鄭丁貴 陳俐俐 段馬麗 盧 尚

（湖南省湘潭市江南醫(yī)院功能科，湖南 湘潭 411207）

異位妊娠是一種常見婦產(chǎn)科急腹癥，發(fā)生率高，主要表現(xiàn)為孕婦受精卵著床位置異常，在子宮腔之外的組織或者器官中著床發(fā)育。異位妊娠在妊娠女性中占據(jù)0.5%～1.0%的發(fā)生率[1]。在目前，超聲檢查技術(shù)不斷發(fā)展，有效推進(jìn)了臨床診斷工作的進(jìn)步。現(xiàn)對(duì)我院超聲診斷的49例異位妊娠患者，經(jīng)手術(shù)和病理檢查后作回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：取我院2012年7月至2017年7月超聲診斷的49例異位妊娠患者為研究對(duì)象。年齡為19～41歲，平均年齡為（26.5±1.1）歲。停經(jīng)時(shí)間為37～72 d，平均停經(jīng)時(shí)間為（46.2±1.3）d。所有患者血或尿HCG檢查均顯示為（+），22例患者有不同程度的腹痛，38例患者有不規(guī)則陰道流血等癥狀，20例患者后穹隆穿刺抽出不凝血。

1.2 方法：儀器采用Philips4000、GElogicE8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5 MHz，腔內(nèi)探頭頻率5～9 MHz。49例患者均實(shí)施經(jīng)腹部與經(jīng)陰道超聲檢查，先常規(guī)經(jīng)腹部超聲檢查，因患者多為急診就診，無需刻意等待膀胱適度充盈，患者仰臥，經(jīng)腹部多切面對(duì)患者盆腔進(jìn)行掃查，確定患者子宮位置、大小、回聲、內(nèi)膜厚度及宮腔情況、雙側(cè)附件區(qū)是否存在包塊，盆腔、腹腔是否存在積液等進(jìn)行觀察。再聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，如患者膀胱為中度以上充盈，囑其排空膀胱，患者截石位，取耦合劑涂抹探頭，再在探頭上套上避孕套，將探頭緩慢插入陰道抵達(dá)穹隆部，進(jìn)一步對(duì)患者盆腔進(jìn)行檢查。如發(fā)現(xiàn)附件區(qū)有孕囊樣包塊，對(duì)包塊多切面掃查，注意包塊與子宮及卵巢的位置關(guān)系，孕囊樣包塊內(nèi)是否有卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)等情況，并對(duì)典型聲像圖進(jìn)行記錄和存儲(chǔ)。

2 結(jié) 果

超聲診斷的49例異位妊娠患者均經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療以及病理檢查，證實(shí)為異位妊娠的47例。未破裂型28例，其中宮角妊娠3例，輸卵管妊娠25例。未破裂型輸卵管妊娠中壺腹部妊娠16例，峽部妊娠6例，間質(zhì)部妊娠3例；破裂型16例，其中壺腹部9例，峽部5例，間質(zhì)部2例；流產(chǎn)型5例，其中壺腹部4例，傘部1例。誤診為輸卵管妊娠未破裂型2例，實(shí)為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)型，附件區(qū)孕囊樣包塊實(shí)為卵巢內(nèi)的黃體。超聲診斷符合率為95.92%。

未破裂型中的宮角妊娠超聲表現(xiàn)為：子宮增大，兩側(cè)宮角不對(duì)稱，橫切宮底可見一側(cè)宮角向外膨隆，于膨隆宮角區(qū)可見囊性結(jié)節(jié)，壁較厚，結(jié)節(jié)與子宮內(nèi)膜分界清晰，彩色多普勒顯示孕囊周邊有豐富的滋養(yǎng)動(dòng)脈型血流信號(hào)。有1例宮角妊娠孕囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，2例宮角妊娠孕囊內(nèi)僅見卵黃囊。

輸卵管妊娠未破裂型超聲圖像表現(xiàn)為：附件區(qū)有一完整的孕囊樣圓形結(jié)節(jié)，有較厚的壁，孕囊大小為1.0 cm×0.8 cm～1.9 cm×1.7 cm，有4例孕囊內(nèi)可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，有12例孕囊內(nèi)僅見卵黃囊，有9例孕囊樣結(jié)節(jié)內(nèi)未見卵黃囊及胚芽。彩色多普勒探及孕囊樣結(jié)節(jié)周邊豐富的半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號(hào)，孕囊樣結(jié)節(jié)與同側(cè)卵巢分界清晰。

輸卵管妊娠破裂型16例，其中有2例是在保守治療2天后破裂，聲像圖表現(xiàn)為盆腹腔游離液性暗區(qū)（最大前后徑3.0～6.8 cm），子宮周邊可見不規(guī)則混合回聲團(tuán)，以稍高回聲為主，有10例可見形態(tài)不規(guī)則的孕囊樣回聲，孕囊樣結(jié)節(jié)內(nèi)有1例可見胚胎組織及原始心管搏動(dòng)，有3例可見卵黃囊，有6例孕囊樣結(jié)節(jié)內(nèi)顯示不清。

輸卵管妊娠流產(chǎn)型的超聲圖像表現(xiàn)為子宮周邊或單側(cè)附件區(qū)混合性回聲包塊，以低回聲為主，內(nèi)部可見孕囊樣結(jié)節(jié)回聲，孕囊樣結(jié)節(jié)內(nèi)3例可見卵黃囊，1例可見卵黃囊、胚芽及原始心管搏動(dòng)，1例孕囊樣結(jié)節(jié)內(nèi)未見卵黃囊及胚芽。子宮直腸窩可見游離液性暗區(qū)。

3 討 論

3.1 超聲檢查在異位妊娠診斷中的價(jià)值：異位妊娠是一種常見的急腹癥，是婦產(chǎn)科的常見病癥，多為輸卵管妊娠。盆腔炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器的放置、促排卵藥的應(yīng)用、多個(gè)受精卵植入及多個(gè)卵泡發(fā)育排卵等，均可使宮外孕的發(fā)生率上升[2]。對(duì)于異位妊娠患者，臨床上需要盡早對(duì)其進(jìn)行診斷，從而保障患者的預(yù)后[3]。對(duì)于異位妊娠的臨床診斷，傳統(tǒng)方法主要結(jié)合患者的病史以及臨床癥狀，并依據(jù)后穹隆穿刺抽出不凝血進(jìn)行診斷，檢出率較低。超聲檢查可以直觀顯示宮內(nèi)有無孕囊，宮旁附件區(qū)有無包塊，盆腹腔有無積液，操作簡單、迅速、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)傷、無痛苦，患者易于接受；易重復(fù)，便于追蹤；同時(shí)敏感性高，本組超聲診斷準(zhǔn)確率為95.92%，故可作為輔助診斷異位妊娠的首選方法。

3.2 超聲檢查在異位妊娠診斷中的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)：超聲診斷異位妊娠，必須結(jié)合臨床及血、尿HCG檢查，綜合分析超聲圖像的改變。如在子宮體腔以外的任何部位探及妊娠囊回聲且內(nèi)可見胎芽及心管搏動(dòng)回聲，就可以確診為異位妊娠。

對(duì)于異位妊娠的超聲診斷，必須經(jīng)腹超聲與經(jīng)陰道超聲檢查相結(jié)合，經(jīng)陰道超聲無需充盈膀胱，采用高頻探頭，探頭靠近靶器官，使病變區(qū)位于聲束近場(chǎng)區(qū)，聲束吸收少，衰減少，并且不受腸氣干擾，從而能更清晰顯示宮內(nèi)及附件區(qū)的結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確率高，對(duì)早期病灶較小的異位妊娠也能清晰顯示，而且經(jīng)陰道比經(jīng)腹超聲檢出時(shí)間提前1周[4]。但對(duì)于子宮位置上移或子宮體積過大，異位妊娠位置過高，經(jīng)陰道超聲難以清晰或無法顯示，但經(jīng)腹部超聲往往能較好的顯示病變位置，此時(shí)若另一位醫(yī)師雙手掌按壓下腹部病變區(qū)向盆腔方向推擠，再經(jīng)陰道超聲檢查，此時(shí)能顯示經(jīng)腹超聲顯示不理想的病灶內(nèi)的細(xì)微結(jié)構(gòu)，如卵黃囊及小胚芽。

對(duì)于破裂型、流產(chǎn)型異位妊娠患者，超聲診斷過程中，需要注意與急性盆腔炎、黃體囊腫破裂的鑒別。

對(duì)于未破裂型的宮角妊娠，應(yīng)特別注意與輸卵管間質(zhì)部妊娠和宮腔內(nèi)偏宮角處妊娠鑒別。宮腔內(nèi)偏宮角處妊娠孕囊周邊肌層相對(duì)較厚，宮角處妊娠孕囊周圍肌層較薄，Lyons等人認(rèn)為妊娠囊周圍環(huán)繞的肌層厚度＜8 mm可作為宮角妊娠的一個(gè)診斷依據(jù)[5]。也有人認(rèn)為宮角妊娠環(huán)繞宮角處妊娠囊的子宮肌層厚度＜5 mm[6]。間質(zhì)部妊娠之妊娠囊外上方通常無肌層包繞或肌層菲?。s1 mm）。 本文3例宮角妊娠之妊娠囊周邊的肌層厚度3～5 mm。

對(duì)于未破裂型輸卵管妊娠，部分早期超聲圖像表現(xiàn)不明顯，因此可能出現(xiàn)誤診或漏診，需要重視并告知患者定期進(jìn)行復(fù)查，一般1周后復(fù)查，如突然出現(xiàn)腹痛等不適癥狀，應(yīng)立即就診。

注意卵巢內(nèi)的厚壁型黃體[7]與輸卵管妊娠未破裂型相鑒別，二者超聲均表現(xiàn)為壁較厚的圓形囊性結(jié)節(jié)，彩色多普勒也都可見半環(huán)狀或環(huán)狀血流信號(hào)。要注意圓形囊性結(jié)節(jié)與卵巢的關(guān)系，在卵巢內(nèi)的囊性結(jié)節(jié)多為黃體，在卵巢外的囊性結(jié)節(jié)多為輸卵管妊娠。本文兩例誤診，均為把卵巢內(nèi)的厚壁型黃體誤以為是與卵巢貼得很近的輸卵管妊娠。腹腔鏡下所見：雙側(cè)輸卵管未見異常，僅見一側(cè)卵巢體積偏大，見一直徑約1.7 cm黃體稍向卵巢外膨隆，再行宮腔診刮病理檢查見絨毛組織證實(shí)為宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。

綜上所述，對(duì)異位妊娠患者實(shí)施經(jīng)腹與經(jīng)陰道超聲檢查，并結(jié)合臨床癥狀、體征以及尿、血HCG檢查，超聲診斷異位妊娠有很高的診斷準(zhǔn)確率，有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。