羅洽 謝雛鳳飛 孫娟

[摘要] 目的 探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎腸源性感染指標(biāo)的影響。 方法 選取2017年9月～2018年9月我院收治的重癥急性胰腺炎腸源性感染患者90例作為研究對象，隨機(jī)分為常規(guī)組與觀察組，每組45例，常規(guī)組給予腸外營養(yǎng)支持，觀察組在入院后第2天給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，比較兩組腸源性感染指標(biāo)（CRP、WBC、內(nèi)毒素）、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ）與不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為11.1%，顯著低于常規(guī)組的28.9%（P<0.05）;治療后觀察組腸源性感染指標(biāo)水平低于常規(guī)組（P<0.05）;治療后觀察組APACHE Ⅱ評分為（5.9±2.1）分，顯著低于常規(guī)組的（10.2±2.8）分（P<0.05）;治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對重癥急性胰腺炎腸源性感染患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，能減少并發(fā)癥發(fā)生，降低其腸源性感染指標(biāo)水平，值得在臨床治療中應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 重癥急性胰腺炎;腸源性感染;早期腸內(nèi)營養(yǎng);不良反應(yīng);炎性因子

[中圖分類號] R576 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0019-03

Effect of early enteral nutrition on index of intestinal infection in severe acute pancreatitis

LUO Qia ? XIE Chufengfei ? SUN Juan

Department of Gastroenterology， the Second Hospital of Sanming City in Fujian Province， Sanming ? 366000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of early enteral nutrition on intestinal infection markers of severe acute pancreatitis. Methods A total of 90 patients with severe acute pancreatitis and intestinal infection who were admitted to our hospital from September 2017 to September 2018 were enrolled in this study. They were randomly divided into the conventional group and the observation group， with 45 cases in each group. Patients in the conventional group received parenteral nutrition support. The observation group received early enteral nutrition support on the 2nd day after admission. The index of intestinal infection（CRP， WBC， endotoxin）， acute physiology andchronic health status scores （APACHE Ⅱ） and adverse reactions occurrence were compared between the two groups. Results The incidence of adverse reactions in the observation group was 11.1%， which was significantly lower than that in the conventional group（28.9%）（P<0.05）. After treatment， the index of intestinal infection in the observation group was lower than that in the conventional group（P<0.05）. The APACHE Ⅱ score of the observation group was （5.9±2.1）， which was significantly lower than that of the observation group （10.2±2.8） points in the conventional group（P<0.05）， and the difference before and after treatment in all indexes were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Early enteral nutrition support for patients with severe acute pancreatitis and intestinal infection can reduce the incidence of complications and reduce the level of intestinal infection， which is worthy of application in clinical treatment.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Intestinal infection; Early enteral nutrition; Adverse reactions; Inflammatory factors

重癥急性胰腺炎是一種病情兇險(xiǎn)、病因復(fù)雜的急腹癥，具有并發(fā)癥增多、死亡率高的特征，急性胰腺炎患者在發(fā)病后易導(dǎo)致腸機(jī)械屏障、腸免疫屏障功能障礙，使得腸道內(nèi)細(xì)菌與內(nèi)毒素經(jīng)黏膜進(jìn)入血液，從而誘發(fā)腸源性感染[1]，這也是致使重癥急性胰腺炎患者死亡的主要因素之一。目前，在臨床中針對這一疾病仍以綜合治療為主，營養(yǎng)支持作為主要治療方式，對于患者病情的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后有著積極意義[2-3];但在營養(yǎng)支持治療中選擇不同途徑其臨床效果有所差異。因此本研究主要針對早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥急性胰腺炎腸源性感染指標(biāo)的影響展開討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月～2018年9月我院收治的90例重癥急性胰腺炎腸源性感染患者，采用數(shù)字隨機(jī)表法將所有患者分為常規(guī)組與觀察組，各45例。常規(guī)組中，男28例，女17例;年齡22～54歲，平均（38.0±16.0）歲;病程1～34 h，平均（17.5±16.5）h;暴飲暴食9例，酗酒10例，高脂血癥7例，膽源性19例，給予腸外營養(yǎng)支持。觀察組中，男30例，女15例;年齡22～55歲，平均（38.5±16.5）歲;病程1～33 h，平均（17.0±16.0）h;暴飲暴食10例，酗酒10例，高脂血癥7例，膽源性18例，在入院后第2天給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。本研究患者及其家屬知情同意，經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性胰腺炎診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②APACHE Ⅱ評分≥8分，Ranson評分≥3分;③滿足腸內(nèi)外營養(yǎng)干預(yù)適應(yīng)證;④患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重臟器功能不全者;②對本次研究藥物過敏者;③伴隨凝血系統(tǒng)疾病或自身免疫疾病者;④哺乳期或妊娠期者[5]。

1.2 方法

所有患者在入院后開展常規(guī)生命體征監(jiān)測、水電解質(zhì)與酸堿平衡糾正、抗感染、腸胃減壓及補(bǔ)充血容量治療，并根據(jù)患者具體病況給予廣譜抗生素與質(zhì)子泵抑制劑，若患者出現(xiàn)較明顯的腹脹等不良癥狀時(shí)，則需要行胃腸減壓治療。

常規(guī)組在一般治療基礎(chǔ)上給予腸外營養(yǎng)支持，確認(rèn)患者血流動力學(xué)、心肺功能均穩(wěn)定后，行深靜脈置管，并輸注靜脈營養(yǎng)液，腸外營養(yǎng)液由維生素、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳與微量元素組成。觀察組在入院后確認(rèn)生命體征穩(wěn)定，于第2天給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者呈坐位或半臥位，在電子胃鏡輔助下將鼻空腸營養(yǎng)管置入患者十二指腸內(nèi)屈氏韌帶下25 cm位置，確認(rèn)其達(dá)到小腸后可給予營養(yǎng)液支持。第1天經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管給予溫生理鹽水500 mL，滴注;第2天生理鹽水可減量至250 mL，并給予腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL，經(jīng)鼻空腸管行灌注，設(shè)置速率25～30 mL/h，注意觀察患者生命體征，根據(jù)其腸道耐受情況逐漸增加劑量至100 mL/h;在第3～5天后可調(diào)整劑量為1500～2000 mL/d，滴速設(shè)置為90～120 mL/h，在營養(yǎng)支持治療7～10 d后，隨著患者病情逐漸穩(wěn)定，可口服進(jìn)食后逐漸減少用藥量。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 不良反應(yīng) ?觀察兩組患者治療后發(fā)生的不良反應(yīng)情況，包括感染、高血糖、惡心嘔吐、腹痛腹脹等。

1.3.2 腸源性感染指標(biāo)水平 ?觀察兩組治療前后各項(xiàng)腸源性感染指標(biāo)水平變化，包括C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）、內(nèi)毒素。在治療前后分別于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血3 mL，3000 r/min離心，5 min后取血清放置在-20℃環(huán)境中保存，待檢。其中CRP以免疫散射速率比濁法檢測，WBC以全自動五分類血球儀測定，內(nèi)毒素以凝膠法檢測[6]。

1.3.3 APACHE Ⅱ評分 ?測定兩組治療前后急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ），理論最高分為71分，評分越低代表患者病情改善效果越理想[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后不良反應(yīng)比較

觀察組治療后不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.1%，常規(guī)組不良反應(yīng)總發(fā)生率為28.9%，常規(guī)組不良反應(yīng)發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組治療后不良反應(yīng)比較

2.2 兩組治療前后感染指標(biāo)水平比較

兩組治療前CRP、WBC及內(nèi)毒素指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后各項(xiàng)指標(biāo)均有改善，觀察組CRP、WBC及內(nèi)毒素指標(biāo)水平均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分比較

兩組治療前APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;經(jīng)治療后其評分均有降低，觀察組APACHE Ⅱ評分明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 ? 兩組患者治療前后APACHE Ⅱ評分（x±s，分）

3 討論

重癥急性胰腺炎作為一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，是指胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用所引起的急性炎癥，胰腺呈水腫、壞死、出血狀，在臨床中多表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐、休克等不良癥狀[8]，該病一般與患者伴隨膽管疾病、酗酒、暴飲暴食即肝胰壺腹括約肌功能障礙等因素相關(guān)，其病程發(fā)展快且病情較險(xiǎn)惡，往往多合并不同并發(fā)癥，導(dǎo)致臨床病死率增高，尤其在消化道疾病中，其死亡率高達(dá)17%，多發(fā)生于患病初期。由于重癥急性胰腺炎患者常伴有較為嚴(yán)重的代謝功能紊亂情況，使患者多處于高營養(yǎng)需求與高代謝狀態(tài)，在胰酶異?；罨?、氧自由基與炎性介質(zhì)的作用下，可導(dǎo)致患者發(fā)生腸源性感染[9]。在感染后，由于腸道黏膜屏障受損，存在于腸道內(nèi)的內(nèi)毒素與致病菌群經(jīng)腸黏膜進(jìn)入血液，進(jìn)而發(fā)生繼發(fā)性感染，引發(fā)患者多器官功能障礙綜合征，這也是影響重癥急性胰腺炎患者生存的主要因素。當(dāng)急性胰腺炎患者發(fā)病后一旦出現(xiàn)感染，其腸道內(nèi)所寄居的毒素與菌群移位入血，并出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，進(jìn)而會刺激患者白細(xì)胞上升，因此重癥急性胰腺炎患者發(fā)生腸源性感染時(shí)進(jìn)行早期診斷時(shí)，可將CRP、WBC與內(nèi)毒素水平變化作為其感染程度的標(biāo)準(zhǔn)[10]。

目前在臨床上以綜合治療為主，包括藥物治療、營養(yǎng)支持等。有研究報(bào)道[11]，通過腸外營養(yǎng)支持能滿足急性胰腺炎患者高代謝需求，且對胰腺分泌不會產(chǎn)生刺激，短時(shí)間內(nèi)對于控制胰腺外分泌、有效緩解其臨床癥狀有著積極效用。但若長時(shí)間對患者給予腸外營養(yǎng)支持，會導(dǎo)致其腸黏膜萎縮或腸道菌群移位等情況，使得患者病情加重，也無法滿足患者腸道對于谷氨酰胺等特殊營養(yǎng)物質(zhì)的需求[12]。因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療得到更廣泛應(yīng)用，通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持能快速并有效補(bǔ)充患者所需營養(yǎng)狀態(tài)，為胃腸道提供營養(yǎng)，促使胃腸道黏膜修復(fù)，使腸黏膜保持一定完整性，改善腸胃蠕動及對腸黏膜營養(yǎng)物質(zhì)的攝入[13]，能明顯避免因腸外營養(yǎng)支持對腸黏膜屏障造成的損傷。同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善患者血供，抑制腸內(nèi)致病菌侵入或生長，減少細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，從而改善患者感染癥狀，對于糾正急性胰腺炎營養(yǎng)異常性代謝也有著積極作用。有研究中顯示[14]，在臨床中腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡通常需要2～3周時(shí)間，但患者胃腸道在禁食1周左右就會出現(xiàn)腸屏障受損或腸黏膜萎縮情況。因此，近年來早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持概念多被提及，推薦患者在發(fā)病48～72 h內(nèi)展開腸內(nèi)營養(yǎng)支持，維持患者腸道內(nèi)微生態(tài)環(huán)境穩(wěn)定，有效預(yù)防感染與其他并發(fā)癥的發(fā)生，最終達(dá)到降低臨床死亡率的目的?；颊咴诎l(fā)病后超過6 d再行腸內(nèi)營養(yǎng)其結(jié)果與腸外營養(yǎng)相近[15]。在本研究中，觀察組患者在入院后第2天行早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)后，其不良反應(yīng)發(fā)生率降低，CRP、WBC及內(nèi)毒素指標(biāo)水平較常規(guī)組更低，且患者APACHE Ⅱ評分明顯降低。這對于改善預(yù)后、促進(jìn)患者盡早康復(fù)、降低臨床死亡率均有著積極作用。

綜上所述，對重癥急性胰腺炎腸源性感染患者開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，能減少不良反應(yīng)發(fā)生，降低其腸源性感染指標(biāo)水平，控制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，值得在臨床治療中應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-08-20）