王楠 邵高峰

[摘要] 目的 探討顱骨骨折患者圍術(shù)期高血糖和胰島素抵抗相關(guān)性。 方法 對2018年1～12月在我院診斷治療的粉碎性顱骨骨折患者28例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，術(shù)前根據(jù)GCS評分進(jìn)行分組，13～15分為輕度組（7例），9～12分為中度組（12例），≤8分為重度組（9例）。比較三組患者圍手術(shù)期血糖、胰島素、胰島素抵抗指數(shù)。分析患者圍手術(shù)期血糖水平與胰島素抵抗的相關(guān)性。 結(jié)果 輕度組圍手術(shù)期血糖、胰島素抵抗指數(shù)波動不明顯，中度組與重度組在誘導(dǎo)后血糖、胰島素抵抗指數(shù)逐漸上升，術(shù)畢逐漸下降，且重度組波動更顯著（P<0.05）。輕度組圍手術(shù)期胰島素水平波動不明顯，中度組與重度組在誘導(dǎo)后胰島素水平逐漸下降，術(shù)畢逐漸上升，且重度組波動更顯著（P<0.05）?；颊邍中g(shù)期血糖水平與胰島素抵抗呈正相關(guān)（r=0.759）。 結(jié)論 中度及重度顱骨骨折患者圍術(shù)期血糖水平及胰島素抵抗指數(shù)波動明顯，患者血糖水平升高與胰島素抵抗密切相關(guān)，臨床上，對于中重度顱骨骨折的患者應(yīng)密切觀察其血糖水平，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 顱骨骨折;圍術(shù)期;高血糖;胰島素抵抗;相關(guān)性分析

[中圖分類號] R619 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0001-04

Correlation analysis of perioperative hyperglycemia and insulin resistance in patients with skull fracture

WANG Nan ? SHAO Gaofeng

Operating Room， Zhuji People's Hospital in Zhejiang Province， Zhuji ? 311800， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between perioperative hyperglycemia and insulin resistance in patients with skull fracture. Methods The clinical data of 28 patients with comminuted skull fracture diagnosed and treated in our hospital from January to December in 2018 were retrospectively analyzed. They were grouped according to the GCS scores before operation. The patients with 13-15 scores were set as mild group （7 cases）， and those with 9-12 scores were included in the moderate group （12 cases） and those with≤ 8 scores were enrolled in the severe group （9 cases）. The perioperative blood glucose， insulin， and insulin resistance index among three groups were compared. The correlation between perioperative blood glucose levels and insulin resistance was analyzed. Results The fluctuation of blood glucose and insulin resistance index in the mild group was not obvious. The blood glucose and insulin resistance index of the moderate group and the severe group gradually increased after induction， and gradually decreased after the operation， and the fluctuation of the severe group was more significant（P<0.05）. The perioperative insulin fluctuations in the mild group were not obvious. In the moderate group and the severe group， the insulin gradually decreased after induction， and gradually increased in the surgery， and the fluctuation in the severe group was more significant （P<0.05）. The perioperative blood glucose level was positively correlated with insulin resistance（r=0.759）. Conclusion The perioperative blood glucose level and insulin resistance index of patients with moderate and severe skull fractures fluctuate significantly. The increase of blood glucose level is closely related to insulin resistance. Clinically， blood glucose levels in patients with moderate to severe skull fracture should be closely observed， to avoid the occurrence of related concurrency.

[Key words] Skull fracture; Perioperative period; Hyperglycemia; Insulin resistance; Correlation analysis

顱骨骨折是指受暴力作用所致的顱骨結(jié)構(gòu)改變，顱骨骨折的傷者不一定合并嚴(yán)重的腦損傷，沒有顱骨骨折的傷者可能存在嚴(yán)重的腦損傷。顱骨骨折創(chuàng)傷作為一種應(yīng)激源，可導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)多種代謝激素分泌增加，如胰高血糖素、腎上腺素、生長激素等，可對胰島素產(chǎn)生直接或間接的拮抗作用，導(dǎo)致胰島素缺乏，發(fā)生胰島素抵抗，導(dǎo)致圍手術(shù)期血糖波動[1，2]。嚴(yán)重的顱骨骨折可合并腦損傷，臨床上多需要手術(shù)治療，外傷及手術(shù)對患者來說均為應(yīng)激源，會導(dǎo)致患者圍手術(shù)期的血糖波動，影響創(chuàng)口愈合，甚至造成嚴(yán)重的不良后果[3]。本文主要分析顱骨骨折患者圍手術(shù)期高血糖與胰島素抵抗的關(guān)系，以期為臨床預(yù)防、治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2018年1～12月在我院診斷治療的粉碎性顱骨骨折患者28例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）凹陷性骨折;（2）有手術(shù)指征，開放性（復(fù)合性）顱骨骨折，凹陷程度超過顱骨本身厚度;（3）首次手術(shù);（4）無糖尿病病史。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）合并嚴(yán)重腦挫裂傷、嚴(yán)重硬膜下血腫;（2）開放性損傷伴嚴(yán)重污染;（3）有精神疾病史，藥物、酒精依賴史;（4）認(rèn)知功能障礙，合并其他系統(tǒng)功能障礙;（5）臨床資料不完整。其中男18例，女10例，年齡18～70歲，平均（43.6±11.7）歲;入院時GCS評分11～15分，平均（13.2±1.6）分。受傷后21例有昏迷史，7例手術(shù)時仍處于昏迷狀態(tài)，15例患者錐體束征陽性，3例患者手術(shù)時單側(cè)瞳孔散大;其中8例患者為單純顱骨凹陷性骨折，20例患者合并硬腦膜下血腫。術(shù)前根據(jù)GCS評分進(jìn)行分組，13～15分為輕度組（7例），9～12分為中度組（12例），≤8分為重度組（9例）。三組患者的性別、平均年齡及BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 ? 三組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者均完善檢查，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后行心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)患者情況，選擇合適的手術(shù)方法，如撬起整復(fù)術(shù)、碎骨片清除術(shù)、骨碎片硬腦膜鋪敷術(shù)、取下骨瓣整復(fù)術(shù)、骨瓣翻轉(zhuǎn)整復(fù)術(shù)、骨髓片粘合成形復(fù)位術(shù);合并顱內(nèi)血腫者，同時清除血腫，修補(bǔ)硬腦膜裂口;開放性損傷嚴(yán)格清創(chuàng)。所有患者均手術(shù)順利。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1 h（t0）、麻醉誘導(dǎo)后（t1）、手術(shù)開始后1 h（t2）、手術(shù)結(jié)束時（t3）、手術(shù)后次日（t4）采集患者空腹外周靜脈血，用于檢測血糖、胰島素水平。血糖水平采用全自動生化分析儀檢測，采用血清透射比濁法檢測。胰島素水平采用放射免疫法檢測。HOMA-IR（胰島素抵抗指數(shù)）=FINS（空腹胰島素）×FBG（空腹血糖）/22.5。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用方差分析或t檢驗，計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用行×列χ2檢驗，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時間點血糖水平比較

見表2。輕度組圍手術(shù)期血糖水平波動不明顯，中度組與重度組在誘導(dǎo)后血糖水平逐漸上升，術(shù)畢逐漸下降，重度組波動更顯著。術(shù)前，重度組血糖水平即顯著高于輕度組與中度組，在麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中、術(shù)畢及術(shù)后次日晨起中度組與重度組血糖水平均顯著高于輕度組，重度組顯著高于中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 三組不同時間點空腹胰島素水平比較

見表3。輕度組圍手術(shù)期胰島素水平波動不明顯，中度組與重度組在誘導(dǎo)后胰島素水平逐漸下降，至次日晨起逐漸升高，重度組波動更顯著。術(shù)前，重度組胰島素水平即顯著低于輕度組與中度組，在麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中、術(shù)畢以及術(shù)后次日晨起中度組與重度組胰島素水平均顯著低于輕度組，且重度組顯著低于中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3三組患者圍手術(shù)期胰島素抵抗指數(shù)比較

見表4。輕度組圍手術(shù)期胰島素抵抗指數(shù)變化不明顯，中度組與重度組在誘導(dǎo)后、手術(shù)中、手術(shù)結(jié)束胰島素抵抗指數(shù)逐漸升高，至術(shù)后次日晨起顯著下降，重度組波動明顯。術(shù)前1 h，重度組胰島素抵抗指數(shù)即顯著高于輕度組與中度組，麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)中、術(shù)畢中度組與重度組胰島素抵抗顯著高于輕度組，且重度組顯著高于中度組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4患者圍手術(shù)期血糖水平與胰島素抵抗指數(shù)的相關(guān)性分析

見圖1?；颊邍中g(shù)期血糖水平與胰島素抵抗指數(shù)呈明顯正相關(guān)（r=0.759，P<0.05）。

胰島素抵抗指數(shù)

圖1 ? 患者圍手術(shù)期血糖水平與胰島素抵抗指數(shù)相關(guān)性分析散點圖

3討論

顱骨骨折是指頭部骨骼中的一塊或多塊發(fā)生部分或完全斷裂的疾病，顱骨結(jié)構(gòu)改變大多不需要特殊處理，但如果伴有受力點附近的顱骨內(nèi)組織結(jié)構(gòu)損傷，如血管破裂、腦或顱神經(jīng)損傷、腦膜撕裂等，則需要及時處理，否則可引起顱內(nèi)血腫、神經(jīng)功能受損、顱內(nèi)感染及腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響預(yù)后[5，6]。本次納入研究的患者均有手術(shù)指征，部分患者合并硬腦膜下血腫，在骨折復(fù)位的同時行血腫清除術(shù)。受傷后21例有昏迷史，7例手術(shù)時仍處于昏迷狀態(tài)。應(yīng)激是導(dǎo)致血糖暫時升高的常見原因之一。發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)時，機(jī)體可出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮過度，腎上腺素流量增加，兒茶酚胺通過興奮α受體，使胰島素分泌減少，通過興奮β受體使胰高血糖素分泌增加，導(dǎo)致糖原分解增加，血糖升高[7-10]。應(yīng)激狀態(tài)下，促進(jìn)肝糖原分解和糖異生，引起血糖顯著升高，應(yīng)激狀態(tài)加重胰島素分泌失代償，外周效應(yīng)細(xì)胞的胰島素受體下調(diào)，使組織對胰島素敏感性下降，均可導(dǎo)致血糖暫時升高[11-13]。對于顱骨骨折患者來說，外傷及手術(shù)對患者均為應(yīng)激源，應(yīng)激導(dǎo)致患者血糖升高，不利于患者的預(yù)后。圍手術(shù)期血糖波動可導(dǎo)致患者代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、容易感染、抵抗力下降、組織修復(fù)能力差、手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險大、住院時間延長、死亡率高等[14-15]。

應(yīng)激狀態(tài)下胰島素拮抗激素分泌增加，胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重，胰島素減少，腎上腺素抑制胰島素釋放，胰島素的清除增加，胰島素需求量增加[16，17]。在王雪等[18]的研究中，成人顱腦外傷患者圍手術(shù)期血糖升高，與病情有關(guān)，中度及重度患者波動明顯，胰島素抵抗也相對更嚴(yán)重，這與本次研究結(jié)果相似，但在其研究中，胰島素水平呈升高再降低趨勢，與本次研究不同，究其原因，可能與選擇的時間點不同。詹春雅等[19]研究中，不同病情的顱腦損傷患者圍手術(shù)期血糖、胰島素抵抗均出現(xiàn)明顯的波動，輕度組也會出現(xiàn)一定的波動，但隨著病情的增加，波動越顯著。在本次研究中，輕度患者波動不明顯，與詹春雅等[19]的研究結(jié)果不同，但中度及重度患者波動明顯，并且隨著病情的加重，波動逐漸嚴(yán)重，與其研究結(jié)果相似。本次研究中，在術(shù)前1 h，重度患者血糖水平即顯著高于輕度及中度患者，提示顱腦外傷導(dǎo)致患者明顯應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血糖水平升高。中度患者與重度患者在圍手術(shù)期血糖波動明顯，中重度患者手術(shù)操作更復(fù)雜，患者應(yīng)激反應(yīng)更明顯，血糖波動也更顯著。在應(yīng)激反應(yīng)過程中，患者胰島素分泌下降[20]。在本次研究中，患者也呈相應(yīng)的變化趨勢，輕度患者變化不明顯，重度患者在術(shù)前即有胰島素水平下降情況，中度患者在麻醉誘導(dǎo)后，也出現(xiàn)下降情況，在術(shù)后逐漸恢復(fù)，結(jié)果提示，手術(shù)對中重度患者的影響更明顯。根據(jù)血糖及胰島素水平計算胰島素抵抗指數(shù)結(jié)果顯示，中度及重度患者在圍手術(shù)期有明顯的胰島素抵抗情況，重度患者波動更明顯，相關(guān)性分析顯示，患者胰島素抵抗與血糖水平密切相關(guān)。正常情況下胰島素抵抗可引起胰島素分泌增加，但本次研究顯示，患者在圍手術(shù)期胰島素水平下降，這可能是應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體胰島素的影響要快于胰島素抵抗對胰島素分泌的影響，顱骨骨折患者圍手術(shù)期血糖水平、胰島素抵抗及胰島素分泌下降均發(fā)揮了重要的作用，與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。本研究結(jié)果提示，對于顱骨骨折患者，尤其是中度及重度病情的患者，圍手術(shù)期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控血糖水平，對于血糖波動明顯、影響手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)者，應(yīng)及時給予干預(yù)。

綜上所述，中度及重度顱骨骨折患者圍術(shù)期血糖水平及胰島素抵抗指數(shù)波動明顯，患者血糖水平升高與胰島素抵抗密切相關(guān)，臨床上，對中重度顱骨骨折患者應(yīng)密切觀察血糖水平，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-08-13）