張二瑞,牟 攀

(河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州450046)

膝骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis arthritis,KOA)是一種慢性退行性關節(jié)疾病,其特征為關節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質增生,又稱增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎,好發(fā)于中老年人,影響患者的日常生活質量?；颊叱Ｓ嘘P節(jié)疼痛、關節(jié)扭轉范圍小、行走臺階時癥狀加重、蹲立體位轉換難度大等癥狀,失治或誤治會導致關節(jié)畸形甚至殘疾[1]。

黃遂柱,教授,醫(yī)學博士,主攻關節(jié)疾患,臨床治療中以現(xiàn)代診療技術為基石,以中醫(yī)藥理論為指導,中西醫(yī)聯(lián)合相互補充,治療KOA效果較好。筆者有幸跟師學習,現(xiàn)將黃遂柱教授治療寒濕痹阻型KOA經(jīng)驗介紹如下。

1 辨證求因，標本兼治

中醫(yī)認為,KOA多歸于“骨痹”范疇,癥狀類似于寒濕痹阻證。有學者針對其中醫(yī)分型進行研究發(fā)現(xiàn),寒濕痹阻型KOA在臨床中相對常見[2]。黃遂柱教授認為其中醫(yī)病機在于肝腎虧虛,正氣不足,寒濕邪氣,侵襲下肢,邪氣留滯筋脈、關節(jié)、肌肉,經(jīng)絡閉塞,氣血運行不暢,不通則痛,關節(jié)肌肉的腫脹、疼痛和屈伸不利等一系列病證隨之而來;疾病日久,耗傷氣血,損及肝腎,筋脈失于濡養(yǎng),繼而出現(xiàn)腰膝酸軟、肢冷、疼痛等不適癥狀。獨活寄生湯具有補肝腎、祛寒濕邪氣、緩解骨節(jié)痹痛的功效。因此,黃遂柱教授臨證多采用獨活寄生湯聯(lián)合富血小板血漿治療KOA,效果較佳。

2 治則與驗方

黃遂柱教授認為,寒濕阻滯是KOA發(fā)病的中心環(huán)節(jié),治療應以祛寒除濕為主,兼顧補益肝腎,采用中西醫(yī)結合治療方案以改善膝關節(jié)功能,方用獨活寄生湯加減。

研究表明,獨活寄生湯對膝關節(jié)功能的改善大有裨益[3]。獨活寄生湯最早出現(xiàn)于唐·孫思邈《備急千金要方》,方中獨活、細辛入足少陰腎經(jīng),主祛下焦與筋骨間的風寒濕邪,溫通血脈,蠲痹止痛,配合秦艽、防風發(fā)散陰經(jīng)風寒,搜剔筋骨風濕,舒利筋絡關節(jié);桑寄生益氣血而祛風濕,配合杜仲、牛膝以補益肝腎,強筋骨;熟地黃、當歸、川芎活血養(yǎng)血;人參、肉桂、茯苓益氣補陽,入肝腎、血分而祛寒;白芍、甘草相合,緩急舒筋。全方合用,共奏祛風寒濕邪、補益正氣之功,使風寒濕邪俱去,血脈運行暢通,其痛自愈,正所謂“祛邪先扶正,正旺則邪自除也”。研究發(fā)現(xiàn),獨活寄生湯能夠通過影響KOA患者機體核苷酸結合寡聚化結構域(NOD)樣受體家族3(NLRP3)炎癥小體介導的核因子κB(NF-κB)信號通路關聯(lián)因子表達,降低體液炎性細胞占比及血清和關節(jié)液內的白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,達到緩解KOA癥狀、調節(jié)軟骨細胞生長與凋亡的目的,且其活性成分龍膽堿在減緩炎癥效應及保護軟骨細胞方面效果較好[4-5]。

3 驗案舉例

患者,女,68歲,已婚。2018年8月31日因“雙膝關節(jié)腫脹疼痛伴活動受限10余年,加重1個月”就診于我科。既往無膝關節(jié)外傷及手術史。查體：雙膝關節(jié)腫脹疼痛、內翻畸形,皮溫略高,關節(jié)間隙壓痛,內側明顯;髕骨研磨試驗(＋),髕骨抗阻試驗(＋),髕骨外推試驗(＋),內翻應力試驗(＋);主被動屈伸活動受限明顯,查體未見異常。就診時由家屬扶入診室,精神稍差,訴雙膝關節(jié)脹痛,活動后尤甚,屈伸不利,乏力,睡眠差,納可,大便質稀,小便清長,舌質淡,苔白滑,脈沉。西醫(yī)診斷：KOA(雙膝)。中醫(yī)診斷：骨痹病,寒濕痹阻型。治則：溫經(jīng)散寒除濕,兼以補益肝腎。處方：獨活寄生湯加減(獨活10 g,桑寄生30 g,鹽杜仲10 g,川牛膝10 g,細辛3 g,秦艽20 g,茯苓15 g,桂枝10 g,防風10 g,川芎10 g,黨參片10 g,當歸10 g,炒白芍30 g,醋延胡索10 g,甘草片6 g),20劑,每日1劑,水煎取汁200 m L,早晚溫服。西醫(yī)治療給予制備后的富血小板血漿10 m L雙側膝關節(jié)腔注射,每月注射1次。同時加強股四頭肌鍛煉,增強肌力。

2018年9月20日二診：患者精神較治療前好轉,食欲較前好轉,食量較前增加,膝關節(jié)疼痛減輕,可短距離自行走動,中藥守上方繼服20劑,繼續(xù)腔內注射富血小板血漿,每月注射1次。同時注意關節(jié)保暖,減少爬山、下樓等加重膝關節(jié)負重活動,避免過度勞累。

2018年10月10日三診：患者精神佳,飲食、睡眠明顯改善,關節(jié)不適癥狀明顯減輕,可長距離行走,關節(jié)活動度明顯改善,繼續(xù)原治療方案不變,天氣漸變,注意關節(jié)防護。

2018年10月30日四診：患者精神佳,飲食、睡眠佳,關節(jié)基本無疼痛、腫脹等不適,行動自如,再次行富血小板血漿腔內注射治療,每月注射1次,然后配合一診方藥間斷口服半年,以鞏固療效。隨訪至今,患者日常生活可自理。

4 討論

中醫(yī)古籍中尚未發(fā)現(xiàn)與KOA對應的病名,現(xiàn)代醫(yī)者多從中醫(yī)骨痹病寒濕痹阻證入手選藥施治。目前,西醫(yī)對KOA的治療多采用非甾體類抗炎藥物,盡管消炎止痛效果較好,但不良反應較多,長期服用可導致胃腸道不適[6]。研究顯示,獨活寄生湯可以有效減輕痛感,緩解炎癥反應,加快軟骨細胞發(fā)育[7-8]。

從病因方面看,KOA的發(fā)病多與膝關節(jié)退行性病變、外傷、過度勞累等導致關節(jié)軟骨受損有關,然而關節(jié)軟骨再生能力較弱,自我修復能力較低。研究表明,富血小板血漿能對關節(jié)軟骨進行修復,恢復關節(jié)面完整性,重建關節(jié)功能,防止關節(jié)退變[9]。通過離心自體新鮮全血制備而成的血小板濃縮物即稱為富血小板血漿,富血小板血漿主要成分中包含的血小板濃度較高,可以釋放大量生長因子,同時含有纖維蛋白、纖維結合蛋白和玻連蛋白等成分。研究發(fā)現(xiàn),血小板所釋放的生長因子能加快軟骨細胞增殖分化[10]。富血小板血漿關節(jié)腔內注射可刺激軟骨細胞增殖與基質合成代謝,從而實現(xiàn)修復軟骨、緩解臨床癥狀的目的[11]。治療過程中,黃遂柱教授汲取其他學者的研究經(jīng)驗,臨床診治除了藥物治療外,還提倡中西醫(yī)護理與康復療法相結合,身心同治,以提高療效。

綜上所述,獨活寄生湯與富血小板血漿聯(lián)合使用,可明顯緩解寒濕痹阻型KOA患者的不適癥狀,提高其生活質量,為臨床治療寒濕痹阻型KOA提供了新思路,具有一定的推廣價值。