬、沙參、玉竹、天冬、石斛、玄參、生脈散等。加減：偏于肝腎不足者常用如山萸肉、白芍、熟地、桑寄生、女貞子、阿膠、熟地黃、杞菊地黃丸等；偏于津虧血停著常用失笑散、大黃蟄蟲丸、增液湯加減等；疾病后期，絡中空虛，目絡萎縮成為癥瘕，新老病灶共存，可加用軟堅散結之品如海藻、昆布、夏枯草、乳香、三棱、沒藥、姜黃、桂枝茯苓丸等。

臨床所見，變化多端，除以上八法，筆者認為“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而致瘀”，在祛邪的基礎上可加入大量通陽益氣之品,恢復絡脈出入自由，充盈滿溢的狀態(tài)，使通絡之力更宏,宣透目絡使祛邪各法實現(xiàn)，如柴胡行氣配伍大量黨參，冰片通絡配伍大劑量黃芪。同時應注意藤類藥和軟堅散結藥物的使用，氣血交結于目絡深處、痰瘀互結痹阻，毒滯目絡時，纏繞縱橫、無所不至的藤類藥物可適當選用[9]，如雞血藤、青風藤、忍冬藤、絡石藤、絲瓜絡等。后期新老病灶共存，軟堅散結之品如海藻、昆布、夏枯草、乳香、三棱、沒藥、桂枝茯苓丸等可配合使用。結合現(xiàn)代藥理研究，也可適當加用抗腫瘤藥，內(nèi)毒阻絡，絡道亢進，在祛邪、溫陽升清同時加用半枝蓮、白花蛇舌草、露蜂房等可“解毒”通絡。

5 結語

“瞳神絡病理論體系”是在結合目絡自身特點的基礎上，將全身辨證與目絡辨證相結合，本質是通過調和臟腑，疏通氣血，補虛瀉實來恢復目絡穩(wěn)態(tài)，保證瞳神功能。我們在絡病理論與現(xiàn)代眼科疾病研究的基礎上，創(chuàng)新性的提出目內(nèi)經(jīng)氣環(huán)流系統(tǒng)，目內(nèi)血循環(huán)系統(tǒng)，拓寬了中醫(yī)氣絡血絡論，將其與目內(nèi)微循環(huán)[10]、組織病變相結合，豐富了氣為血之帥，血為氣之母理論。當然，“瞳神絡病”證治體系的建立不僅有待進一步完善充實，深化研究，更要在不斷的臨床研究中，驗證、研發(fā)有效的治療方藥。