董有康，徐 磊，李桂平，王 舒△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸研究所 國家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點研究室，天津 300193)

頸源性頭痛(Cervicogenic Headache，CEH)指由于頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的綜合征[1]。其病機(jī)主要有解剖會聚學(xué)說、機(jī)械刺激與肌緊張致痛學(xué)說及炎性水腫學(xué)說[2-4]，針灸雖以其良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)在臨床中廣泛應(yīng)用[5-6]，但取穴總體上差異性較大，缺乏規(guī)范性。因此，探尋一種切合CEH病機(jī)，療效明顯而又規(guī)范的針灸治療方案顯得尤為必要。本研究基于經(jīng)筋理論及軟組織生物力學(xué)原理，通過辨“點”從“筋”論刺,以期為針灸臨床治療CEH提供新的思路。

1 頸源性頭痛與經(jīng)筋的關(guān)系

1.1 經(jīng)筋的內(nèi)涵

經(jīng)筋的內(nèi)涵目前仍無定論，有關(guān)爭論包括：①經(jīng)筋的實質(zhì)是骨骼肌，是筋肉、筋膜系統(tǒng)[7-8];②經(jīng)筋的實質(zhì)是神經(jīng)組織,是以周圍和軀體神經(jīng)為主，富含部分中樞與植物神經(jīng)功能的綜合體[9];③經(jīng)筋乃神經(jīng)肌肉組織的統(tǒng)一體,是具有張力本體感受的線性組織功能連續(xù)而成的復(fù)合體[10]。筆者認(rèn)為，把經(jīng)筋單純地歸結(jié)于骨骼肌、筋肉、筋膜系統(tǒng)、神經(jīng)組織或神經(jīng)肌肉的統(tǒng)一體都過于片面，把能羅列的所有軟組織都?xì)w為經(jīng)筋的內(nèi)容，實則夸大了經(jīng)筋的內(nèi)涵。事實上，以攣急、反折、掣引、疼痛、轉(zhuǎn)筋、強(qiáng)直、弛緩、關(guān)節(jié)活動不利或肢體偏廢不用等為病理特征的經(jīng)筋病與神經(jīng)、肌肉、肌腱、韌帶及肌筋膜病變時的反應(yīng)極其相近，因此，經(jīng)筋應(yīng)是以這類組織為載體并具有顯著局域性特征表現(xiàn)的復(fù)合結(jié)構(gòu)系統(tǒng)。經(jīng)筋病據(jù)其病因的差異性可呈現(xiàn)出神經(jīng)、肌肉、肌腱、韌帶及肌筋膜等某一組織或復(fù)合形式的病態(tài)表現(xiàn)，如橈神經(jīng)損傷為神經(jīng)病變，外踝扭傷為肌肉韌帶損傷，網(wǎng)球肘為肌肉-肌腱病變，CEH則是肌肉-肌腱-肌筋膜-神經(jīng)的復(fù)合性病變等。

1.2 頸枕部經(jīng)筋與頸源性頭痛之關(guān)系

以斜方肌、胸鎖乳突肌、頭半棘肌、頭最長肌、枕下小肌群(椎枕肌)及頭夾肌為主的頸伸肌群是頸枕部經(jīng)筋的主要內(nèi)容，其起止點與枕骨、頸椎的橫突、棘突犬牙交錯，長時間屈頸姿勢極易使肌群及起止點處肌腱、筋膜產(chǎn)生異常應(yīng)力負(fù)荷而發(fā)生勞損、粘連及攣縮等病變。因此，臨床上多可C2～4橫突應(yīng)力集中的部位找到明確的陽性反應(yīng)點[11]。其次，枕大神經(jīng)穿行半棘肌、頭下斜肌，在斜方肌起點上項線下方淺出，穿行枕肌分布于枕部；枕小神經(jīng)沿胸鎖乳突肌后緣上升穿出頭枕部深筋膜，在枕外隆突、頭夾肌腱膜附著區(qū)分支。長時間屈頸使頸枕部肌群緊張、痙攣的同時，極易對穿行其中的枕大、枕小神經(jīng)造成卡壓而出現(xiàn)炎性水腫，誘發(fā)頭枕部放射痛，是造成CEH發(fā)生最常見的原因[12-13]。另外，肌肉-肌腱的結(jié)合處分布有大量的Golgi氏體，游離末梢神經(jīng)分布密集，上述的不當(dāng)姿勢產(chǎn)生的持續(xù)性牽拉易興奮Golgi氏體而出現(xiàn)“所過者支痛及轉(zhuǎn)筋”。由此可見，以頸枕部肌肉、肌腱、韌帶、神經(jīng)及肌筋膜為載體并具有顯著局域性特征表現(xiàn)的頸枕部經(jīng)筋病變是發(fā)生CEH的關(guān)鍵因素。因此，抓住此關(guān)鍵病因，選擇合理干預(yù)措施進(jìn)行靶點治療，無疑對臨床治療CEH具有重要意義。

2 從“筋”論刺頸源性頭痛的理論依據(jù)及選穴

從“筋”論刺治療CEH，是從中醫(yī)“經(jīng)筋”理論及現(xiàn)代軟組織生物力學(xué)角度出發(fā)，通過詳細(xì)的?？企w查，分析評估病變經(jīng)筋的狀態(tài)與特點，以“點”為腧進(jìn)行辨“點”論刺的一種治療方法。其中，辨“點”論治包括：①以應(yīng)力集中點為腧：枕頸部筋經(jīng)起止處的筋膜、肌腱因應(yīng)力較大成易發(fā)生勞損出現(xiàn)經(jīng)筋的“結(jié)”“聚”現(xiàn)象，是應(yīng)力集中點[14]，是產(chǎn)生疼痛最常見的部位，亦是取穴的關(guān)鍵點。②以陽性反應(yīng)點為腧：陽性反應(yīng)點包括了激痛點與壓痛點。前者是肌纖維的運(yùn)動終板區(qū)的敏感點，壓之可觸發(fā)其他部位的疼痛；后者則具有明確定位性的疼痛感覺，常位于軟組織與骨骼的附著點。經(jīng)筋病的陽性反應(yīng)點與應(yīng)力集中點可交叉并存，但前者的范圍包括且超越后者?！鹅`樞·經(jīng)筋》云:“治在燔針劫刺, 以知為數(shù), 以痛為輸”，又云:“欲得而驗之，按其處，應(yīng)在中而痛解”。說明對該處筋膜組織進(jìn)行松解，能使局部組織張力釋放，神經(jīng)減壓，對緩解疼痛具有重要意義[15]。③以神經(jīng)刺激點為腧：神經(jīng)刺激療法是以局部解剖學(xué)及神經(jīng)電生理為基礎(chǔ)的一種治療方法，臨床運(yùn)用廣泛[16]。研究表明，頸叢皮支淺出頸筋膜的集中點(神經(jīng)點)，枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)分布和支配區(qū)域與CEH的發(fā)病部位高度吻合，當(dāng)頸枕部伸肌群因長時間屈頭頸勞損、受寒刺激筋攣時，極易對上述部位和神經(jīng)造成卡壓而誘發(fā)癥狀[17]?？▔狐c往往就是神經(jīng)損傷之病灶點與刺激點，通過詳細(xì)的?？企w查尋找病變神經(jīng)的刺激點為腧，選擇合理的針具施予適度的刺激以松解肌痙攣對神經(jīng)的卡壓，無疑對治療有積極的意義。筆者前期的臨床研究表明，在頸源性耳鳴的治療中，筆者以經(jīng)筋的“結(jié)”“聚”點、應(yīng)力集中點與陽性反應(yīng)點為主穴辨“點”論治頸源性耳鳴的療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療及藥物治療[18]。由此，確定從“筋”論刺CEH辨“點”選穴如下：①應(yīng)力集中點：a.玉枕穴與天柱穴連線的中點；b.風(fēng)池穴與翳風(fēng)連線的中點。②陽性反應(yīng)點：c.率谷穴；d.顳肌肌腹中點。③神經(jīng)刺激點：e.后枕部上項線枕外隆突敏感點；f.胸鎖乳突肌上1/3后緣敏感點；g.C2橫突結(jié)節(jié)間溝敏感點。配穴為陽陵泉。

3 對從“筋”論刺的思考

臨床中，為使從“筋”論刺達(dá)到良好的治療效果，臨證時，需要結(jié)合患者的實際病情進(jìn)行細(xì)致的?？企w查，分析評估病變經(jīng)筋的狀態(tài)與特點，以“點”為腧論治，因此，操作時需注意：①注重對“點”的定位與選擇。在辨病的基礎(chǔ)上，以經(jīng)筋理論為指導(dǎo)，借助功能解剖學(xué)知識及軟組織生物力學(xué)原理，尋找關(guān)鍵點是辨“點”論治的前提。②注重對針具的選擇。頸枕部肌群眾多，感受器分布密集且血供豐富，治療時需考慮針具規(guī)格、韌性等因素以利針刺手法的實施及針刺效量的最大化。③注重針刺手法及其效量關(guān)系。針刺手法及其效量關(guān)系是產(chǎn)生療效的關(guān)鍵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·官針》云:“恢刺者，直刺旁之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。通過辨“點”施針，可對筋“結(jié)”“聚”點或條索狀物施予恢刺，使氣至病所以溫經(jīng)散結(jié)；對較深的“點”，通過多角度不同方向的恢刺筋骨附著區(qū)加強(qiáng)針感，配合小幅度的提插捻轉(zhuǎn)使氣至病所，針感循經(jīng)筋傳導(dǎo)更佳。④注重患者的反應(yīng)。不同的個體針感有差異，治療時需據(jù)患者的實際感受因人制宜，施針時針感強(qiáng)者可稍弱之或適當(dāng)間隔治療時日，積極做好針感致痛與病痛之間的解釋工作。

綜上，本研究從經(jīng)筋理論及軟組織生物力學(xué)的角度，基于CEH的病因病機(jī)，提出辨“點”論治與從“筋”論刺的取穴思路與治療方法，以期為針灸臨床治療CEH提供簡潔而又實用的治療方案。