石奇沖,指導(dǎo)老師：席作武

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,河南 鄭州450002)

席作武教授是河南省名中醫(yī),博士生導(dǎo)師,從事中醫(yī)臨床工作30余年,臨證堅持中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想,對潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)診治思維師古而不泥古,審證求因,深入剖析疾病的病因病機(jī)。仙方活命飲主要功效為清熱解毒,消腫散結(jié),活血止痛,主治陽證癰瘍腫毒初起的病證。現(xiàn)代多應(yīng)用于生殖、皮膚、肛腸、消化系統(tǒng)及周圍血管等疾病[1]。席作武教授不拘泥于常規(guī)思維,堅持中醫(yī)辨證論治,運用仙方活命飲治療熱毒血瘀型潰瘍性結(jié)腸炎,取得較好的臨床療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將席作武教授運用仙方活命飲加減治療熱毒血瘀型潰瘍性結(jié)腸炎的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病率較高,病程長,纏綿難愈,易復(fù)發(fā),屬于肛腸科常見病和疑難病。應(yīng)用電子結(jié)腸鏡檢查可直接觀察腸道病變黏膜,局部可見黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、自發(fā)或接觸出血及膿性分泌物附著,亦常見黏膜粗糙,呈細(xì)顆粒狀,病變明顯處可見彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍[2]。潰瘍性結(jié)腸炎屬于中醫(yī)“痢疾”“便血”“腸澼”等范疇,《素問·太陰陽明論》云：“飲食不節(jié),起居不時者……入五臟則滿閉塞,下為飧泄,久為腸澼。”楊上善在《太素·調(diào)陰陽》中提到：“澼,音僻,泄膿血也。”潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)生多與熱、毒有關(guān),其病機(jī)多為局部氣血凝滯。席作武教授在傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步挖掘潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病機(jī)制,并對臨床案例進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié),發(fā)現(xiàn)部分患者雖無受涼、食辛辣刺激等誘因,癥狀卻反復(fù)發(fā)作,且發(fā)病時間多不固定,詳細(xì)問診后發(fā)現(xiàn)長期患本病者多精神焦慮,郁郁寡歡,情緒低落,常有遇事急躁的性格特點。席作武教授把上述患者辨證為潰瘍性結(jié)腸炎熱毒血瘀證,其病機(jī)為患者素體情志不疏,久病纏身,遇事性急、易怒,郁久化熱,熱入血府,灼傷脈絡(luò),又因患者情志不遂,氣滯不行,造成熱邪稽留,血運不暢而成瘀。臨證時根據(jù)局部癥狀可靈活加減運用,切中病機(jī),可獲良效?！鞍俨〗杂商底魉睢?患病日久或郁熱日久,臟腑功能失調(diào),熱灼津液煉而為痰,痰阻氣機(jī),氣機(jī)不暢亦可致瘀,則病程反復(fù),久治難愈,臨證時可酌加行氣化痰藥物。

本方的辨證要點是患處紅腫焮痛,或身熱凜寒,苔薄白或黃,脈數(shù)有力。仙方活命飲用于潰瘍性結(jié)腸炎熱毒血瘀證的辨證要點是在上述基礎(chǔ)上,四診合參發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病前有抑郁惱怒,情緒波動明顯,伴有下利膿血、血色暗紅或夾有血塊,大便次數(shù)增多,瀉下不爽,腹痛拒按,痛有定處,胸脅脹痛等癥,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦數(shù)或澀。

2 用藥經(jīng)驗

仙方活命飲出自明·薛己《校注婦人良方》,具有清熱解毒、消腫散結(jié)、活血止痛的作用。仙方活命飲原方由白芷、貝母、防風(fēng)、赤芍、當(dāng)歸尾、甘草節(jié)、炒皂角刺、炙穿山甲、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮組成。方中金銀花清熱解毒,具有抗炎解熱、抗菌、抗病毒、抗氧化、降糖等作用,可以增強(qiáng)機(jī)體免疫力,抗血小板聚集[3]。當(dāng)歸尾、赤芍、乳香、沒藥、陳皮可以行氣活血通絡(luò),消腫止痛;有研究表明,赤芍中的芍藥苷、芍藥醇、氧化芍藥苷等含有單萜類化合物是其發(fā)揮抗炎、抗氧化、抗膿毒血癥、止痛的主要成分[4]。白芷、防風(fēng)通滯散結(jié),使熱毒從外解;研究表明,白芷的抗炎作用是通過其主要成分呋喃香豆素實現(xiàn)的,呋喃香豆素能通過抑制環(huán)氧合酶-2(COX-2)來調(diào)節(jié)花生四烯酸的代謝途徑,從而發(fā)揮抗炎作用[5]。貝母、天花粉清熱化痰散結(jié)。穿山甲、皂角刺通行經(jīng)絡(luò),透膿潰堅;研究顯示,皂角刺提取物皂角皂苷具有抗凝血、抑制血栓形成、改善微循環(huán)的作用,可以延長凝血酶時間,降低血漿凝血酶原百分活動度及延長活化部分凝血活酶時間,降低血漿纖維蛋白原含量,減小紅細(xì)胞平均體積及體積分布寬度,減小血小板平均體積及血小板體[6]。若患者熱毒象較重,可加連翹、蒲公英,研究證實連翹具有抗炎、抗病原微生物、解熱、抗腫瘤等作用[7];腹痛明顯者,可加白芍、延胡索;膿血便明顯者,可加白頭翁、馬齒莧;肝郁重者,加柴胡、薄荷;兼有脾虛者,可加茯苓、白術(shù)。部分患者病情頑固,存在痰瘀、痰濁證候,加用枳實、瓜蔞之品清熱化痰祛瘀,往往療效頗佳。研究表明,從瓜蔞中提取出的揮發(fā)油對金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、真菌紅酵母均有抑制作用,其分離出的氨基酸有較好的祛痰作用,其中半胱氨酸可以裂解痰液黏蛋白,使痰液黏度下降,天門冬氨酸可促進(jìn)骨髓T淋巴細(xì)胞前體轉(zhuǎn)化為成熟的T淋巴細(xì)胞,有利于減少炎性分泌物[8]。

3 病案舉例

(1)患者,女,39歲,2017年9月17日就診。主訴：便膿血伴大便次數(shù)增多1周?，F(xiàn)病史：1周前患者與丈夫因感情問題產(chǎn)生矛盾,遂出現(xiàn)膿血便,既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史,控制尚可,自行口服美沙拉嗪腸溶片治療,效果不佳。現(xiàn)癥見：膿血便明顯,伴有少量血塊,大便日行4～5次,便時肛門有灼熱感,胸脅脹痛,抑郁不樂,失眠多夢,小便可,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：便血,證屬熱毒內(nèi)蘊,肝郁血瘀。治應(yīng)清熱解毒,疏肝解郁,活血化瘀。方用仙方活命飲加減,處方：金銀花、炒酸棗仁各20 g,浙貝母、赤芍、當(dāng)歸尾、天花粉、柴胡、合歡花各15 g,防風(fēng)、陳皮、薄荷各12 g,烏梅炭、白芷、皂角刺、甘草片各10 g,7劑,每日1劑,水煎服。囑患者暢情志,適寒溫,飲食清淡,適量活動。二診：膿血便減少,無血塊,大便日行2～3次,質(zhì)偏稀,夜寐可,舌質(zhì)稍紅,苔薄白,脈弦細(xì)數(shù),初診方去金銀花、合歡花,加茯苓20 g,麩炒白術(shù)15 g,繼服7劑。囑患者暢情志,適寒溫,飲食清淡,適量活動。三診：便時偶有膿血,大便日行1～2次,質(zhì)一般,夜寐可,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弦細(xì),二診方去皂角刺、天花粉、薄荷,加黨參片20 g,砂仁6 g,繼服14劑。囑患者暢情志,適寒溫,飲食清淡,適量活動。后隨訪患者膿血便癥狀完全消失,心情舒暢,半年后回訪未復(fù)發(fā)。

(2)患者,男,45歲,2016年11月23日就診。主訴：間斷性便膿血3年,加重2 d。現(xiàn)病史：3年前患者無明顯誘因出現(xiàn)膿血便,量較多,遂到醫(yī)院就診,無痛電子腸鏡檢查結(jié)果示潰瘍性結(jié)腸炎,住院系統(tǒng)治療,控制一般,2 d前膿血便明顯加重,患者平素抑郁寡歡,少動?，F(xiàn)癥見：膿血便明顯,伴有膿黏液,大便日行2～3次,里急后重,便時肛門灼熱感,抑郁不樂,體型稍胖,小便可,舌質(zhì)偏紅,苔黃厚膩,脈沉細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：便血,證屬肝郁氣滯,痰熱內(nèi)蘊。治應(yīng)行氣解郁,清熱化痰,活血化瘀。方用仙方活命飲加減,處方：柴胡、郁金、浙貝母、瓜蔞、天花粉、茯苓、金銀花各15 g,薄荷、防風(fēng)、枳實各12 g,白芷、當(dāng)歸尾、陳皮、烏梅炭、甘草片各10 g,7劑,每日1劑,水煎服。囑患者暢情志,適寒溫,飲食清淡,適量活動。二診：膿血便減少,伴有少量膿黏液,大便日行1～2次,質(zhì)一般,小便稍多,舌質(zhì)稍紅,苔厚膩,脈沉細(xì),初診方去金銀花、薄荷,加豬苓10 g,麩炒白術(shù)15 g,繼服7劑。囑患者暢情志,適寒溫,飲食清淡,適量活動。三診：便時偶有膿血,伴有少量膿黏液,大便日行1～2次,質(zhì)尚可,食欲欠佳,舌質(zhì)淡、苔薄白,脈弦,二診方去瓜蔞、防風(fēng)、當(dāng)歸尾,加炒山楂20 g,砂仁6 g,繼服20劑。囑患者暢情志,適寒溫,飲食清淡,適量活動。后隨訪患者膿血便癥狀完全消失,心情舒暢,半年后回訪未復(fù)發(fā)。

4 小結(jié)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因尚不明確,以結(jié)直腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,其病變主要在大腸黏膜和黏膜下層[9]。席作武教授對潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)進(jìn)行深入研究,以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo),審證求因,遣方組藥,治病求本,進(jìn)行針對性治療。本文從席作武教授選擇仙方活命飲治療熱毒血瘀型潰瘍性結(jié)腸炎進(jìn)行論述,體會到熱毒血瘀僅僅是疾病表現(xiàn)出來的“外在征象”,而肝郁作為疾病發(fā)展的“導(dǎo)火索”,不可忽略?？傊?潰瘍性結(jié)腸炎的病因病機(jī)復(fù)雜,值得中醫(yī)同道共同深入研究,取長補(bǔ)短,完善中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的辨證論治體系,發(fā)揚中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎的優(yōu)勢。