楊蘭芳，趙洪岳

(1.山東省淄博市中醫(yī)醫(yī)院，山東淄博255300；

2.山東省淄博市周村區(qū)萌水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東淄博255318)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是臨床常見病和疑難病，西醫(yī)治療效果不甚理想，中醫(yī)辨證論治也存在一定局限性。筆者以“運(yùn)氣理論”為指導(dǎo)治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎醫(yī)案2則，獲得較好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病例資料

(1)患者，男，70歲，2016年9月18日初診。主訴：全身關(guān)節(jié)疼痛半年余?；颊哂?016年3月出現(xiàn)不明原因右手腕、雙膝疼痛，關(guān)節(jié)晨僵，活動(dòng)后晨僵緩解，遂至淄博市某三級(jí)甲等醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”，服中藥配合西藥治療5個(gè)月余，因病情無緩解故來就診?？滔掳Y：除上述癥狀外，兼左手中指關(guān)節(jié)及左腳踝腫脹疼痛，身重不適，大便溏。舌胖大，苔薄白，脈滑。中醫(yī)診斷：痹證；證屬寒濕阻絡(luò)，氣血瘀阻。治則為散寒除濕，活血通絡(luò)，給予五積散加減治療。處方：麻黃6g，炒蒼術(shù)20g，生姜3g，白芍10g，炙甘草3g，陳皮12g，厚樸12g，麩炒枳殼12g，桔梗6g，茯苓10g，姜半夏6g，川芎6g，當(dāng)歸10g，附片6g(先煎)，白芷6g，桂枝6g，穿山龍20g，鬼箭羽10g，10劑(顆粒劑)。每日1劑，開水200mL沖服，分早晚2次空腹服用。

2016年9月29日二診。服上方后左足踝、左手中指關(guān)節(jié)腫脹消失，膝關(guān)節(jié)及其他關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，晨僵消失。舌胖大，苔薄白，脈弦。藥已對(duì)癥，上方繼服10劑(顆粒劑)，服用方法同上。

2016年10月12日三診。關(guān)節(jié)腫脹及晨僵消失，關(guān)節(jié)略有疼痛。舌淡紅，胖大，苔白膩，脈尺弱。考慮類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎易復(fù)發(fā)，故以上方10劑加工制成散劑，每次取藥物粗末12g，加水100mL煮沸，去渣，溫服，每日服用2次，以鞏固療效。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

運(yùn)氣分析：患者出生于丙戌年，先天體質(zhì)為水、寒、濕。運(yùn)氣特點(diǎn)：水運(yùn)太過，少陽相火司天，厥陰風(fēng)木在泉。病發(fā)二之氣太陰濕土加臨，寒濕相遘。治以散太陽寒水、逐太陰濕土、活血通絡(luò)之五積散。五積散出自《仙授理傷續(xù)斷秘方》，具有散寒祛濕、理氣活血、化痰消積之功，主治外感風(fēng)寒、內(nèi)傷生冷、胸腹痞悶、嘔吐惡食、頭身疼痛、肩背拘急、婦女血?dú)獠徽{(diào)及心腹疼痛等病證。方中麻桂各半湯散太陽寒水；平胃二陳逐太陰濕土之濕痰；枳殼、桔梗調(diào)氣機(jī)升降；川芎、當(dāng)歸、芍藥、白芷活血通經(jīng)止痛。諸藥合用，符合運(yùn)氣辨證施治。

(2)患者，女，65歲，2017年2月21日初診。主訴：全身小關(guān)節(jié)疼痛10余年，掌指變形1年余?；颊?0年前感冒后出現(xiàn)掌指關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)腫脹疼痛，遂到某市級(jí)醫(yī)院檢查治療，診斷為“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”。10年來治療未間斷，常年口服西藥治療(藥物不詳)，1年前掌指關(guān)節(jié)開始變形，在某三級(jí)甲等醫(yī)院服用中藥治療2個(gè)月，因腫脹疼痛未緩解故來就診。刻下癥：掌指小關(guān)節(jié)疼痛較重，僵硬，晨起尤甚，肩、膝、足趾關(guān)節(jié)疼痛，陰天及受涼后加重。苔白厚，脈弦澀。中醫(yī)診斷：痹證。治則養(yǎng)肝血，滋筋骨，給予牛膝木瓜湯加味治療。處方：牛膝30g，木瓜30g，白芍10g，鹽杜仲10g，蘇木10g，鹽菟絲子10g，天麻10g，炙甘草3g，枸杞子10g，威靈仙10g，附片6g(先煎)，7劑(顆粒劑)。每日1劑，開水200mL沖服，分早晚2次空腹服用。

2017年4月13日二診。關(guān)節(jié)疼痛、晨僵減輕，舌脈同前?？紤]久病入絡(luò)，久病多瘀，上方去蘇木，加醋沒藥6g，防風(fēng)10g，蜂房6g，14劑(顆粒劑)，煎服法同上，以加強(qiáng)祛風(fēng)化瘀通絡(luò)的作用。

2017年5月18日三診。全身關(guān)節(jié)疼痛基本消失，掌指變形減輕，足腕抽搐。苔白厚，脈弦。藥已對(duì)癥，上方繼服14劑(顆粒劑)，煎服法同上。后隨訪諸癥消失。

運(yùn)氣分析：患者出生于壬辰年，先天體質(zhì)為風(fēng)、寒、濕。運(yùn)氣特點(diǎn)：木運(yùn)不及，陽明燥金司天，少陰君火在泉。濕從燥化，木從金化，燥金勝則傷及肝陰肝血，筋失所養(yǎng)，加重患者病情。治則滋養(yǎng)肝陰，兼以息風(fēng)通利潤肺，給予牛膝木瓜湯加味治療。牛膝木瓜湯出自《三因極一病證方論》五運(yùn)時(shí)氣民病證治方，為六庚年主方，由牛膝、木瓜、白芍、杜仲、黃松節(jié)、菟絲子、枸杞子、天麻、生姜、大棗、甘草組成，主要治療脅滿，痛引小腹，胸痛引背，目赤痛癢，耳聾，身重，煩滿，甚則喘咳逆氣，周身作痛等。方中以牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；木瓜柔肝緩急，舒筋止痛；白芍補(bǔ)養(yǎng)肝陰，兼治肝氣之橫；杜仲助牛膝補(bǔ)益肝腎，尤補(bǔ)肝陰以強(qiáng)筋骨；天麻柔肝息風(fēng)，清利上竅，祛風(fēng)通痹；菟絲子益肝潤下；枸杞子潤肺寧金，養(yǎng)肝；生姜、大棗、甘草和胃氣，調(diào)和諸藥。久病入絡(luò)，久病多瘀，故加入沒藥、防風(fēng)、蜂房祛風(fēng)化瘀通絡(luò)。藥后效顯，且未復(fù)發(fā)。

2 小結(jié)

運(yùn)氣學(xué)說是古人探討自然變化的周期性規(guī)律及其對(duì)人體健康和疾病影響的學(xué)說。運(yùn)氣思路指導(dǎo)臨床的實(shí)質(zhì)是基于天人相應(yīng)的思想，通過自然界氣息的運(yùn)動(dòng)變化，了解人體變化及其臨床表現(xiàn)，“謹(jǐn)調(diào)陰陽，無失氣宜”，通過調(diào)整天人關(guān)系，以達(dá)到祛病的目的。診療上“握機(jī)于病象之先”，抓住運(yùn)氣病機(jī)以指導(dǎo)臨床診治。治療上“審察病機(jī)，無失氣宜”“因時(shí)制宜，隨機(jī)達(dá)變”，參考運(yùn)氣體質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析，選方用藥需符合運(yùn)氣病機(jī)，不管經(jīng)方、時(shí)方皆為運(yùn)氣方。病例1患者根據(jù)其發(fā)病時(shí)運(yùn)氣特點(diǎn)及運(yùn)氣體質(zhì)，選用時(shí)方五積散治療效顯。病例2患者患病10余年，病情未能控制，漸致關(guān)節(jié)變形，運(yùn)用五運(yùn)六氣理論，因病以測歲氣，考慮丁酉年木運(yùn)不及，同正商，又遇陽明司天，故以六庚年司天方牛膝木瓜湯加減治之而獲效。正如張從正所言：“病如不是當(dāng)年氣，看與何年運(yùn)氣同，只向某年求治法，方知都在《至真》中。”