焦守峰 彭德新 熊建勇 黃 凱*

（1 南昌大學第三附屬醫(yī)院，江西 南昌 330000；2 江西省腫瘤醫(yī)院，江西 南昌 330000）

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，極大威脅人們的健康。手術治療是唯一可能達到根治效果的方法；而手術治療的關鍵在于轉移淋巴結的徹底清掃和癌灶的完整切除[1]。但目前判斷淋巴結轉移與否缺乏準確有效的手段，憑經(jīng)驗決定淋巴結是否需要切除無疑是困難和盲目的[2]。因此，術中準確識別淋巴結有重要意義。本課題組首次將術前CT淋巴結定位與術中納米碳淋巴結示蹤技術聯(lián)合運用于胃癌根治術，本文正是通過對淋巴結檢獲數(shù)、并發(fā)癥及術后復發(fā)率等數(shù)據(jù)進行回顧性分析，以期明確術前CT淋巴結定位聯(lián)合納米碳示蹤技術在胃癌根治術中運用的可靠性，探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：43例病例為2016年1月至2017年1月我院腹部外科收治的確診的胃癌患者。其中男性29例，女性15例；年齡31～73歲，平均年齡53歲。所選病例KPS評分＞80分，且術前檢查提示有中上腹部淋巴結轉移行胃癌根治術（D2）。

1.2 術前CT掃描定位：患者術前均進行螺旋平掃加增強CT檢查（螺旋準直 64×0.625，層厚5 mm，間隔5 mm，進床速度12 mm/s，管電壓120 kV，管電流260～320 mAs，機架旋轉時間0.7 s），掃描范圍自膈頂至髂總動脈分叉處。增強掃描選用碘普羅胺經(jīng)高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入。將中上腹淋巴結分為N1-8區(qū)，對淋巴結轉移的發(fā)生部位、轉移淋巴結的大小及數(shù)目重點觀察記錄。

1.3 術中納米碳示蹤劑注射：以術前CT 檢查所定位的轉移淋巴結為指導，通過直視、觸摸的方法發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結，對4～5個腫大淋巴局部注射納米碳混懸注射液（重慶來美藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的納米碳混懸注射液-卡鈉琳）；每個點緩慢推注0.25 mL，注入后穿刺點以干紗布輕壓，術中以黑染淋巴結為標志進行常規(guī)胃癌根治術（D2）。

1.4 淋巴結轉移診斷標準：①淋巴結長徑≥10 mm者；②淋巴結強化密度均值差值≥80 Hu者；③淋巴結短長徑比≥0.7組者。

1.5 統(tǒng)計學方法：采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 淋巴結檢出情況：手術淋巴結檢出數(shù)為24～31枚，平均每例切除（28.61±6.4）枚，其中第1站平均檢出19枚，第2站平均檢出13枚。術后病理報告顯示淋巴結轉移陽性率為45.19%。

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生情況：對患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況進行記錄分析，有1例患者發(fā)生出血、1例腸梗阻、1例吻合口漏，對癥處理后并發(fā)癥顯著好轉，未對患者康復造成影響。

2.3 術后復發(fā)情況：患者出院后對其進行隨訪，隨訪時間為6個月～3年，隨訪記錄顯示半年內4例患者復發(fā)，發(fā)生率約為9.30%。

3 討 論

胃癌是消化道常見腫瘤，也是我國惡性腫瘤第一死因，目前絕對死亡數(shù)仍居高不下，占世界同期胃癌死亡數(shù)的40%，嚴重威脅我國人民的生活質量[3]。淋巴結轉移是胃癌的主要轉移途徑，早期、進展期胃癌的淋巴結轉移率分別為10%、74.8%，且淋巴結轉移數(shù)目是影響胃癌預后的一個獨立指標[4]。通過手術清掃轉移淋巴結是胃癌治療的常用也是唯一可能治愈的治療手段。因此，術中準確識別轉移性淋巴結有重要意義。

目前臨床推薦胃癌手術治療的標準術式是胃癌D2根治性切除術，而腫瘤淋巴結轉移的情況決定了手術清掃的范圍[5]。由于胃淋巴回流的復雜性及癌細胞淋巴轉移的不確定性，在實際手術中淋巴結的清掃范圍可能擴大或縮小，而導致轉移性淋巴結未能被徹底清除[6]。目前判斷淋巴結轉移與否仍缺乏準確有效的手段，憑經(jīng)驗決定淋巴結是否需要切除無疑是困難和盲目的[7]。如何準確規(guī)范的清掃淋巴結是手術成功與否的關鍵，也是減少術后復發(fā)、提高患者生存率的重要保證。

本研究首次將術前CT淋巴結定位與納米碳淋巴結示蹤技術聯(lián)合運用于胃癌根治術中，患者術前經(jīng)增強CT檢查依據(jù)淋巴結長徑、強化程度及淋巴結的形態(tài)等指標，從全局的角度對胃癌淋巴結轉移情況做出判斷并初步定位；術中采用淋巴結內注射納米碳示蹤劑，以黑染淋巴結為標志進行常規(guī)胃癌根治術（D2），使示蹤技術更具準確性和計劃性。兩種技術的聯(lián)合使用能保證淋巴結清掃更安全、更徹底，從而提高手術療效。本文對我院收治的43例行術前CT淋巴結定位與術中納米碳淋巴結示蹤技術聯(lián)合應用的胃癌根治術（D2）病例進行回顧性分析，分析結果顯示平均每例切除淋巴結28.61±6.4枚，第1站平均檢出19枚，第2站平均檢出13枚；術后病理報告顯示淋巴結轉移陽性率為45.19%。患者術后有1例患者發(fā)生出血、1例腸梗阻、1例吻合口漏，對癥處理后并發(fā)癥顯著好轉，未對患者康復造成影響。隨訪記錄顯示半年內復發(fā)發(fā)生率約為9.30%，略低于納米碳示蹤劑單用復發(fā)率。以上結果說明，術前CT淋巴結定位與術中納米碳淋巴結示蹤技術能有效指導淋巴結的定位于清掃。

綜上所述，本課題組首次將術前CT淋巴結定位與術中納米碳淋巴結示蹤技術聯(lián)合應用于胃癌根治術中，且分析結果顯示該方法能安全高效的指導淋巴結清掃。初步推斷該技術的臨床運用將造福于廣大胃癌患者，值得臨床進一步研究與推廣。